重度心动过缓或过速的几种情况的原因及处理.doc

心源性晕厥的原因及处理重度心动过缓或过速的几种情况的原因及处理一、重度心动过缓重度房室传导阻滞以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。【治疗】1.积极治疗可以去除的病因。2.维持一定水平的心室率，保持较理想的心排出量。轻度房室传导阻滞，或高度阻滞，但心室率40次/min者，可用阿托品、心宝等药物；急性发生者可用泼尼松或地塞米松及心肌营养药。重度阻滞或心室率40次/min或症状较显著者，可选用下列药物：麻黄素25mg，35/d。异丙肾上腺素10mg，舌下含用，每26h 1次或lmg加入5葡萄糖液500m1中缓慢静滴。 阿托品注射或口服。伴缺氧、酸中毒时，可用5碳酸氢钠100200ml、1.87mol乳酸钠4060ml静脉缓慢注射。病态病态窦房结综合征，心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药，抗心律失常药，强心药，-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。对心率过于缓慢者可安置人工心脏起搏器以维持正常生活及工作。目前治疗心动过缓的药物确实不多。西药主要是阿托品类和异丙肾上腺素，该类药长期使用副作用较大，故一般只是短期使用。严重心动过缓者，特别是因心率过慢已产生头晕眼花、乏力、晕倒或有抽搐者，应及时安装人工心脏起搏器，以免不测。异丙肾上腺素除了能松弛支气管平滑肌之外，还可以如何作用于哮喘。异丙肾上腺素（1mg/2ml）：可解除支气管平滑肌痉挛，使心脏收缩力加强，脉博加快，血压升高，主要作用于平喘，抗休克抢救，阿一斯综合症。阿托品：儿童皮下注射：每次0.010.02mg/kg，每日23次。静脉注射：用于治疗阿斯综合征，每次0.030.05mg/kg，必要时15分钟重复1次，直至面色潮红、循环好转、血压回升、延长间隔时间至血压稳定。阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。阿-斯氏综合征多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等。阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，其轻者只有眩晕、意识丧失，重者意识完全丧失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施氏呼吸。根据病人病史，通过发作中心脏听诊、心电图检查可以明确诊断。二、重度心动过速阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常。1兴奋迷走神经终止发作 对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法。 2以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。（1）洋地黄类药物 适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。（2）受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。 （3）异搏定 此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。 3药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。 4电学治疗对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。 5射频消融术（radifrequencyablation）药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。 6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速(paroxysmalventriculartachycardia，PVT) 常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，在一些情况下也可发生在无器质性心脏病者，在这些患有明显的器质性心脏病的患者中，可并发心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征等并发症，严甚的情况下可发生猝死。治疗方案：注意病因治疗，可避免室速复发。上列药物均有预防作用，间歇期可口服片剂，用量为常规用药量的1312。对于明确诊断室性心动过速的儿童，一般管理要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病，同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征，如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。 药物治疗：应了解病因及患儿的心功能状态药物中毒等心外因素引起者，首先治疗病因，并选用适当抗心律失常药。终止发作发生于器质性心脏病者可致心室颤动，应及时终止室速。 (1)有血流动力学障碍者：首选体外同步直流电击复律，电能量2J/kg。婴儿用电击能量25J，儿童50J。无效时，隔2030min可重复应用，一般不超过3次洋地黄中毒者禁忌如无电击复律条件，可在纠正异常血流动力学状态的同时用药物复律。(2)无血流动力学障碍者：用药物复律，药物选择如下：利多卡因：12mg/kg稀释后缓慢静脉注射，每隔1015min可重复使用，总量不超过5mg/kg。PVT控制后以2050g/(kgmin)静脉滴注维持。普罗帕酮(心律平)：12mg/kg稀释后缓慢静脉注射，每隔20min可重复使用，但不超过3次。复律后以510g/(kgmin)静脉滴注维持。 美西律(脉律定)：13mg/kg稀释后缓慢静脉注射有效后可2040g/(kgmin)静脉滴注维持。 苯妥英钠：24mg/kg稀释后缓慢静脉注射，本品为强碱性，不可溢出静脉外，并避免长期静脉用药，以免导致静脉炎。普萘洛尔(心得安)：0.050.15mg/kg稀释后缓慢静脉注射，1次量不超过3mg。 胺碘酮：2.55mg/kg稀释后缓慢静脉注射，可重复23次。 一般首选利多卡因，无效时换用上述其他药物。近年用索托洛尔终止室速发作，也可使用此药。(3)纠正伴随因素：如低钾血症、缺氧酸中毒、心力衰竭等。 (4)婴儿心肌浦肯野细胞瘤并发无休止的室性心动过速，内科治疗往往无效需行手术切除肿瘤。致心律失常性右室发育不良并发室性心动过速药物治疗无效者，可行病灶切除，据报道，导管射频消融术有一些病例可获成功。 终止发作：（1）心前区捶击，有时可终止室速。 （2）同步直流电复律：有此设备者，可首选此法。洋地黄中毒者禁用。 （3）药物治疗：首选利多卡因；或用胺碘酮、普罗帕酮；或用溴苄胺250mg+5葡萄糖液20ml，缓慢(510min)静注；氯化钾1g加入5葡萄糖液500ml中静滴，适用于洋地黄中毒、低钾血症所致室速；扭转性室速宜用异丙肾上腺素0.51mg加入5葡萄糖液250500ml中静滴；洋地黄中毒所致者，也可静脉推注苯妥因钠。其他治疗：（一）急性发作的处理；室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1-4mg/分静滴维持，也可选用心律平75mg或胺碘酮1