食道癌的病历讨论课件

食道癌的病历讨论,8W：李笑,病人十知道,08床、柳佩林、女性、60岁、小学文化、已婚，家住湖南省长沙县北山镇、因患者自诉于2011年11月起无明显诱因出现进食梗阻感，无明显呕吐而入院，入院诊断为1.食道癌（中分化鳞癌）、双侧颈部，锁骨上淋巴结转移癌2.宫颈癌放化疗后3.2型糖尿病。有青霉素过敏史，糖尿病史20年。入院体格检查：,T:36.7，R:20次/分，P80次/分，BP132/83mmHg，血糖4.8mmol/l.是轮椅推送入科的。5-29 肝肾功能结果示UREA (尿素）10.1mmol/L,CREA（肌酐）96.3umol/L。 尿常规示：酮体弱阳性，白细胞（3+），红细胞（3+）。 患者今年2月份因出现不规则阴道流血，经阴道镜活检示：宫颈癌.因宫颈癌入住湘雅医院，医院予以TPF方案化疗，同时行局部放疗。近1月来，患者进食梗阻感进行性加重，予以食道支架置入。,患者当时入院时最主要的护理问题是疼痛 5-28 上午9:00医嘱予以下病重，记24小时尿量，11：45 遵医嘱予以复方氨基酸，脂肪乳，钠钾镁钙葡萄糖注射液静脉滴注补充能量。13：30患者外出检查出现膀胱括约肌失迟缓综合症，该症状一直间断发生。14:30患者诉疼痛难忍，遵医嘱给予芬太尼贴片贴于背部，可疼痛并未缓解。18:20予以吗啡注射液10mg肌注，疼痛稍缓解。22:55患者诉疼痛，入睡困难遵医嘱给予安定10mg肌注，15min后患者入睡。,5-29 凌晨3：30患者痰液较多，遵医嘱予以吸痰，吸出淡黄色粘稠痰液约10ml.7：00 T39.2遵医嘱予以温水擦浴，8：00患者汗多，予以更换衣物和床单，早上9：00患者出于未醒状态，医生与家属谈话，建议转院或出院，该患者从入院到出院一直无尿，24小时尿量总量为100ml.遵医嘱予以插导尿管，引流出淡黄色尿液约50ml.尿液中有白色絮状物。9：10医嘱予以下病危上心电监护，吸氧，潮式呼吸，瞳孔对光放射迟钝。9：30 医生怀疑该病人为溶瘤综合症，家属放弃治疗，要求回家，给予5%碳酸氢钠125ml静滴，于5-29上午10:00离开病房由医院的救护车送回家。,关于这个病例出现的一些问题 1.病人于2012年5月28日11:40用轮椅推送入科，可因为病人家属于8：30办好住院手术入科，所以医嘱开在了9:00，可是当时病人还未到科里。所以被迫护理记录单写的时间在9:00。 2.患者在注射安定后，第二天早上未及时发现其病情变化，夜班在巡视病房时未发现其病情变化，未及时报告医生做处理。 3.我个人觉得一般医嘱下病重的病人都应上心电监护，以便及时观察病人病情变化，便于我们及时发现病人的病情动态变化。,4.患者是糖尿病病人，我们应该提醒医生开监测血糖每天至少3次。评估时未问患者是否有用降血糖的药物。 5.当患者无尿时我们是否想到出现无尿的原因是肾功能衰竭还是患者发生了酮症酸中毒？在无尿的情况下未及时报告医生予以导尿处理。 6.患者29日早上T39.2 未做任何处理，温水擦浴是后来补上的，而且后续无任何体温的记录。,食道癌的简介,食管癌指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。,发病原因,食管癌象其他的恶性肿瘤一样虽然有基因的变化背景，涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程，在分子水平上涉及众多原癌基因、抑癌基因以及蛋白质的改变。但长期不良的生活或饮食习惯可能是导致食管癌发生的元凶。目前认为，引起食管癌的相关危险因素主要有：进食含亚硝胺类较多的食物(如喜欢腌制酸菜)或霉变食品、长期喜进烫食(如潮汕人食管癌发病率高可能与长期喝功夫茶有关)、不良嗜好(如吸烟、饮酒)等。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。,临床表现,食管癌起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有梗噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状。病变晚期因长期摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质，并可出现癌转移、压迫等并发症。如癌肿压迫喉返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肿瘤侵犯邻近器官并发穿孔时，还可引起纵隔脓肿、肺炎等。部分患者在上腹部偶可摸到质硬的腹部包块，或触到锁骨上肿大淋巴结。,辅助检查,X线检查：诊断率较高，特别是在肿瘤定位上必不可少。 细胞学诊断：细胞学检查的阳性率可以高达9095，若与其他诊断方法配合应用，更能大大提高诊断的阳性率。 食管镜检查：当上述检查尚未能明确诊断时，可作食管镜检查，它往往可以进一步了解病变的部位、性质、范围，对治疗后的病人可排除复发等。 CT、磁共振、食管腔内超声检查等现代方法对于食道癌的进一步分期和制订治疗方案有较大帮助，有条件时可以采用。,治疗原则,1、手术治疗 手术是治疗食管癌的首选方式，适应于全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移者。手术路径：食管上段癌一般采取右胸切口，中、下段食管癌切除术一般经左胸切口。联合切口有经胸腹联合切口。 2、放疗 包括手术前放疗和单纯放疗。 3、化疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗等综合治疗方法，可提高疗效。化疗药物一般选用紫杉醇类和博来霉素类药物。例如TP/EP/PP方案和PVB方案。,常见的护理问题,1、营养失调低于机体需要量 2、体液不足 3、焦虑、恐惧 4、自理缺陷 5、心排血量减少 6、低效性呼吸型态 7、潜在并发症：出血、感染,患者有糖尿病史二十年，糖尿病患者饮食的注意事项有： 1.严格定时进食 2.关键在于控制总热量 3.严格限制各种甜食 4.进行体育锻炼时不宜空腹 5.保持大便通畅 6.每周定期测量体重一次,糖尿病人运动锻炼方式,方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。 时间：2030分钟 强度：为活动时病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量。个体60%最大耗氧时心率简易计算法为：心率=170-年龄。,运动的注意事项,1.避免空腹运动 2.注意适量、坚持、个体化原则 3.运动时随身携带糖尿病卡,口服用药的护理,护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。 磺脲类降糖药 双胍类药物 葡萄糖苷酶抑制剂 瑞格列奈（诺和龙） 噻唑烷二酮,胰岛素注射的护理,胰岛素的注射： 静脉注射：通常是指静脉输入小剂量胰岛素，即以每小时每公斤体重0.1U的速度输入体内降低血糖。 皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、胰岛素泵。,使用胰岛素的注意事项,1.注射剂量应准确：应使用1ml针筒。 2.注射时间应准确：普通胰岛素于饭前半小时注射。 3.注射方法应正确：采用皮下注射法。 4.注射部位应正确：选择上臂三角肌、臀大肌、大腿内侧、腹部等部位。 5.抽药方法应正确：长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽取长效胰岛素。 6.药物保存应正确：冷藏保存、勿震荡。 7.反应处理应正确。,胰岛素不良反应的观察及处理,低血糖反应：表现有头昏、心