心肌梗死的护理课件

2019/4/30,1,心肌梗死病人的护理,心内一科,2019/4/30,2,定义,概 述,指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。,2019/4/30,3,诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生,病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄,管腔内血栓形成,左心室负荷明显加重,病因及发病机制,心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常,2019/4/30,4,冠状动脉,2019/4/30,5,病 理,1.冠脉病变与梗死部位 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累 回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死 2.大体标本与心肌病变： 透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死 心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕,2019/4/30,6,冠脉粥样硬化,2019/4/30,7,临床表现 ,先兆:约50-81.2%病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状 （4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有。下壁心梗,2019/4/30,8,（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内 （6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内 体征 （1）心脏体征 （2）血压 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的体征 并发症,2019/4/30,9,辅助检查,心电图,特征性改变,心电图动态演变,梗死定位,2019/4/30,10,ECG,2019/4/30,11,ECG,2019/4/30,12,实验室检查,血液检查：WBC(10-20)109/L、N、血沉 血心肌坏死标记物增高： 肌红蛋白：病后2h内、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常诊断心梗敏感指标,2019/4/30,13,心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图,2019/4/30,14,诊断要点,临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难,2019/4/30,15,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,2019/4/30,16,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死,心心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I发热 无 常有 2血白细咆增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 变 和T波变化 动态性变化,2019/4/30,17,治疗要点,1 一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 监测3-5d；严重泵衰监测肺毛细血管 压和静脉压 2 解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用,2019/4/30,18,3再灌注心肌 （1）溶栓疗法 溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) （2）介入治疗(PCI)：见下图 直接PTCA 支架置入术,2019/4/30,19,PTCA,2019/4/30,20,冠脉支架,2019/4/30,21,PTCA方法,2019/4/30,22,PTCA前后,2019/4/30,23,4消除心律失常：室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率 24h内尽量避免使用洋地黄制剂,2019/4/30,24,7其他： （1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积 扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或 其后应用阿斯匹林 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、 （3）极化液疗法+,2019/4/30,25,常用护理诊断,1疼痛 与心肌缺血坏死有关 2活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。 4潜在并发症 心律失常。 5潜在并发症 心力衰竭。,2019/4/30,26,护理措施,1 疼痛 (1)休息 痛时绝对卧床，环境安静，限制探视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,2019/4/30,27,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压 (5)溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶 栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物,2019/4/30,28,用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律失 常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。,2019/4/30,29,2活动无耐力,(1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克 (2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器,2019/4/30,30,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、 过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、 做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术,2019/4/30,31,(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监护 以不引起任何不适为度 心率增加10-20次分钟为正常反应，心 率增加小于10次分可加大运动量，进入高 一阶段的训练。若心率增加超过20次分， 收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心 电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回 到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活 动。,2019/4/30,32,3.有便秘的危险,(1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便 (2)心理疏导 (3)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露,2019/4/30,33,4.潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等 警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。,2019/4/30,34,5.潜在并发症 心力衰竭,心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理,2019/4/30,35,保健指导,除“心绞痛”病人的保健措施外 1调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观、 平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等 2告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造 一个良好的身心休养环境 3建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经24个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、 钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。,2019/4/30,36,复习思考题,1.什么是心肌梗死? 2.简述心肌梗死临床表现 3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查? 4.说出心肌梗死的并发症 5.简述心肌梗死的护理诊断及其相关因素 6.叙述急性心肌梗死护理措施,2019/4/30,37,class over,再见,2019/4/30,38,心肌梗死康复,康复目的,康复内容,心肌梗死康复的分期,住院期(1期),中间期(期),维持期(期),2019/4/30,39,表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动,