痛风及高尿酸血症课件

2019/4/30,1,痛风及高尿酸血症,江 苏 省 海 滨 疗 养 院,2019/4/30,2,痛风病的历史,痛风是历史悠久的疾病，公元前5世纪，医学之父希波克拉底(Hippocrates)就有关于痛风临床表现的记载。 古代人们并不知道痛风是什么原因造成的，所以也没有很好的治疗方法，只能尝试用禁欲、针刺、放血、冲凉水或泻剂来治疗，当然不会有显著的效果。那时候西方人认为痛风是魔鬼咬住了脚。,2019/4/30,3,直到1961年McCarty和Hollander才使用 偏振光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶，从此对痛风与尿酸的关系有了更进一步的了解。,2019/4/30,4,历史上痛风的好发阶层,古代痛风都好发于帝王将相和达官显贵。例 如圣罗马皇帝查尔斯五世和其子西班牙菲利 普二世均患痛风，并因病致残。在法国和英 国皇家的历史上，有多位帝皇患有痛风，其 中著名的麦狄西家族中有两位帝皇因严重痛 风不能执政或继位数年就死于痛风。所以痛 风也有人称之为“帝皇病”。,2019/4/30,5,以现代医学解释其原因，可能与生活环境 和家族遗传有关。另外，培根、达尔文、 马丁路德、牛顿、富兰克林等名人也都曾 是痛风患者。总之历史上痛风的发病以豪 门贵族，生活富裕者居多，所以它也素有 “富贵病”之称。但随着时代的进步，痛风 已不再是富人的专利，而逐渐成为一种现 代人常见的“文明病”。,2019/4/30,6,痛风在我国的发病概况,长期以来痛风在我国被认为属于低发病，1958年前全 国一共才报道58例。随着我们国家的快速发展，人民 生活水平的提高和生活节奏的加快，痛风正以惊人的 速度迅猛增加. 1998年上海地区的一项流行病调查显 示，当地痛风的患病率已高达3.4，接近美国的发 病率。据统计，较15年前，患者增加了1530倍。,2019/4/30,7,提示痛风目前已成为我国的常见病之一。痛风是现代人的文明病，根据估计台湾有5%的人(约100万人)血中的尿酸值过高，痛风对健康的巨大危害近年也有很多新认识，发现该病除可引起严重关节疼痛、畸形、功能障碍和肾脏损害外还常伴有或并发，糖尿病、冠心病、高血压、肥胖症、血脂紊乱等疾患，可导致更高的致死致残率，所以，防治痛风病刻不容缓。,2019/4/30,8,大量文献表明，高血尿酸浓度与许多传统的心血管危险因素包括:老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关联。尿酸可能通过以下机制直接对动脉粥样硬化形成和心血管疾病发生发展发挥效应。有证据表明，升高的尿酸水平促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化；伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用；而且还促进血小板聚集，促进急性冠脉综合征的病人冠脉内血栓的形成。 尿酸还可能是高血压发病的中介体，研究资料表明，无并发症的原发性高血压人群中约伴发高尿酸 血症。,2019/4/30,9,痛风，痛风，疼痛来也匆匆，去也匆匆，因此痛风有“来去如风”之说，故名：痛风。 一、定义：痛风是由于人体的嘌呤代谢障碍，导致血 尿酸增高并伴有组织损伤的一组疾病。 特点：高尿酸血症。 特征：急性关节炎反复发作；痛风石沉积；痛风石样慢 性关节炎；最终累及肾脏导致肾结石，慢性 肾功 能不全。,痛风及高尿酸血症,2019/4/30,10,2019/4/30,11,2019/4/30,12,2019/4/30,13,二、病因及发病机理,痛风的最直接原因是高尿酸血症 人体内的尿酸有两个来源，分为内源性和外源性： 1. 外源性；是从富含核蛋白的食物中的核苷酸分解. 2. 内源性：主要是体内核酸分解代谢，其次是 从体内氨基酸、磷酸核糖等小分子化合物合成；,2019/4/30,14,对于高尿酸血症的发生内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。,何谓嘌呤？ 嘌呤和嘧啶是合成生命遗传物质DNA(去氧核糖核) 和RNA(核糖核)的重要原料。 嘌呤是如何产生的? 人体细胞的一种主要成分是核酸。包含了DNA（脱 氧核糖核酸）和RNA（核糖核酸）,DNA和RNA处于不停 的新陈代谢状态，生成嘌呤。最终嘌呤在一种特殊的 酶的催化下分解成尿酸，这是一种对人体无利用价值 的废物。可见嘌呤是核酸代谢的中间产物。,2019/4/30,15,所以我们将痛风定义为人体的嘌呤代谢障碍。 1.人体尿酸的总量为0.91.6克， 2.每天更新60%， 3.尿酸的来源:1/3来自食物，2/3是体内自行合成； 4. 排泄途径:1/3从肠道，2/3从肾脏。 。,2019/4/30,16,、痛风的分类：分为原发性和继发性 原发性：病因不明， 好发于4050岁的男性，或绝经期的妇女， 男:女=20:1，部分有家族史。 痛风偏爱男性的原因是： 女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。有医生统计，筵席不断者，发病者占30，,2019/4/30,17,继发性： 1.继发于其他疾病：如白血病、癌症、 （化疗及放疗细胞核破坏过多，核酸分 解加速使尿酸来源增加）；慢性肾衰 （尿酸排泄减少所致）； 2. 服用双克、速尿、小剂量阿斯匹林等 抑制尿酸排泄。,2019/4/30,18,四、临床表现： 分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期 一般有长达数年至数十年的无症状高尿酸血 症期，以后出现痛风性关节炎的急性发作。首 次发作后经过数周甚至更长的无症状间歇期， 出现第二次发作，以后频繁发作；久之关节畸形，出现痛风结石，肾功能减退。,2019/4/30,19,1、痛风性关节炎,1、痛风性关节炎特点：起病急骤，下肢不对称得单关节炎，半数以第一跖趾关节。 受累关节依次为足背、踝、足跟、膝、 腕。罕见于脊柱。,2019/4/30,20,发作时局部疼痛剧烈，难以忍受，甚至不能 忍受被褥的覆盖；皮肤暗红，皮温升高。患者可 以上床时还很健康，半夜因脚痛而惊醒，数小时 内发展到顶峰。 首次发作缓解后，有无发作，个体差异很 大，有的不再发作， 有的510年才有第二次发作。但有半数的人 在一年内复发。,2019/4/30,21,2 痛风石 是痛风晚期的表现之一，其形成与血尿酸的 高低、病程及治疗效果有关。血尿酸高于 0.66mmol/L，病程在10年以上,未经任何药物治 疗，几乎100%形成痛风石。 痛风石是尿酸钠沉积所致，以关节软骨及其周围多见，尤以耳轮、尺骨鹰嘴、趾、指间。特征是突出于皮表的圆形结节，早期质地柔软、大小不等，以后逐渐纤维化而变硬，破溃后可排出白色晶状液体。,2019/4/30,22,2019/4/30,23,2019/4/30,24,2019/4/30,25,3.痛风肾 是肾脏受损的标志，最初为 夜尿增多，蛋白可有可无，有时伴镜下 血尿但进展缓慢。 4. 肾结石 原发性痛风肾结石 发生 率可达2025%，结石的成分为非尿酸 钠，故X光检查为阴性，B超可证实结石 的存在。,2019/4/30,26,辅助检查 1、血尿酸测定：男大于0.42mmol/L， 女大于0.36 mmol/L. 2、约2030%病人呈典型痛风发作而尿酸低于上述 水平。 3、间歇期或慢性期血尿酸可正常，血尿酸值与临床 症状不平行。 4、X线片，早期无异常，后期受累关节附近的骨质 可有穿凿样、虫蚀样改变。,2019/4/30,27,2019/4/30,28,2019/4/30,29,六 治疗 由于缺乏病因治疗，因此不能根治。 治疗目的 （1） 控制痛风性关节炎的急性发作。 （2）长期治疗高尿酸血症，减少复发， 预防关节破坏及肾脏损害。,2019/4/30,30,1、急性期的治疗 原则：尽早给予痛风炎症干扰药， 达到终止发作解除痛苦之目的。,常用药物 （1）秋水仙碱，是痛风发作的首选药物。,2019/4/30,31,（1） 秋水仙碱 规格：0.5mg/片， 用法：首次 0.51mg，口服，以后每小时 0.5mg，直到疼痛缓解； 维持量 0.5mg，12次/日。 不能耐受口服者，秋水仙碱 2mg，加入生理 盐水 20ml，静脉缓 注，总量小于 46mg。 （2）强的松 30mg/日，分次口服，连用23天。 （3）消炎痛 2550mg，3次/日。,2019/4/30,32,2、无症状性高尿酸血症的处理 以控制饮食和避免诱发因素为主，同时积极治疗 肥胖、高血压、糖尿病。但如尿酸大于0.54mmol/L 则可能出现尿酸性肾结石，应考虑药物治疗。,2019/4/30,33,七 饮食控制,适当控制饮食对治疗十分有益，但长期 严格限制食物中嘌呤的摄入并不可取。 因为富含嘌呤的食物，大多是美味且非 常有营养的食物。具体措施如下：,2019/4/30,34,A ：限制总热量，防止过胖。 B ：饮食结构：高碳水化合物占总热量的 6570%， 中等量的蛋白质051.0克/千克体重， 低脂肪4050克/天。 C ：鼓励多饮水，多食碱性食物，如：蔬菜、柑橘、 西瓜、冬瓜及牛奶，酌情服用碱性药物。 D： 避免高嘌呤食物。 所谓高嘌呤饮食主要与食物中嘌呤的含量和进食的总 量有关，如豆制品中嘌呤含量不是最高，但进食过多 也会诱发痛风的发作。我们遇到一例因进食250克以 上的豆制品而诱发痛风的患者。,2019/4/30,35,常见食物的分类,1 、 富含嘌呤食物（100毫克/100克） 动物内脏(肝、肠、肾、脑）、沙丁鱼、凤尾鱼、鲍鱼 、金枪鱼、蟹、龙虾、三文鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼、 鱼子、鹅肉、贝壳类食物以及浓鸡汤、肉汤、或卤肉，啤酒等。 这类食物对急性期抑或缓解期的痛风病人均属禁用食品,2019/4/30,36,2、 含较多嘌呤食物（50100毫克/100克）,大部分鱼类、禽类（鸽子、鸭、野鸡）、牛肉、 羊肉、兔肉、火腿、香肠、骨髓。 该类食物含中等嘌呤，属缓解期的病人， 可适当选用，但食用量一定要控制。,2019/4/30,37,3、含嘌呤一般的食物2550毫克/100克,青鱼、鲱鱼、鲑鱼 、蔬菜中的芦笋、菜花、黄 豆、四季豆、菜豆、菠菜、蘑菇、花生等。 凡属缓解期的病人，可从其中选用一份动物性食品和一份蔬菜，但食用量不宜过多。,2019/4/30,38,4、含嘌呤较少的食物（小于25毫克/100克）,牛奶、鸡蛋、豆浆、豆腐、大麦、小麦、燕麦、面包、面条、大米、玉米面、淀粉、蛋糕、饼干、黄 油小点心等米面制品和大部分蔬菜：卷心菜、胡萝 卜、芹菜、黄瓜、莴苣、刀豆、西葫芦、南瓜、番 茄、土豆、山芋、水果等。黄油、奶油、干酪、冰 淇淋、杏仁、核桃、榛子、糖、果酱、蜂蜜、植物 油、苏打水、汽水。 病人可随意选食，不必严格控制,2019/4/30,39,对豆制品的再认识,根据林口长庚医院风湿 过敏 免疫科在中华民国79年统计发现，约一半的痛风患者，在急性痛风发作前有诱因存在，其中以啤酒为最重要原因(占60%)，其次为海产(18%)、内脏食物(14%)，而豆类制品则几乎很少引起发作，同时根据台湾、日本及美国学者测量各种豆类的嘌呤含量也不太高，因此可以推翻民间误传痛风不可以吃豆类的说法。另一个间接证据是，常吃豆制品的出家人也很少得到痛风。,2019/4/30,40,饮食中需要注意的问题,1、含蛋白质的食物是嘌呤的主要来源，应限制蛋白质 的摄入。对含有高嘌呤的食物如内脏、鱼类(海参、海蜇皮除外)，宜减少摄取。 2、禁用兴奋性饮料、调料和食物，如：辣椒、浓 茶、咖啡。因其含有可可碱、咖啡碱，可诱发痛风。 3、多饮水，20003000毫升/天以上。 4、低盐，食盐中的钠，可促进尿酸的沉淀。 （小于6克/天）,2019/4/30,41,5、禁酒。 酒的代谢产物与尿酸竟争排泄妨碍尿酸的正常排 泄；乙醇还能使尿酸的合成增加，痛风发作多在 酗酒后。饮一瓶啤酒，血中尿酸增加一倍，应绝 对禁止。 6、可多吃含钾食物，可减少尿酸沉淀促进排泄。 如:西兰花、西芹、香蕉等。,2019/4/30,42,饮食调整建议,.维持标准的体重：若体重过重应慢慢 减肥 ，不宜快速减肥或断食，以免因细胞大量崩解产生尿酸而导致痛风发作，减重以每月减轻1公斤以内为宜。 . 饮食以碳水化合物为主，碳水化合物可促进尿酸排出，可选用精白米、富强粉、玉米、馒头、面条等。饮食中蔬菜（干的香菇、紫菜除外）、水果、牛奶不限量。 .在蛋白质方面：蛋白质以牛奶、鸡蛋为主。 .在油脂方面：由于高脂肪食物会抑制尿酸排泄，在急性痛风发作期避免大量使用。,2019/4/30,43,(2)药物治疗：主要适用排尿酸和抑制 尿酸合成的药物，控制高尿酸血症,A 排尿酸类药物，适用于尿酸高，肾功能尚好的患者。 苯溴马龙（立加利仙、痛风利仙） 规格：40mg 、 50mg 、100mg/片 用法： 50mg 100mg/次，1次/天，剂量逐渐增加 连用36个月。 可以碳酸氢钠（0.3、0.5/片）合用，3克/天。可以保持 尿液呈碱性。 副作用：少数有恶心腹胀、白细胞减少，不影响肾功能。,2019/4/30,44,B 抑制尿酸合成药： 用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效。,别嘌呤醇（赛来力、痛风立克） 规格：0.1克/片 用法：0.1/次，3次/天。可渐增至0.2/次，3次/天。 此药可以和排尿酸药合用以增加疗效，适用于痛风严重 而肾功能良好者。但一般不需要联用。 副作用：有皮疹、发热、表皮坏死松解、肝和骨髓损害。多见 于肾功能不全的患者。因此有明显肾功能不全的患者，别嘌呤 醇的剂量应减半。,2019/4/30,45,痛风伴发其他病，选药更要斟酌,.痛风合并糖尿病时，因尿酸从肾脏排泄减少，使血尿酸水平升高。还有些双胍类降糖药，如降糖片，可使血乳酸升高。因乳酸和尿酸同为酸性物质，均由肾脏排泄，乳酸升高可竞争性抑制肾脏排泄尿酸，也可使血尿酸升高，所以在降尿酸药和降糖药同时应用时应充分考虑两种药物的相互作用，调整好药物的用量。,2019/4/30,46,痛风伴发其他病，选药更要斟酌,痛风合并心血管病时， 1.