河南省心血管疾病介入诊疗技术考评细则(试行).doc

河南省心血管疾病介入诊疗技术考评细则（试行）（一）基本配置标准考核项目 考核指标 是/合格 否/不合格1医院要求 1.1三级医院 1.2卫生行政部门核准登记心血管内科、心脏大血管外科或胸外科诊疗科目 1.3有血管造影室和重症监护室 2科室要求 2.1心内科：开展时间5年，床位40张，达到相应技术标准1 2.2心外科：开展时间5年，床位30张，达到相应技术标准2 2.3重症监护室病床6张 3人员要求 3.1医师执业证书执业范围为心血管内科（或心血管外科） 3.2任职资格及工作经历:主治医师或以上技术职务, 临床工作时间3年。 3.3具备介入医师资格3 3.4经技术培训和考核合格的技师、护士 4血管造影室要求 4.1放射防护、具备无菌条件的导管室 4.2大型心血管造影机（800mA、120KV及以上）并在有效使用年限内 4.3急救设备：除颤仪、临时起搏器、急救装置等 4.4专人负责的器械、药品存放柜 4.5主动脉内球囊反搏器 5技术管理 5.1医疗机构 年介入诊疗200例, 其中治疗100例 年介入诊疗相关死亡率0.5% 年主要血管造影并发症0.5%4 5.2个人（每年至少一人能完成） 从业医师冠脉介入治疗50例/年 射频消融治疗20例/年 起搏器治疗10例/年 先天性心脏病介入治疗20例/年 5.3病人登记、随访及资料管理系统完善 6.设备要求 6.1多普勒超声心动诊断设备 6.2磁共振（MRI） 6.3计算机X线断层摄影（CT） 注：1达到相应技术标准指有三级医师，至少一名副主任医师，有相应的诊断治疗设备。2达到相应技术标准指能开展常规心外科手术，能处理各种急症。3具备介入医师资格指心血管介入医生必须通过河南省质控专家委员会考核认定并获得培训合格证书。4主要血管造影并发症包括：死亡、心肌梗死、心肺复苏、巨大血肿、心包填塞。5以上六大项考核指标为必备项目，缺少任何一项均不能开展相应的介入诊疗工作。河南省心血管疾病介入诊疗技术考评细则（试行）（二）详细考评内容名称 编号 项目内容 合格 基本合格 不合格一、导管室组织管理 1 心导管室建立相应规章制度 2 从业医师、护士、技师经过岗位培训 3 心导管室负责人应具有副主任医师以上专业技术职务 4 护理负责人应有主管护师以上专业技术职务 二、导管室基本设施 5 布局与区域划分合理 6 设立双通道，即分病人与工作人员通道 7 除颤仪 8 双通道生命监护仪 9 临时起搏器和起搏电极 10 射频消融仪 11 电生理刺激仪 12 多导电生理记录仪 13 供氧装置 14 负压吸引装置 15 电源插座组照明与通风良好， 16 具备空气消毒装置 17 空调装置 18 消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全 19 空气质量监测每月至少进行1次 三、导管室药品准备 20 药品柜：放置生理盐水、备用药品和抢救药品等 21 冰箱：肝素、鱼精蛋白、溶栓药物等低温保存的药物 22 消毒物品柜：放置洗手衣、静脉切开包、无菌纱布、心包切开包、各种介入诊疗器械包等 23 器材柜：放置各种导管、穿刺针、血管鞘、压力泵、钢丝等消耗品24 治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）物品齐全 25 抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）物品齐全 26 无菌物品与污染物品分别放置 27 无菌容器、器械消毒液每周更换1次 四、导管室材料准备室 28 物品柜 29 器材柜 30 打包设备 五、洗手设施 31 具有自动冲洗设备 32 肥皂液供给装置 33 消毒液供给装置 六、DSA技术操作室 34 心电技术员操作台 35 心电、血压监护设备 36 打印机 37 图象处理系统 38 图象处理计算机 39 光盘刻录设备 40 光盘阅读系统 七、介入材料库房 41 标明为一次性使用介入材料不能复用 42 血管鞘管和穿刺针不能复用 43 乙肝、HIV和卫生部规定的其它传染病患者使用过的器材不得复用 44 各种连接管、导管、球囊、电极、钢丝不能复用 45 需要复用时，应标有复用者姓名、复用次数、消毒日期 八、图片、光盘储存室 46 有储存柜 47 编码系统清晰明了 48 通风良好 九、病历管理 49 有专人负责登记保管 50 对所有介入诊疗病人都要进行登记 51 对所有介入诊疗病人都要写介入诊断或治疗报告并有存根 52 光盘和手术报告保存不少于15年 十、医院感染管理 53 介入诊疗手术病人艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查率100% 54 乙肝、丙肝等标志物阳性患者要有专门处理措施 55 所有工作人员进入导管室必须更换衣帽、拖鞋 十一、重症监护室 56 设置符合要求，达至级洁净标准 57 病床6张 58 每病床净使用面积15平方米 59 基本硬件能够满足心血管介入诊疗需要 60 符合心内、心外或胸外专业危重病人救治要求 61 有空气层流设施 62 有多功能监护仪 63 呼吸机 64 能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗 65 有经过专业培训，具备5年以重症监护工作的专职医师和护士 十二、技术管理 66 严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南 67 根据患者病情，经治医师应具备综合判断病人病情，合理采取治疗措施的能力 68 熟悉掌握心血管疾病介入诊疗技术适应症 69 实施介入诊疗前，应向患者和其家属告知手术目的、风险等 70 签署知情同意书，知情告知率100% 71 介入诊疗后随访制度健全，随访工作定期开展 十三、人员要求 72 取得医师执业证书，执业范围为内科或外科专业 73 有三年以上心血管内科、心脏大血管外科或胸外科临床诊疗工作经验 74 具有主治医师以上专业技术职务任职资格 75 经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗河南培训基地的系统培训并考核合格 76 其他相关卫生专业技术人员经过相关介入诊疗技术培训并考核合格 十四、其它管理 77 使用经审批合格的介入诊疗器材 7