危重病人的呼吸管理.doc

羄莄蚀螄肆薀薆螃膈莂薂螂莁膅袀螁肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇螃袇腿芀虿袆莂蒆蚅袅肁芈薁袅膃薄蒇袄芆莇螅袃羅薂蚁袂肈莅薇羁膀薀蒃羀节莃螂罿羂膆螈罿膄蒂蚄羈芇芄薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚀肄芃芁薆肃羃蒆蒂肃肅艿袁肂芇薅螇肁莀莈蚃肀聿薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄薁螄螅羄莄蚀螄肆薀薆螃膈莂薂螂莁膅袀螁肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇螃袇腿芀虿袆莂蒆蚅袅肁芈薁袅膃薄蒇袄芆莇螅袃羅薂蚁袂肈莅薇羁膀薀蒃羀节莃螂罿羂膆螈罿膄蒂蚄羈芇芄薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚀肄芃芁薆肃羃蒆蒂肃肅艿袁肂芇薅螇肁莀莈蚃肀聿薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄薁螄螅羄莄蚀螄肆薀薆螃膈莂薂螂莁膅袀螁肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇螃袇腿芀虿袆莂蒆蚅袅肁芈薁袅膃薄蒇袄芆莇螅袃羅薂蚁袂肈莅薇羁膀薀蒃羀节莃螂罿羂膆螈罿膄蒂蚄羈芇芄薀羇羆蒀蒆羆聿芃螅羅膁蒈蚀肄芃芁薆肃羃蒆蒂肃肅艿袁肂芇薅螇肁莀莈蚃肀聿薃蕿蚇膂莆蒅蚆芄薁螄螅羄莄蚀螄肆薀薆螃膈莂薂螂莁膅袀螁肀蒁螆螁膃芄蚂螀芅葿薈蝿羅节蒄袈肇蒇螃 危重病人的呼吸管理 张秀兰问题n 呼吸停止了怎么办？n 患者呼吸困难怎么办？n 如何正确氧疗？n 如何监测呼吸功能？n 人工气道如何管理？呼吸功能监测n 呼吸功能监测是成功抢救呼吸衰竭和防治多脏器功能衰竭的重要环节。n 通过呼吸功能监测可了解缺氧和二氧化碳潴留发生机制和严重程度，及时发现患者的病情变化，采取迅速有效的抢救措施。呼吸功能监测的方法n 监护仪：经皮氧饱和度监测（SPO2）。n 床边监测：为简单易行的重要监测手段。n 血气分析。床边监测n 呼吸频率：过快、过慢，提示有呼吸功能不全或呼吸衰竭的可能。n 呼吸节律和幅度：浅速、深慢；不规则；反常呼吸；严重缺氧和代谢性中毒的患者会出现深大快速的过度通气；潮式呼吸等。n 观察意识状态、瞳孔、皮肤紫绀、生命体征、经皮氧饱和度监测、血气分析、水和电解质、出入量等。呼吸骤停n 原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应，大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供，此时，尚未出现循环停止的征象呼吸停止的原因n 心跳停止：心跳停止后，脑血供中断，呼吸中枢受抑制，呼吸停止。n 药物中毒所致的呼吸抑制。n 神经、肌肉系统疾病：脑血管意外、重度颅脑损伤、高位截瘫等。n 肺部疾病：COPD、ARDS、胸部外伤等。n 循环功能障碍：n 电解质紊乱。气道阻塞的常见病因呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。n 最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。n 气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。呼吸道梗阻的常见原因-上呼吸道 舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿 呼吸道梗阻的常见原因-下呼吸道 咳嗽反射消失 异物梗塞 分泌物梗塞 出血 肺炎 肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛开放气道，判断呼吸 昏迷病人最常见的气道堵塞原因是舌后坠开放气道仰头抬颏法n 如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道n 一手放在患者前额，手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一手手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭n 勿用力压迫下颌部软组织，否则可能造成气道梗阻n 开放气道有助于患者自主呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道 开放气道托下颌法n 仰头n 开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开n 托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面，握紧下颌角，用力向上托下颌n 效果肯定，但费力，有一定技术难度。怀疑头、颈部创伤者，此法更安全判断呼吸n 确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸n 维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻n 看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏n 触：面部感觉患者呼吸道有无气体排出n 听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音n 判断时间不超过10s口对口人工呼吸n 在医院你会去做口对口人工呼吸吗？n 有什么办法可以代替口对口人工呼吸？n 你会正确使用球囊面罩进行人工呼吸吗？人工呼吸球囊面罩装置（简易呼吸囊) 容积：1000-2000ml 保持气道开放 入口最大流量30L/min 可提供高浓度氧气（1012L/min) 在一般环境状态下均可工作人工呼吸球囊面罩装置（简易呼吸囊）n 由两个经过培训并有经验的救助者来实施球囊面罩人工呼吸是最有效的。n 一个开放气道，扣紧面罩，另一个挤压球囊。n 两个人都应观察胸廓起伏情况。n 救助者应该使用一个成人球囊(1至2升)给予足够的潮气量使得胸廓起伏。如果气道开放并且没有漏气(如面罩和面部密闭良好)，每次挤压的容量在1L的球囊为12到23，在2L的球囊为13。人工呼吸球囊面罩装置（简易呼吸囊）n 如果患者没有人工气道，救助者复苏的每周期为30次按压和2次呼吸。救助者在按压暂停进行人工呼吸，每次呼吸超过1秒。n 如果可能应该连接氧气(浓度为40，最小流量为10到12Lmin)，理想的球囊应该连接一个贮氧袋，可以提供100的氧气。 人工呼吸球囊面罩装置 （简易呼吸囊)球囊面罩通气 所有的治疗者都应该熟悉球囊面罩装置的应用，用以供氧和通气。 球囊面罩对于那些复苏最初的数分钟、不能及时应用高级气道装置或者是应用失败的患者很有帮助。 有效的球囊面罩辅助通气要求充分的培训和频繁的演练。球囊面罩通气 当应用球囊面罩装置(比如：无法提供更高级的通气装置时)，复苏者应该通过球囊提供足够的潮气量使得胸廓扩张超过1秒(6-7ml/kg或者500-600m1)。如此的通气量可以使胃膨胀的风险最小化。 复苏者应该通过抬下颌的方式使气道充分开放，抬高下颏顶住面罩并使面罩紧紧覆盖在脸上保持不漏气。缺氧的临床表现n 呼吸急促或呼吸困难；呼吸频率进行性的异常增快，气喘、端坐呼吸、张口呼吸、叹息、三凹症、潮式呼吸甚至呼吸停止。n 紫绀：紫绀形成的主要原因是血液中还原血红蛋白的增多。是低氧血症的一种标志，当还原血红蛋白超过g或a降至以下时，可以呈现紫绀。动脉血气分析和检测n 是目前诊断缺氧的最可靠依据，也是判断组织缺氧程度的组织方法。n 一般ammHg或 就提示有缺氧。缺氧和低氧血症的程度判断轻度低氧血症：a，a在mmHg，无紫绀。中度低氧血症：a在，a在mmHg，有紫绀。重度低氧血症：a，a ，严重紫绀。缺氧、呼吸困难的处理n 治疗原发病n 氧疗n 建立人工气道n 机械通气n 保持呼吸道通畅氧气吸入疗法n 氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。简称氧疗。氧疗的适应症n 通气不足：、呼吸肌麻痹等。n 换气功能障碍：急性肺水肿等。n 循环障碍性缺氧：如心衰、休克、心肌梗死等。氧疗的途径n 呼吸道内给氧；单鼻塞、双鼻导管、鼻导管、面罩（普通型、Venturi面罩、雾化面罩、无重吸面罩）、口咽通气道内吸氧、气管插管和切开、呼吸机给氧。n 呼吸道外给氧：氧帐、高压氧、血液内给氧。普通吸氧面罩可调氧气面罩雾化氧气面罩无重吸氧气面罩氧疗的注意事项n 不可忽视病因：例气胸病人，氧气不能缓解症状。n 保持呼吸道通畅。n 解决呼吸动力：呼吸机。n 选择适当的氧浓度和给氧途径。n 做好气道湿化。n 防止爆炸与火灾。氧疗的副作用n 氧中毒：眼晶状体后纤维结缔组织增生、视网膜局部缺血和失明；肺部症状；神经系统症状。n 肺泡不张。 恢复呼吸功能的治疗手段n 机械通气治疗。n 有效的气道管理。 维持呼吸道通畅的医疗手段n 气道湿化：上呼吸道黏膜起到温化、湿化作用，人工气道破坏了该作用。n 胸部物理疗法n 吸痰治疗气道湿化n 气体加温和湿化n 雾化吸入 气体加温和湿化 n 气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道黏膜的生理功能，从而有效的维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅，吸入气温度一般在3235度。 人工气道的湿化方法n 电热湿化器：呼吸机湿化器湿化。n 鼓泡式湿化器。n 气道内注入湿化液：间断湿化，持续湿化。n 雾化吸入：喷射雾化，超声雾化。n 人工鼻：保留呼出气体的水份和热量，吸入气体经过人工鼻得到加温和湿化，温度在33-35度，湿度达80-90%以上，因其价格高，一次性，故未推广使用。n 环境空气湿度达到55%-65%。雾化吸入n 雾化吸入能增加吸入气中的含水量，从而加强湿化功能，同时能在雾化液中加入药物进行吸入治疗。 小于10微米直径的雾粒可以沉降到较小的支气管内，从而起到较强的湿化作用。大于10微米直径的雾粒在较大的支气管中成积，因此，雾化的效果较差。实施方法：a. 喷射雾化：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在1030微米之间。b. 超声雾化：颗粒较小，直径常小于10微米，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷。胸部物理疗法（CPT）n 呼吸锻炼：又称控制性呼吸技术，包括前倾体位、缩唇呼吸和膈式呼吸运动等。其目的主要是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率。应用于严重COPD患者，作为长期治疗和肺康复锻炼的组成部分。n 气道卫生技术：即呼吸道分泌物廓清技术，如体位引流、胸廓扣拍、振动、咳嗽训练、用力呼吸技术等。其目的是充分引流呼吸道分泌物，保持气道通畅，控制感染及缓解气促症状。体位引流n 是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。使用于各种支气管-肺部疾病拌有大量痰液者。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。年老体弱、严重心脏病、心衰及明显呼吸困难紫绀者禁用。其体位有侧卧位、半卧位、俯卧位、头低脚高位等。胸部扣拍、振动和摇动n 在体位引流时，经常应用扣拍、振动和摇动等技术来松解分泌物在气道壁上的黏附。n 扣拍是将手掌微屈扣击患者胸壁，一般认为扣拍力可通过胸壁传送道气道，将支气管上的分泌物松解。扣拍时顺着支气管的走向扣击1-5分钟，方向一般从胸壁由外向内，由下往上拍。咳嗽训练n 可分为有效咳嗽技术和用力呼气技术。n 咳嗽，无论是有意的还是反射性的，都是清除大气道过多黏液的有效技术。有效咳嗽的训练步骤n 患者坐或立位，上身躯可略前倾。n 缓慢深吸气，屏气几秒钟，然后张口连咳几声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩。或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。n 停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。n 再缓慢深吸气，重复以上动作。连作2-3次后，休息或正常呼吸几分钟后再重新开始。 人工气道的分类n 上呼吸道人工气道：可分为口咽通气道及鼻咽通气道。n 下呼吸道人工气道：包括气管内插管、气管切开置管两种。人工气道的特点-简易人工气道口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛口咽通气道的临床应用n 是由一种弹性橡胶或塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状。n 适应征：因舌根后垂而导致上呼吸道梗阻者；由癫痫大发作或阵发抽搐者；咳嗽无力需协助口咽部吸痰者；n 技术操作：首先选好大小合适的通气道；作好解释工作；摆好头后仰体位；一手将病人下唇齿分开，另一手将通气道插入口中，弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至口咽部；测试气道是否通畅；用胶布固定于唇面部以防滑出。n 作用：保持上呼吸道通畅；及时吸除口咽部分泌物；防止舌损伤；防止气管插管被咬闭。口咽通气道的护理要点护理的重点是维持人工气道的功能与防止可能引起的并发症。n 妥当的固定。n 勤吸除人工气道内与口咽内分泌物以防阻塞气道和误吸，因为病人一旦放置上口咽气道就丧失吐出的功能。n 口腔护理：每日更换通气道，口腔护理每日2-3次，必要时进行口腔冲洗。n 病人体位：侧卧位或去枕头侧向一边以减少误吸。n 防止并发症： 吸入性肺炎： 口腔压伤：每隔2-3小时就应把口咽气道换换位置以防压伤、坏死，同时还要保持上下唇的湿润。 下呼吸道人工气道的适应症n 上呼吸道梗阻。n 外科手术后。n 外伤后：严重胸部外伤、严重颅脑损伤、脊柱损伤等。n 内科方面：各种原因所至的呼衰、心衰等必须进行紧急抢救者；选择性或呼吸治疗性气管内插管，例COPD伴呼衰、ARDS、中枢神经系统及神经肌肉疾病、各种原因导致的低氧血症等。下呼吸道人工气道的护理n 保持呼吸道通畅。n 妥善固定。n 肺部并发症的预防：CPT、吸痰、注意无菌操作等。n 保持呼吸道湿化。n 观察：定时测量插管长度，及时调整固定的位置；肺部情况观察；n 注意口腔卫生清洁。n 保持营养和热量。 人工气道的优缺点比较：n 气管插管n 优点：建立插管较为迅速，应用得当基本为无创性的。n 缺点：病人耐受性差；管道阻力较大；不能进食；易引起声带损伤；管腔较长易引起痰痂堵塞气管切开n 优点：病人耐受性好；可以进食；口腔护理方便；管腔阻力小；吸痰容易。n 缺点：需手术切开置管，创伤大；易导致皮下气肿甚至纵隔气肿；可能发生皮下甚至纵隔感染。气管内置管的气囊压力n 2530mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环。气囊内压力应低于20mmHg，原则越少越好，能达到不漏气刚好。气囊内压应为最低闭合压（听诊器听有无漏气声）。以最小闭合容量的方法充气囊。进口的大容量低压气囊可以不放气。应重视气囊上方的分泌物，新型的气管导管在气囊上方有一开口，可以进行冲洗。为了清除气囊上方的分泌物，应该一天或半天放气一次，放气前后应充分吸痰。人工气道拔管前后的护理n 对气管插管者，于拔管前充分湿化、扣背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空气囊再充分吸引气道内分泌物，嘱患者深呼吸，呼气时将导管拔出。也可在拔管时将吸痰管插入导管内略超出其末端，以便边拔管边吸痰。必要时再行口、鼻腔吸引，吸氧及雾化吸入。拔管后注意有无声音嘶哑、有无呛咳，呼吸是否通畅，有无呼吸困难、喉头喘鸣等。n 对于气管切开患者，拔管前可以更换小号套管，也可以进行堵管，堵管期间密切观察呼吸情况以及咳嗽、排痰情况。条件允许的，也可以直