外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案课件

外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案,Prof. Jonathan Asprer, MD, MHPEd University of Santo Tomas, Manila, Philippines PENSA Congress President 2007 Past President, PhilSPEN,外科/危重患者的营养需求和支持,日,能量 &营养,生理范围,开始营养支持的 时间亦很重要. 开始时间越晚， 预后越差.,外科/危重患者营养不良影响的后果,瘦体组织的丢失 伤口愈合不好吻合口裂开 肌无力 通气问题，肺炎 免疫功能障碍 器官功能受损 发病率和死亡率增加,欧洲肠外肠内营养学会指南：关于外科患者的肠内营养,何时给予术前肠内营养支持? 重大手术患者，当营养支持不能满足患者需要时，手术将会被延迟 (A).,ESPEN/DGEM-Working group Surgery and Transplantation Clin Nutr 2006; 25: 224-244,营养风险评估,导致营养相关并发症的危险因素： 伤口或吻合口裂开 感染并发症。例如：手术部位感染, 肺炎 免疫系统受损 脓毒症 感染性休克 全身炎症反应综合征多器官功能障碍 多器官功能衰竭 *不仅仅评估营养状态,低白蛋白水平与发病率和致死率相关,全国退伍军人手术风险研究 探讨前10位影响发病率和致 死率的危险因素 美国44家退伍军人医院的87,078 例大型外科手术 低白蛋白血症是影响发病率 和致死率的首位危险因素,National surgical risk study, J Am Coll Surg, Oct 97,营养危险评估可预测结果,*,* p 0.05, ANOVA,在结肠癌患者中，可根据营养危险等级预测术后并发症。 -Ocampo et al,Guide to combining EN-PN,LLido, SLMC/PhilSPEN,SIRS-CARS 的炎症反应,晚期的CARS 阶段: (代偿性抗炎反应综合征) 进入抗炎性免疫 抑制状态,早期的SIRS 阶段: (全身炎症反应综合征) 增加炎性介质 的产生,早期肠内营养刺激肠道免疫,保护淋巴组织 全身免疫的50% 产生70-80%的免疫球蛋白 (3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量) 刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能,G.A.L.T.,M.A.L.T.,Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008,创伤患者早期肠内营养使炎性因子快速归于正常,Charash 1994,肠内营养可改善患者通气时的血流动力学,2006年欧洲肠外肠内营养学会有关肠内营养的指南: 早期开始肠内营养 ( 12 to 24h),早期肠内营养可减轻较大损伤后的急性期反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,需要量的10 25% 用以维持肠道功能(粘膜完 整性 & 肠道通透性 3,4),开始肠内营养的时间比给予肠内营养的多 少更重要,越早开始肠内营养，更多减少应激反应 的发生,如何在2448小时内开始肠内营养,必需满足条件: 血流动力学稳定 途径: 口, 胃或空肠 用法：从 30ml/hr x 4hrs开始, 4小时增加30ml， 直至达到： 1st - 4th hr: 30 ml/hr 5th - 8th hr: 60 ml/hr 9th -12th hr: 90 ml/hr (大约1500 kcal/day) 一旦出现不耐受的情况, 回到前一个已耐受的速率,如何评价胃肠不耐受: GRV (胃残余容积),每4小时测一次GRV ;最大限度是 250 ml 如果持续4小时GRV 250ml: 恢复残余容积 (直至 400ml) 开始应用胃动力药 维持相同速度喂养 如果GRV 仍 250ml/ 4hrs 放弃总残余容积 以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每小30ml/hr (例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.) 持续应用胃动力药 考虑幽门后（空肠）喂养途径,早期肠内营养( 6 h) 与延迟肠内营养(24h) 对喂养耐受性改善的比较,多发性创伤患者的胃内肠内营养 (ISS 20),与晚期肠内营养相比，伤后10.3 3.5小时开始的 早期胃内肠道营养可减少营养不耐受问题的发生,Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532,Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92,ICU患者的肠内营养问题,ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的49% 70% 只有 50% 60% ICU 患者能够耐受肠内营养,Stapleton RD et al. CCM;2007:35,Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.,危重病患者, ICU住院时间5天 ，死亡率= 38%,负能量平衡与ICU患者的并发症紧密相关,能量不足与感染并发症和住院时间延长相关 (p.05) 负能量平衡与ICU并发症明显相关(急性呼吸窘迫综合征, 肾衰, 脓毒症等),随时间变化的负能量平衡 能量缺乏和感染,Dvir et al. Clin Nutr 25:37-44, 2006,什么是评分？,肠内营养支持:1-6天内仅能完成目标的 50-70% 机械通气患者肠内营养支持提供的能量存在差异 (Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792) 住院期间，机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险 (Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-735),早期肠内营养可刺激肠道免疫,临床病程(天),1500,0,750,100%,应用胃肠动力药协助肠内营养支持,肠内 营养,临床病程(天),1500,0,750,100%,红霉素/ 甲氧氯普胺,联合应用肠内/外营养可达成目标,临床病程(天),肠内/外营养联合应用的益处,部分肠内营养可刺激肠道免疫 当胃肠功能不佳，对肠内营养耐受性差时，肠外营养可补充蛋白质、热量及微量元素等 足够的热量和蛋白质非常重要： 促进伤口愈合 恢复维持免疫功能 减少发病率和致死率,早期肠内营养确实有用？ 荟萃分析,Anthony, PENSA 2007,早期肠内营养的安全问题？ 术后早期开始营养支持的试验,McDonald McCarter Heslin Velez Hedberg Braga DiFronzo James,Burn UGI UGI CA GI Post-op Post-op Colon (PO) Whipple,1991 1997 1997 1997 1999 2002 2003 2004,85% 78% 80% 81% 85% 91% 97% 85%,6h 24h 24h 6h 12h 12h 48h 24h,106 167 195 46 225 650 86 170,Anthony, PENSA 2007,作者 年份 例数 人群 时间 成功率,危重症患者的肠道耐受性,作者 Adams McClave Montejo Braga Woodcock DeJonge Kozar,杂志 年 Int Care Med 97 CCM 99 CCM 99 CCM 01 Nutr 01 CCM 01 J Surg Res 02,% 达到目标 51% 52% 63% 80% 25% 86% 65-85%,Anthony, PENSA 2007,如何更好地实施肠内营养,24-48小时内尽早开始肠内营养 激活肠道免疫 (GALT & MALT) 尽早促进肠蠕动 应用胃肠动力药& 监测胃肠功能 间隔4小时以上，应用200-250ml的胃残余容积(GRV ) 选择合适的喂养途径(鼻胃肠管,经皮内镜下胃造口术, 胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,空肠造口术) 选择适宜的肠内营养配方,胃肠蠕动减弱的处理,纠正电解质1 控制血糖2 尽量减少抑制胃肠动力的药物1 麻醉药 多巴胺 5 mg/kg/min 可乐定 抗精神病药 激素突然停用,1 Mutlu GM et al. Chest. 2001;119:12221241. 2 Koch KL et al. Dig Dis Sci .1999;44:10611075.,肠内营养禁忌症,呕吐 梗阻 上消化道大出血 无法给予肠内营养 血流动力学不稳定 需求压力增加 MAP 60 mmHg,能否肠内营养取决于临床评估 - 有无肠鸣音,根据患者的需要选择肠内营养制剂,根据病人的具体情况 选择个体化的EN治疗,富含MCT的 EN,尽早开始 肠内营养,考虑使用 胃肠动力药,考虑胃、空肠置管,改良型碳水化合物的EN,高脂并含有鱼油的EN,富含蛋白质的肠内营养,高蛋白肠内营养制剂(占能量的20%)可改善瘦体组织的丢失:,高分解代谢和低蛋白血症,计算举例,以70 kg患者为例: 所需蛋白质: 1.5 g 蛋白质/ kg 体重 = 105 g 蛋白质 1400ml的高蛋白肠内营养制剂(20E%) 与标准肠内营养相比: 要摄入100 g 蛋白质，约需2000ml以上的标准 肠内营养制剂,优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性,许多疾病与消化不良及吸收不良有关,标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制： (部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒) 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积,相对于LCT更容易消化及吸收,相对于LCT更快及更易完成水解,胆汁/胰脂肪酶 在小肠的吸收,LCT + + + 经淋巴系统 MCT + 经血液,不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌,在临床营养产品中含MCT的原理,MCT在胃肠道的吸收比LCT更快 小肠对MCT的吸收比 LCT更快,高血糖症和标准肠内营养 - 与美国糖尿病学会2007年指南的比较,标准肠内营养: 大量快速吸收CHO (麦芽糖糊精) 可促进血糖失调 不推荐每天130gCHO的低碳水化合物饮食 特殊改良的碳水化合物(缓释淀粉和果糖)可带来较低的餐后反应 根据病情需要，合理应用含平衡型碳水化合物组成(麦芽糖糊精和果糖)的特殊肠内营养,Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994,Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values,改良型碳水化合物配方（瑞代） 有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平,普通饮食,传统早餐,瑞代,普通饮食,传统早餐,瑞代,Strmer W. et al,