关于腹膜透析课件

关于腹膜透析,何伟明,肾脏的基本功能,分泌尿液，排泄代谢废物， 调节体内水、电解质平衡 调节体内酸碱平衡 分泌人体必须的激素,肾炎，糖尿病，高血压，免疫系统疾病，药物损害等等都可以导致肾脏损害，最终导致肾功能衰竭,肾病,选择适合你的治疗方式,选择治疗方式时应该考虑的因素,生存时间 临床优势 生活质量,“我想知道的是哪种综合治疗方案能够真正使我延长生命，同时保持最佳的生活质量”,总体生存率比单独生存率更为重要,一体化透析治疗,许多患者在透析治疗过程中的某个阶段需要同时接受上述两种透析治疗 透析方式的转换不应被视为一种失败 腹膜透析作为初始透析方式会为你带来特别的益处,理想化的状况是将血液透析和腹膜透析作为互补而非对立的两种治疗加以实施,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,随访时间-月,生存率 (%),透析早期(2-3年内)，腹透对残余肾脏的保护作用优于血透，所以在此期内CAPD患者的生存率优于HD患者,p .001 n = 10,633,腹膜透析的临床优越性,保护残余的肾脏功能,维持血压的平稳,减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生,减少贫血的发生,减少肝炎等交叉感染的机会,移植肾功能延迟发生少,饮食限制较少,生活质量较高,什么样的病人可以做腹透？,绝大多数病人都可以接受腹膜透析治疗。 只有少部分病人不适合做腹透： 1 曾经做过腹部大手术； 2 患有肺气肿、哮喘、肺结核。,腹膜透析原理,+ =,腹膜透析取代了 你无法再工作的肾脏,腹膜透析,什么是腹膜透析？,腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它 不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一 个空腔腹腔来进行透析治疗。,腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等 脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤 过血液中的代谢产物和生化成分。,与血液透析里的透析 器一样，腹透可以把 身体里有用的成分， 比如红细胞、蛋白质 等，留在体内，而把 废物和多余的水分清 除出去。,腹膜透析如何来净化血液？,腹膜象是咖啡机上的滤网，又象站岗的卫兵，把身体 里有害的东西赶出去，把好的东西留下来。,蛋白质、红细胞和正常人体需要 量的钠、钾、钙、镁、水等等,肌酐、尿素氮、多余的钠、钾、 钙、镁、水等等,腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网,腹膜,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。,扩散作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。,渗透作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至透析液中,然后你必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。,当你注入新鲜的 透析液，废物和 多余的水分又会 再度移动。,12,4,如何进行腹膜透析治疗,为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。 这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。,管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一 端留在腹壁外面。,腹透管,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进 腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进 入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析 液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始 了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,记住，腹膜就象个 筛子，把有用的东 西留在身体里，把 没用的东西排出去,引流,留腹,灌入,完成换液,腹膜透析有两种,连续性不卧床腹膜透析(CAPD),手工操作 每天4次手工换液 一周7天,自动化腹膜透析(APD),机器操作 夜间自动换液 一周7天,什么是CAPD ？,CAPD是目前最常 用的腹透治疗方式 可以在任何干净 和安静的地方进行 白天每隔4-6个小 时换液一次,通过重力作用 引流和灌注透析 液 只需要有一袋透析液和碘呋帽、蓝夹子就可以进 行换液了,CAPD是： C - Continuous 连续性 A - Ambulatory 不卧床 P - Peritoneal 腹膜 D - Dialysis 透析,利用一种被称为自 动化腹膜透析机的机 器来进行 在国外，很多腹透 病人在家里每天晚上 用这种机器进行治疗,什么是APD ？,临睡前，将腹透管与机器相连，设定好程序，机器将在你睡觉时自动进行液体的灌入与引流 早晨，治疗完毕 ，将管路与机器分离，你就可以进行 正常的生活和工作了。,腹膜透析,优点,白天每隔4-6小时换液一次,需要腹部插管,有腹腔和出口处感染机会,需要在家储备透析用品,腹膜透析,缺点,CAPD - 优缺点,优点 缺点 1. 自我感觉良好 1.腹膜炎 方便旅行，更自由 家庭透析 2. 允许较自由的饮食和进水 2. 需植入腹透管 3. 血压控制较好 3. 蛋白丢失 4. 改善血红蛋白 4. 代谢异常 5. 生化指标稳定 5. 长期透析影响 磷的控制较好？ 腹膜功能，清除率 6. 适合儿童，老年人，糖尿病病人 7. 经济,Gokal et al BMJ 1980;282:474,腹透治疗的第一准则：避免细菌入侵,什么是腹膜透析导管？,腹透管有什么作用？,你的导管非常重要，有它才能做腹膜透析,“出口处”是指导管从皮肤上出来的地方,“皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道,在不同的阶段， 出口处护理的方法不同,早期出口处护理：术后6周，愈合良好,导管出口处感染和隧道感染都会引起腹膜炎,如果没有好好地护理出口处，皮肤上的细菌可能 通过隧道进入到腹腔里，引起腹膜炎。,什么是细菌？ 细菌从哪里来？,细菌在潮湿温暖的环境下，繁殖的非常快。,细菌不能生长在寒冷、干燥的环境，比如冰箱。,杀菌溶液可以杀死细菌，但一般的肥皂是不能杀死细菌的。,这时候，你可能会觉得肚子痛和发烧， 透出液也变得混浊不清了。,每发生一次腹膜炎都会使腹膜增厚。 腹膜越厚，滤过废物和水分的能力越差。 最终由于腹膜完全丧失了清除能力，就会 被迫改行血透。,细菌从哪里进入腹腔呢？,细菌会由导管出 口处和管路连接 处进入腹腔。,使用双联系统 因只有一个连 接点，所以能 够减少细菌进 入腹腔的机会。,记住，你使用的物品中以下 部位是必须保持无菌状态的。,如果你不小心碰到无菌部位， 则必须丢弃该物品！,碘呋帽内部,双联系统接头 及 连接短管接头,怎样避免细菌进入你的腹腔？,1. 换液的地方应该洁净、干燥和光线良好。,怎样避免细菌进入你的腹腔？,2. 每次更换腹透液必须遵循正确的操作步骤，不要 使无菌的物品被污染。换液操作时戴上口罩，以防 口腔和鼻腔里的细菌在更换透析液时，通过空气和 手污染管路及接头。,怎样避免细菌进入你的腹腔？,3. 每次换液前必须认真洗手。正确掌握标准的 6步洗手法。,怎样避免细菌进入你的腹腔？,4. 保持身体的清洁，认真进行出口处护理，减少导管出口处皮肤细菌孳生的机会。护士会进一步教导患者如何正确洗澡和进行出口处护理。,怎样避免细菌进入你的腹腔？,5. 注意饮食中增加富含纤维素食物，保持适量的 运动，避免便秘的发生。出现便秘时，你可以在 医生的指导下服用一些缓泻药来加以纠正。,大肠和小肠在正常 情况下都有细菌存 在。便秘的时候， 这些细菌可能穿过 肠壁进入腹腔而引 起腹膜炎。,为什么洗手如此重要？,你的手上有你看不见的细菌，洗手可以去除你手上一部分细菌。,洗手的时候，应该使用含有杀菌剂的洗手液，一般肥皂、清洁 剂都不能杀死细菌。,要仔细小心地洗手， 换液过程中也要时刻保持双手的清洁,记住，细菌会在指间及指甲缝内生长。,如果你用手遮着口鼻打喷嚏或擦鼻子或摸头发，你 的手就不再清洁了。,记住以下三件事非常重要！,导管出口处感染有什么征象？,注意下列情况：,1、导管出口处周围发红 2、肿胀 3、触摸时会疼痛 4、导管出口处有脓性分泌物,清除代谢废物和毒素 充分的透析 清除多余的水分 液体平衡,获得足够的透析剂量并感到舒适 =充分的透析,什么是 充分的透析?,清除率是指每天或每周有多少血液被净化 总清除率 =肾脏清除率 + 腹膜清除率 衡量透析充分性的两个指标: - KT/V 是衡量尿素清除率的指标 - Ccr 是衡量肌酐清除率的指标 如果尿量减少，总清除率会减少。因此如果 尿量减少需要告诉医生或者护士。,关于充分的透析的一些有用的信息,如果你的透析充分，你会:,睡眠好,感觉精力充沛,食欲好,你的感觉会如何？,感觉虚弱和疲乏,皮肤瘙痒,没有食欲,恶心,眼睑、双脚水肿,如果你的透析不充分，你会:,你的感觉会如何？,如果你感觉疲乏、胃口不好、恶心 想吐或眼睑和双脚出现水肿，赶快 告诉医生或护士,透析不充分你应该怎么办？,+ 透析,+ 透析,+ 透析,实际上，当你的肾功能再进一步减退时， 你需要更多的透析,收集在24小时内全部的透析液和尿液 请按照医生与护士的指导正确收集样本 可能一年内需要做几次这样的收集,+,尿液,透析液,如何确定透析是否充分？ 你需要定期收集24小时透析液和尿液,知道了你的腹膜特点，才能够制定合适你的透析处方,随治疗的继续，特别是发生腹膜炎之 后，腹膜可能会发生改变，因而影响 到治疗的效果。这时候需要再次检查 你的腹膜情况，必要时要改变处方,为什么要进行PET试验？,4 x 2L 对这样的 体型是不够,3 x 2L,4 x 2.0L,5 x 2L,不同体型的病人需要的透析量不同,我们不能改变的: 毒素随尿液的清除效果 毒素随透析液的清除效果 腹膜特性 自己的体型,我们可以改变的: 增加每次入液量 增加换液次数 增加透析液浓度(医生指导下) 改变腹透治疗方式：如从 CAPD转为APD(自动化腹 膜透析),透析处方的调整,增加每次入液量,如何提高透析清除率?,增加交换次数,增加透析液浓度,如何提高透析清除率?,4.25%,改变治疗方式-使用自动化腹膜透析机HomeChoice 灵活的改变治疗处方，提高透 析充分性 夜间睡眠中自动治疗，白天自 由上班、上学 操作非常简单，无需家人帮助,如何提高透析清除率?,自动化腹膜透析与CAPD相结合 进一步提高透析充分性,需要排出更多液体,以下措施可以增加脱水量:,减少每天的液体摄入量 增加换液次数 使用高浓度透析液 (在医院监测下),眼睑、手及脚踝肿胀，呼吸短促,=,改善透析脱水,这时你可以采用 - 增加饮食摄入 - 按医生处方调整透析方案 - 含氨基酸的透析液（NutrinealTM),透析不充分 没有食欲 透析充分 食欲增加,遵从营养要求，提高饮食质量 !,改善营养不良,残余肾功能,可以显著提高总清除率 容易维持液体平衡 允许病人更自由地饮食和进水 减少透析相关的淀粉样变性的发生 提高病人生活质量,RRF 对透析病人的作用,PD 存活率和RRF的关系,CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 和TCC的改变的唯一原因 Cox 多变量分析死亡相对危险度： - 残肾GFR 5升/周 = 死亡的相对危险度下降5% - 作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当 于相对危险度下降 10% 肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group JASN 1997;8:185A,PD与HD对 RRF影响的比较,最近的研究显示： CAPD比HD能更好地保护残余肾功能,Lameire N, Van Biesen W, Perit Dial Int, 1997; 17(Suppl. 2):S102-S110 Slingeneyer A, de Vecchi A, et al, J Am Soc Nephrol, 1998, 9:226A Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol, 1998, 9:155A,HD 与 CAPD对血压控制的比较,对血压控制的比较研究（21个ESRD病人，均接受PD和HD 两种透析治疗） HD CAPD BP 控制理想 17/21 (81%) 11/21(52%) 平均超滤量 L/天 1.28 1.3 体重 (kg) 78? 83? 血清白蛋白 (g/l) 39.2 36.3 Velasquez et al Clin Nephrol 1997;48:341-5,CAPD对血压控制的影响,Saldanha LF, et al, Am J Kidney Dis, 1993; 21:184-188,67 个病人由血透转为腹透 CAPD治疗前HD的平均治疗时间为 34.4 6.1 months HD组高血压的发生率为 94% 测量参数： 血压 体重 血球压积,降压治疗 rHu-EPO治疗,CAPD对血压控制的影响,Months,% Variation From Baseline,Saldanha LF, et al, Am J Kidney Dis, 1993; 21:184-188,从 HD 转为 PD 的病人 (n = 67),-15,-10,-5,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,体重t,血压,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,p0.05,NKF报道：不同透析方式对血压控制的差异,PD早期比HD更容易维持正常的细胞外容量 有证据显示：PD 数年后会发生高血压，可能的原因是残余肾功能和腹膜超滤功能的丢失。?,Mailloux LU, Levey AS, Am J Kidney Dis, 1998; 32(Suppl3.)S120-S141,PD病人长期控制血压的临床措施,减少饮食中盐分和水分的摄入 调整抗高血压药物的使用 尽量避免肾毒性药物和造影剂的使用，以保护残余肾功能 使用新型渗透剂(糊精,icodextrin)，可以提高超滤率,CAPD对心脏长期保护作用： 与HD 比较的前瞻性研究,研究了 30位 CAPD和 37 位HD病人 在年龄，性别，透析时间和危险因素方面具有可比性 透析开始后6090天作心脏超声检查 至少在透析12个月后追踪调查 (2510 months) 两组基线的心超数据，血压和血红蛋白相似,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif , 1997,超声数据显示： CAPD和HD对心脏保护作用的比较,随访 (25 + 10 months) 与 HD 相比，PD 病人的 LVMi 和 LVEDD 均明显小,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif , 1997,p=0.007,p=0.023,*,*,*,*,新腹透液对导致CAPD病人脂代谢异常影响 的可能机理,氨基酸透析液用于替代透析液中的氨基酸和蛋白丢失 - Jones MR, et al, Perit Dial Int, 1998; 18:210-216 无葡萄糖透析液 (icodextrin) 降低糖负荷， 改善PD病人的血脂谱 - Gokal R, et al, J Am Soc Nephrol, 1998; 9:238A,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Baseline,6 months,Blood Concentration (mmol/L),* p0.005 * p0.01,*,*,*,n = 29,n = 12,n = 39,n = 12,Analysis based on hypercholesterolemic patients (total chol 6.5mmol/L),Control Group,Icodextrin Group,LDL Cholesterol,Total Cholesterol,LDL Cholesterol,Total Cholesterol,高胆固醇血症的CAPD病人 使用 Icodextrin 可以改善总胆固醇和LDL水平,Gokal R, et al, J Am Soc Nephrol, 1998; 9:238A,早开始PD治疗的优点,更好地保护残余肾功能 延迟血管造瘘 较早控制慢性肾功能衰竭钠和水分的平衡 允许继续自由地饮食，保证营养的恢复 容易通过增加透析剂量，维持总的 Kt/V目标值 透析费用的增加较低 生活方式上优点,ESRD病人透析起始情况分析,残余肾功能,Creatinine Clearance (L/week),70 60 50 40 30,Time on Dialysis,Initiation of Dialysis,腹膜透析,Traditional start,Early Start,2x 3x 4x,Icodextrin long dwell 8-16hrs continuous therapy reduced AGE & CHO load,病人选择最适治疗方法标准,Adapted from Hamburger RJ, et al, Dial Transplant, 1990,CAPD 和 CCPD在各国的分布, 1996,% of Dialysis Patients,Country,*,* Data are from 1995,USRDS 1998,影响ESRD病人治疗方法选择的非临床因素,Nissenson AR, ASAIO J 1997;43:143-50,经济/保险 对两种治疗的经验 病人和家属对治疗方法选择的理解程度 可获得的资源 社会因素 文化习惯,腹透病人占总透析人数的百分比,various national registries, Baxter,腹膜透析的选择,有准备的透析病人选择 PD,Requirements 准备透析的病人 全面的教育 治疗方法选择 在适当时候开始 透析的病人 治疗处方,USRDS 1997,腹膜透析在肾功能衰竭治疗中的地位?,比血透能更好地保护残余肾功能 血红蛋白水平较高 移植后 有较好的结果 血行感染病毒的机会少 ( 丙肝 ) 病人能享受自由的假期，出外旅游，增加就业率 增加病人数不受中心资源和设备的限制 员工与病人的比率低于中心HD 费用低于中心 HD,腹透可能的有利因素:,Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-2240,终末期肾功能衰竭新病人治疗建议,较早将患者转到肾科中心,病人宣教,如果临床条件许可，PD作为治疗的第一选择并允许病人有选择,PD,HD,移植,Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998,综合治疗改善终末期肾衰病人的存活率,Van Biesen WE, Vilt DE, Vanholder R, Lameire NH, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl. 1):S56,ESRD Patients (n=417),Peritoneal Dialysis (n=194),Hemodialysis (n=223),Transplanted (n=53),Transfer to HD (n=32),Transplanted (n=44),Transfer to PD (n=35),结 果,PD作为肾脏替代治疗的开始，必要时可转为血透，可以提高ESRD病人的存活率. 移植的病人存活率比继续肾脏替代治疗病人更好。,Van Biesen WE, Vilt DE, Vanholder R, Lameire NH, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl. 1):S56,ESRD 的综合治疗,Residual Renal Function,Hemodialysis,Creatinine Clearance (ml/min),20 15 10 5 0,Time on Dialysis,Initiation of Dialysi