三级等级医院现场评审要点（新津县人民医院讲座）课件

三级等级医院现场评审 体会和迎检技巧,四川大学华西医院 李建 与您分享,温馨提示,本讲座为一家之言，欢迎指正 个中案例多为虚拟，请勿臆测 数据报道来自网络，切莫较真 语言仅为活跃气氛，一笑置之,医院等级评审的趋势,2009年41家医院 2010年43家医院 2011年83家医院 2012年79家医院,医院评审是促进医院自律和持续发展、不断改进、提高信誉的有效方法。 是社会公众对医院信任度的标志。 是对医院保障质量、保障安全的条件和措施的认证。 是充分调动全院职工岗位工作积极性、发挥全院职工的才智，进一步提升医院品牌的良好契机； 是推进医院向科学化、规范化和精细化管理的重要途径。,医院等级评审的重要性,医院升级达标对职工的好处,职业生涯平台的拓宽 医疗技术水平的提升 个人尊重价值的实现 生活和工作条件改善,讲座大纲Passart,现场评审的程序Procedure 迎检的心态Attitude 评审的模拟案例Simulation case 需要准备的资料Stuff 专家常见的提问Ask a question 医院需要的准备Readiness. 评审的追踪评审Tracer ethodology,第一部分 评审的程序,Procedure,医院评审方法-四维度评价,自 评 （两次相隔半年的自评打分） 统计资料（病历首页信息） 现场评价 (2011年综合医院评审标准实施细则） 社会评价 (第三方满意度评价),基 本 方 法,以查找问题为基本方式 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 个案追踪和系统追踪 安全：病人安全、设备安全、环境安全 非常注重查五个方面：人、机、料、法、环 检查面很广，要求覆盖90%以上的科室,Page 12,评 审 要 素,人：各级人员，包括资质（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设备，包括：运行状况、维护保养、设备安全、对结果影响因素的考察（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记记录、存放位置等 料：物资、药品和耗材，包括：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量控制、材料流向追溯、使用、财务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规和各种规章制度，如：各种技术准入、制度及同一性、能力，制度执行、措施保障、记录、监管、改进、病人知情权 环：环境，如:药品储存环境（药库、药房、病房）、温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟,医院评审的核心患者安全,十大安全目标,系统 追踪,个案 追踪,检查方式,全覆盖,对应标准 药品管理和使用 感染预防与控制 质量改进与患者安全 设施设备管理与安全,系统追踪,对照标准，以患者角度 全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作,个案追踪,Page 19,个案追踪：追踪医疗服务提供过程,急 性 心 肌 梗 死,Page 20,Page 21,Page 22,Page 23,Page 24,Page 25,此次评审方法的变化,追踪患者和专项管理系统，而非单一部门 员工参与为主 以开放式问题发问 了解制度、流程、实际操作过程 确认矛盾处：标准符合程度、写与做的一致程度 评估医院内的团队协作,每日晨会注意事项,一、时间：早 8:30-9:00。 二、地点：医院指定会议室。 三、参加人员： 1. 评审队长、至少各评审小组代表、联络员； 2. 医院相关人员：医院自行安排。一般包括院领导，职能科室负责人，前一天受检科室相关人员。,每日晨会注意事项,四、评审队长主持晨会，依次请综合管理组、医疗药事组、护理院感组评审员代表发言。 五、晨会时间：控制在30分钟内。 六、医院对评审员提出的问题如有不同意见，由医院联络员将补充资料交评审组联络员，资料上注明交与某评审员。 七、医院不安排摄、录像和录音。,2013年10月11日晨会（成都市X医院） 各位同仁： 上午好！昨天综合管理组4位评审员走访了院办、党办、科教科、医务科、信息科、中医科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、神经内科、心内科、呼吸科、泌尿科、产科、妇科、血液风湿科、肛肠科、皮肤科、儿科、营养科、设备科等22个科室与部门将发现的问题与不足作如下通报：,1.医院“十二五“发展规划未见详实的论证。 2.院务公开调查表项目有不全。 3.人力资源规划中人才引进落实情况近3年未完成计划。 4.人才建设的“十二五”规划中，未见具体详实的措施。 5.未见医院科研经费投入的专项账户和预算报告。 6.论文发表、科研申报等科研专业培训较少。 7.医院标识中有英文翻译和正规医院标识中英文对照不符的情况。,8.医院警示标识有较多的严禁、禁止等生冷词汇。 9.医院文化建设未见详细调研报告。 10.科教科、医务科管理的医院2012年诊疗新技术项目数统计两个部门数有差异。伦理委员会与技术委员会讨论记录不全。 11.医院医疗质量安全管理持续改进方案不完善和有缺陷。 12.科室对临床路径管理的理念和方法尚未完全理解与掌握。 13.医院尚未建立有效的管理评价指标数据库，医院管理评价指标统计在科室层面未完全呈现。,14. 营养科生食供货、员工进出、消防和废物运出为一个通道；蒸饭柜熟食烹饪和生肉、蔬菜粗加工在一个场所；面条售卖场所，工作人员收票据、制作过程为同一人；肉食品冷冻冰箱温度为-10C0摄氏度，高于-18C0度，且温度本记录上无时间，一月中有3次超过-15 C0的记录；营养技术人员仅有2人；干货和粮油库房均无排气扇；营养会诊和饮食医嘱很少。,15. 查看了心内科、呼吸科、泌尿科、产科、血液风湿科、肛肠科、皮肤科运行病历12份，发现： （1）心脏介入治疗同意书无术者签名，个别介入治疗病例中无手术当日病程记录， （2）首次病程记录中诊疗计划不具体， （3）三级医生查房记录中鉴别诊断内容相同， （4）术前讨论记录不规范，未写明参加人员姓名与职称， （5）手术同意书第一页无患方签名， （6）外科手术记录格式不统一； （7）一份运行病历中：MRI、泌尿系彩超、心肌酶7项、血糖等检查均未在病程记录中呈现。,每日检查线路图,2013年10月11日星期五检查路线图 1. 到病案科；。X科抽取病历并查看， 2. 到信息科了解情况， 3. 到部分临床科室查看运行病历，提问与病历书写有关问题， 4. 如有时间查看院务公开相关问题。,质量管理追踪会议程,会议时间 与日程上时间一致，可根据检查进度调整。 会议地点 由医院安排 参加人员 评审员、联络员； 医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负责人。,质量管理追踪会议程,会议主持 评审队长 五、会议内容 （一）参会成员，各位委员自我介绍； （二）职能部门负责人报告选定议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施； （三）委员会进行讨论； （四）评审员点评。 注：会议议题由评审组联络员前1天告知医院。,以某医院一个子宫腺肌症切除术输尿管损伤 非计划再次手术为例,1.首先妇产科主任介绍病人基本情况，一级围绕该例术中并发症的情况，做妇产科医疗的PDCA分析 2.接着妇产科护士长就该例输尿管瘘患者护理观察中的纰漏进行分析，再做PDCA循环分析,3.泌尿外科主任就输尿管瘘的医疗防控做本科的PDCA分析 4.泌尿外科护士长就输尿管瘘的护理进行PDCA分析,5.质控科就输尿管瘘的不良事件上报制度和质量检查做PDCA分析 6.医务科就输尿管瘘的全院整体3年来的情况做通报，以及医院为此做的PDCA持续改进工作，并做成效分析,7.护理部就全院输尿管瘘和术后并发症的护理工作做PDCA分析 8，医疗副院长就上述内容上升到医疗质量和医疗安全层面阐述医院所做的工作 只有第一个妇产科主任，也就是首诊科室做病情介绍，后面的就不介绍了，只讲述自己是怎么做的,9.管理组组长就院方陈述进行点评 时间3-4分钟 10.护理组组长就院方2个护理长和护理部主任的介绍，进行点评，时间3-4分钟,11.医疗组组长就医务科和质控科科长的陈述进行点评，时间3-4分钟 12.评审组领队就总体进行简要总结，时间5分钟,常常作为质量追踪会的主题,1.非计划再入院 2.抗生素合理使用 3.高值耗材管理 4.消防和各种预案演练 5.褥疮等不良事件 6.并发症的防治,以X医院抗生素的合理使用为例,会议首先由医务部主任作我院职能部门对抗菌药物监管的工作汇报； 接下来由外一、外二、妇产、眼科针对病历中使用抗菌药物的情况作了分析，提出了问题及整改措施； 然后医院抗菌药物管理小组主任、药剂科主任作汇报，使用了四种以上的管理工具对抗菌药物的整治情况作了深度剖析。 我院最后由院长作总结发言。 接下来进入专家点评，专家对我院本次的追踪会表示了肯定，并提出了一些意见和见解，并希望我院将这种追踪会纳入日常工作以保障医疗质量持续改进。,质量追踪会注意事项,1.尽量用普通话或者标准语速 2.一定用PPT呈现 3.临床科主任不能抢院长或者医务部的话题 4.切忌给专家扫盲 5.质量追踪会不是表彰会、批评会 6.要使用管理学工具呈现,常见医院质量管理工具,审批临床科室设备申请,CT检查等待时间长的原因分析,病历首页常见错误帕累托图,病历首页常见错误,第二部分 迎检的心态,Attitude,迎检的心态,敬 近 尽 静 净 禁,二、迎检的心态,敬 敬业乐群 尊敬评委,二、迎检的心态,近 接近标准 接近评委 接近实战,二、迎检的心态,尽 尽心尽责 人尽其才 尽善尽美,二、迎检的心态,静 平常心对待 静心思过,二、迎检的心态,净 抛弃杂念 资料洁净 着装干净,二、迎检的心态,禁 禁止违规 小心禁区,5.质量管理追踪会议程,会议时间 与日程上时间一致，可根据检查进度调整。 会议地点 由医院安排 参加人员 评审员、联络员； 医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负责人。,5.质量管理追踪会议程,会议主持 评审队长 五、会议内容 （一）参会成员，各位委员自我介绍； （二）职能部门负责人报告选定议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施； （三）委员会进行讨论； （四）评审员点评。 注：会议议题由评审组联络员前1天告知医院。,6.评价反馈会议程,会议时间 评审最后一天，具体根据评审工作进展情况而定，时间控制在1个小时内。 会议地点： 由医院安排。 参加人员 医院院领导、职能部门负责人及医院指定参会人员； 卫生行政部门领导 评审督察员/指导、评审队长、评审员、联络员。 会议主持 由医院指定当地卫生行政部门或医院有关人员。,6.评价反馈会议程,会议内容 （一）主持人宣布会议开始； （二）评审队长发言（2分钟）； （三）医院管理组反馈发言（10分钟）； （四）医疗药事组反馈发言（10分钟）； （五）护理院感组反馈发言（10分钟）； （六）评审队长病案首页结果反馈发言（10分钟）； （七）院长表态性发言（5分钟）； （八）当地卫生行政部门负责人讲话（5分钟）； （九）评审组督察员/指导总结。,7.专家分组,第三部分 评审中的模拟案例,Simulation case,现场操作或者模拟案例,1.要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录着。 2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必须进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范、患者关爱和院感的相关规定。 4.被考察者需要对对抽到的疾病进行诊断和鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。,现场操作或者模拟案例,5.被考察者对评审专家任何提示均应做出反应，例如评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应演示呼吸机故障时应采取的措施。又如，检查出“患者血压异常”，一定要有所反应，采取积极的措施。 6.签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医生进行医疗抢救信息对接，并投入抢救工作。,现场操作或者模拟案例,9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“XX医生（护士），XX已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通讯方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。,迎检时全员需要掌握的,1.牢记本人岗位职责 2.牢记本人岗位相关制度 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求 5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。,迎检时全员需要掌握的,6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度大于等于95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。,现场查看得最多的,第四部分 评审需要准备的资料,Stuff,三级医院评审现场检查资料清单 一、基础资料 （一）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录； （二）医院楼层分布平面图或楼层科室索引图； （三）医院组织结构图； （四）医院在岗职工花名册(包括科室、类别、学历、职称、职务)；,（五）医院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室） （六）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表 （七）近三年医疗业务统计报表； 上述所需材料集中放置在医院提供的评审员会议室里，以便评审员查看。,二、专项资料 （一）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责与分工； （二）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料(如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等)； （三）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料；,（四）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）； （五）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划，工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、报告，考核标准，档案，有关的合同、协议等；,（六）指定提供的住院病历（评审前通知）； （七）不良事件登记相关资料（纸质或电子系统）； （八）其他与医院评审有关的资料。 上述材料应当建立资料目录清单及编号，以便评审员查看与核对。,第五部分 评审中的提问环节,Ask a question,针对提问环节,评审提问的方式,1.封闭式 例如 是 否 或者有 没有 2.开放式 例如 请您告诉我在医疗质量管理方面，你们科室是如何管理的？ 3.澄清式 例如 您刚才讲的是XXX意思吗？ 您说了一大堆制度，请用最简短的词语进行归纳，行吗？,评审提问的方式,4.诱导式 例如 一个被丈夫不洁性生活感染的HIV阳性足月孕妇被送到贵院，在待产室里和其他产妇一起在床上呆了一天，要求剖宫产怎么办？ 如果没有剖宫产指针怎么办？ 其丈夫要求隐瞒HIV阳性的事实，怕产妇心理上受不了和家庭破裂，怎么办？ 该产妇同室的其他产妇是否该履行告知义务？ 如告知后，其他产妇要求医院承诺甚至赔付怎么办？ 如果是急诊剖宫产，你们是如何对医护人员进行防护的？,如某领导亲属在贵院住院，要求进口的抗生素，但贵院没有，请问可以患者自带否？ 如自带，其医嘱该如何下？服药记录如何记录在病历里？包装盒和说明书该如何保存？,评审回答专家问题的技巧,1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是百分百确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多的问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者日出的问题可请专家再解说一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“这个问题我忽略了，我马上去核实下再回复您”。 4.必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。,评审回答专家问题的技巧,5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答专家的问题时，避免使用模糊的词语，如大概、好像、也许、或许、估计等词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查专家看到的是员工怎样，制度有无层层落实，总之，专家看到的是全体团队的能干，而不是领导一个人的强势和能干。,常见KTQ提问,1.医院（科室）的愿景是什么？未来两年有什么目标、规划？ 2.有什么具体措施来实现这些目标？ 3.如何衡量你达到这个目标？有什么数据说明？ 4.你对这些目标的结果是否满意？你认为这个方面还有没有可以上升的空间？ 5.你们医院（科室）是否做过员工满意度的调查？是如何开展的？,常见KTQ提问,6.如何向员工传达医院的目标？ 7.员工是否参与医院目标的制定？如何参与？ 8.医院对这项工作是否有具体的书面要求？ 9.医院是否有模式化的项目流程表？ 10.制定诊疗计划是以什么为依据的？ 11.谁来参与这些指南的制定？,常见KTQ提问,12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否对患者做过满意度调查？结果是什么？有没有进行分析？有什么改进的地方？请举例说明 14.患者收治及接受过程是什么样的？对哪些病人会进行满意度调查？遵循什么样的流程？ 15.对病人访谈的模式是什么样的？结果如何分析？ 16.员工对上级不满意如何处理？,第六部分 医院需要做的准备,Readiness.,受评医院“十不准”,一、医院领导不到机场、车站迎送专家。 二、不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。 三、不造声势（包括院内张贴欢迎标语、悬挂彩旗、搭建气球拱门等）。 四、不安排各种形式的宴请。 五、不在网络和媒体上做宣传报道。 六、不干扰评审员正常评审工作（包括拍照、录像、录音等）。,七、不送礼物、礼品、礼金。 八、不准超标超规格安排食宿。 九、不组织评审员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与评审无关的考察或联谊活动等）。