高危场所干预活动现场服务记录表.doc_第1页
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文档简介

白沙镇卫生院高危场所干预活动现场服务记录表工作机构名称： 白沙镇卫生院 工作时间 年 月 日 时 分至 时 分干预、宣传对象1、CSW 2、MSM 3、IDU 4、流动人口 干预活动地点(或场所名称):工作人员数： 人干预形式_(根据备注选择编号16) 一般外展干预（包括卫生医疗机构工作人员、聘用的外展人员、社会组织外展人员进行的外展现场单独或集中的咨询检测、健康干预；外展形式的针具交换活动；外展形式的美沙酮维持治疗相关活动（不包括流动美沙酮点治疗活动）; 同伴教育员活动；其他形式（需注明）_干预主要内容（请在具体的内容项上打上“”）1、艾滋病知识宣传2、安全套推广: 安全套发放 安全套宣传3、外展现场集中艾滋病自愿咨询检测（VCT）：检测前咨询 检测后咨询 宣传艾滋病VCT 检测转介服务 4、性病服务：性病咨询 性病治疗的转介服务 性病知识宣传 5、针具交换：宣传针具交换 提供免费的清洁针具6、药物维持疗法：美沙酮咨询 美沙酮服药的心理支持 转介服务7、问卷调查：干预前 份 ; 干预后 份8、其它宣传教育：（具体） 干预人数 ;_人上次干预人数：_人现场采血 人份干预对象签到表 有（ ） 无（ ）发放安全套、宣传材料数量发放安全套 个，材料名称： 关键人物签名及联系方式: 年 月 日对象提出的问题及解答情况（同伴教育活动填写）：工作队负责人签名：工作人员签名: 备注：1.宣传、外展活动地点应尽量记录详细，以便将来核实；2.时间应精确；3关键人物指老板、目标人群中的组织者或积极分子等；4.信息定期进行网络直报；相关所有痕迹资料统一整理保管；5.一对一干预和小组干预均可用此表记录；6. 属于表中所列五种干预形式的防治干预活动方可填写此表，用于高危行为干预活动记录 7.工作人员泛指开展本次干预活动的人员（包括
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