血栓性疾病与抗血小板治疗课件

血栓性疾病与抗血小板治疗,张光运 西京医院神经内科,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,血栓性疾病-人类健康的主要威胁,血栓性疾病,卒中：显著缩短公众人群期望寿命,* 数据来自弗莱明翰心脏研究,健康人,有心血管病史者,有急性心梗史者,有脑卒中史者,Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866,60岁时的平均剩余生存期 (男性),0,4,8,12,16,20,年,-9.2 年,-7.4 年,- 12 年,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,血栓性疾病抗血小板治疗的循证医学证据,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS),Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,内科医生健康研究 Physicians Health Study (PHS),小剂量阿司匹林安全性良好,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,N Engl J Med 1989,321:129-35,出血性卒中和胃肠道不良事件发生率未增加,女性健康研究 Womens Health Study (WHS),主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名 健康女性 10年心血管危险2.5%,阿司匹林组：100mg/次, 1次/隔日n=19934,随机化分组,0 随访期 10年,安慰剂组：1次/隔日 n=19942,证明阿司匹林预防女性心脑血管事件有效的里程碑研究,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,*糖尿病亚组,RR 95%CI P 脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04 脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009 脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01 脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究 阿司匹林显著降低女性脑卒中/脑梗死危险,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,抗血小板药物：卒中二级预防的必需治疗,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别 % 比值下降 急性心肌梗死 30（4） 急性脑卒中 11（3） 先前的心肌梗死 25（4） 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 22（4） 其他高度危险 26（3） 所有研究 22（2）,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照组更好,抗血小板治疗更好,抗栓协作组荟萃研究(Antithrombotic Trialists Collaboration),氯吡格雷,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,抵克力得 氯吡格雷,腺苷,ADP,AMP,前列环素,摄取,在体外无活性 肝内形成的活性代谢产物 不稳定 对血小板的作用不可逆 停药后几天仍能检测到 特异性拮抗血小板ADP受体，抑制血小板活化,波立维（氯吡格雷） ：血小板ADP受体拮抗剂,- 目的: - 比较氯吡格雷75mg/天和活性对照 阿司匹林 325 mg/天的有效性和安全性 - 方法: - 双盲、随机、多中心、前瞻性研究(16个国家的384个中心) - 人群: - 19,185位患者 : 缺血性卒中, 6个月 心肌梗死 (MI), 35 天 外周动脉病 随访1- 3 年 (平均=1.9年) - 综合主要终点: - 缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339,CAPRIE : Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events 氯吡格雷对比阿司匹林用于高危缺血事件患者的疗效与安全性研究, Teri J McDermott CMI 2003,CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益,累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡),随访月数,总体 相对危险度 降低 8.7%*,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(%),p=0.043,氯吡格雷 75mg (n=9,599),1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林 (n=9,586),CAPRIE研究证实: 波立维75mg的安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者 临床表现较严重导致早期中断治疗 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.,不良反应 严重的消化道出血1 颅内出血1 严重腹泻1 胃炎2 消化性溃疡2 严重皮疹1 粒细胞减少2,阿司匹林 (n=9,586),氯吡格雷 (n=9,599),p 值,0.05 无显著差异 无显著差异 0.001 0.001 0.05 无显著差异,0.71% 0.49% 0.11% 1.32% 1.15% 0.10% 0.17%,0.49% 0.35% 0.23% 0.75% 0.68% 0.26% 0.10%,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339:229-234,糖尿病：严重增加缺血性事件(含卒中)的发生风险,卒中,心梗,心血管死亡,无糖尿病，无心梗史,无糖尿病，有心梗史,II型糖尿病，无心梗史,II型糖尿病，有心梗史,1. Wijk van, et al. Lancet 2005; 365: 2098 2104.,风险比：存在风险的患者与不存在风险的患者相比,糖尿病是卒中再发风险的最强风险因素1,高血糖无需环氧合酶即可产生大量血栓素 和环内过氧化物。,血糖升高可导致高血压、高脂血症，影响 血管壁特性。,糖尿病患者血小板活化途径有多种,糖尿病患者炎症反应上调,糖尿病增加卒中后再发风险的原因1,1. Michele Sacco et al. Diabetes Care,2003;26(12):3264-3271.,阿司匹林不能显著降低糖尿病患者的血管事件,Primary Prevention Project （PPP） 研究 无糖尿病的患者中，阿司匹林使严重血管事件发生下降40； 糖尿病患者中，阿司匹林仅使严重血管事件发生下降10,RRR: 10% NS,RRR: 41%, p0.05,Diabetes Care 2003, 26:3264-3272,主要终点事件(CV death, MI, IS)发生可能性,糖尿病 / ASA,糖尿病 / Placebo,无糖尿病 / ASA,无糖尿病 / Placebo,CAPRIE研究亚组分析: 波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),13.7%,17.7%,21.5%,12.6%,15.6%,17.7%,0,5,10%,15%,20%,25%,无糖尿病 患者,糖尿病患者,接受胰岛素治疗的,糖尿病患者,事件发生率*/1000 患者/年,阿司匹林,氯吡格雷75mg,9,21,38,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率,国际权威指南推荐：波立维75mg为 缺血性卒中二级预防首选用药之一,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:483-512 Hnaley D, et al. J Cerebrovasc Dis 2004. 13; 196-207 European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 Cerebrovasc Dis 2003;16:311337 Stroke.2006;37:577-617.,1 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。 2 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 3 推荐剂量阿司匹林150-300mg/d。2-4周后改为预防剂量（50-150mg/d）,中国脑血管病防治指南 脑梗死患者的抗血小板治疗建议,中国脑血管病防治指南 TIA患者的抗血小板治疗建议,1.大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d。 2.也可以使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。,中国脑血管病防治指南脑卒中二级预防抗血小板治疗建议,1单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/d，一次服用。 2 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁200mg的复合制剂，2次/d。 3 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。,建议：非心源性卒中和TIA,1、对于非心源性卒中和TIA患者，使用阿司匹林（75-150mg/d），或可使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 （aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）。 2、对于有中高度出血并发症危险的病人，使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。 3、对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。,脑卒中预防中的抗血小板分层治疗,卒中危险评分,谢谢 大家！,比阿司匹林更有效的疗效: 缺血性事件相对危险度降低（RRR）比阿司匹林多8.7% (p=0.043) 波立维75mg对于更高危的患者表现出更多的治疗益处: 对于非糖尿病患者，波立维比ASA多预防9事件/1000人，而对使用胰岛素治疗的糖尿病患者，波立维75mg比ASA多预防38事件/1000人 良好的安全性: 胃肠道出血和相关住院例数显著少于阿司匹林组 胃肠道安全性和耐受性比阿司匹林更好 波立维75mg对ASA在胃肠道出血的安全性优势可能由于排除标准的缘故被低估,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329?9. Antiplatelet Trialists?Collaboration. BMJ 1994;308:81?06. Gent M. Circulation 1997;96(Suppl):I?67.,波立维75mg能带给患者的利益,波立维 75mg提供他们所需要的强化抗血小板治疗 !,如果您遇到 合并糖尿病的缺血性卒中病人,缺血性卒中是一种严重的动脉粥样硬化血栓形成（atherothrombosis，AT）事件,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,短暂性脑缺血发作( TIA ),心绞痛: 稳定 不稳定,缺血性脑卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0 0.5 1.0 1.5 2.0 利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗,22