血液透析通路的建立与维护图文课件

血液透析通路的建立与维护,石家庄平安医院血管科 高剑波,概 念,血液净化需要把患者血液引出体外，以维持稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血流通路（vascular access）。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。 -“生命线”,血管通路的分类,临时性血管通路 直接动静脉穿刺 动静脉外瘘 中心静脉插管 半永久性血管通路 带Cuff的中心静脉留置导管 Lifesite and Dialock Port系统 永久血管通路 自体动静脉内瘘 移植物血管内瘘,美国透析质量控制临床实践指南（DOQI）临床结果目标值,血管通路管理应该列入血液透析质检的标准 1.普通的AVF的制作率在患者中占65%(B) 2.袖套式导管作为永久透析通路小于10%,血管通路的标准,1.透析血流量达到200-500ml/min，自体动静脉内瘘自然血流量800-1200ml/min； 2.安全，并发症少； 3.迅速：尤其指临时性血管通路； 4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷； 5.长期通畅通畅率，尤指永久性血管通路； 6.尽量不影响病人活动； 7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。,一、临时性血管通路,临时性血管通路的种类,1.直接动静脉穿刺 2.动静脉外瘘 3.临时性中心静脉插管,动静脉直接穿刺,缺 点：血肿、血流量不足、血管破坏、疼痛 优 点：迅速、简单 适应症：急性中毒、急性心衰、急性高血钾,动静脉外瘘,临时性中心静脉插管,插管方法：“Seldinger” 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位： 1.颈内静脉 2.股静脉 3.锁骨下静脉,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,右侧颈内静脉置管的优势,右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 故首选右颈内静脉插管！,颈内静脉穿刺,单针双腔透析导管,带撕裂鞘透析导管,颈动脉与颈静脉关系,穿刺,二、半永久性血管通路,半永久性血管通路的种类,1.带Cuff的单针双腔导管 2.带Cuff的Tesio导管 3.带Cuff的Ash Split导管 4.Port导管（Lifesite Dialock）,带Cuff单针双腔透析导管,带Cuff的中心静脉插管适应症,需血液透析但无法建立动静脉内瘘者 心功能不能耐受内瘘血液分流者 已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者 血液透析等待肾移植者 不能耐受内瘘穿刺疼痛者,半永久性中心静脉置管 -器材,半永久性中心静脉置管,导丝导引，拔除临时导管,手术标识,半永久性中心静脉置管 -通过皮下隧道导入导管,半永久性中心静脉置管 -通过扩张器导入导管,半永久性中心静脉置管,术后X光片,缝合皮肤并固定,三、永久性血管通路 （动静脉内瘘）,动静脉内瘘分类,自体动静脉内瘘 原位内瘘 转位内瘘 移植血管内瘘 自体血管 异种血管 人造血管,内瘘术式原则顺序,由远心端到近心端 非惯用手前臂 非惯用手上臂 惯用手前臂 惯用手上臂 下肢 一般不采用，增加感染机会,动静脉内瘘常用血管缝合线 1、蚕丝缝线 不可吸收，但易降解，一段时间后会失去张力。与假性动脉瘤形成有关，现在基本不用。 2、编制的聚酯缝线 如涤纶线、MERSLENE线等，不可吸收，由聚酯纤维编织而成，组织相容性及张力较好，但外层同有覆盖层，表面较粗糙，当穿过组织或打结时会有牵拉感，影响手感。 3、聚丙烯缝线 如Prolene线，是目前最常用的缝线材料，由人造的线形聚烯烃的单股细线制成，能持久维持其张力，并有很低的摩擦系数和良好的操作的特性。 4、Polybutester缝线 是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固，并增加了柔韧性一点记忆性，在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性，但目前经验较少。 5、聚四氟乙烯缝线（PTFE） 如GoreTex缝线，操作手感好，无记忆性，柔韧性好，强度高，生物相容性好。线体遇血后可发生体积膨胀，因而针眼出血较少。,动静脉内瘘成型术,吻合方式： 连续或间断外翻式缝合，用 6-08-0血管缝合线 术 式： 1.端-端吻合 2.端-侧吻合 3.侧-侧吻合,头静脉-桡动脉端侧吻合,头静脉-桡动脉端端吻合,头静脉-桡动脉侧侧吻合,内瘘成形术前血管检查,询问病史 物诊：触诊、Allen试验 超声波检查 MRI或CTA检查 血管造影 肢体X线检查（糖尿病患者）,Allen试验,术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉 嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白 松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性,血管超声波检查,腕部动静造瘘,移植血管内瘘适应症,1.血管纤细不能制作自体内瘘 2.自身相邻血管相距较远或由于反复制作 内瘘使血管耗竭 3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用血管塔桥,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式： 1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型） 主要并发症： 1.感染 2.血栓形成 3.术后浮肿,大隐静脉前臂U形移植内瘘,大隐静脉前臂J形移植内瘘,透析用自体静脉移植动静脉瘘,透析用自体静脉移植动静脉瘘,人工血管,人工血管电镜下结构,前臂U形,请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。,透析用人工血管动静脉瘘,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘大于或等于4周，最后6-8周 自体血管移植内瘘大于或等于6-8周 人工血管移植内瘘大于或等于8周,病人内瘘保护宣教,内瘘侧肢体不宜负重。 睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 内瘘侧肢体保持清洁、干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。 内瘘侧肢体不能佩戴手表、收拾等饰品。 每次透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮肤。 穿刺后当天不要清洗穿刺部位皮肤，以免感染。