二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

则及支撑材料目录自评结果支持材料依据《医院感染管理办法》建立医负责医院感染管理【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染4.有上述组织的工作制度6.相关人员知晓本部门、【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。支持材料目录：任职红头文件及人事部的2017职称通知17院感委员会，2015、2016、2017年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等医院工作要点支持材料目录：5、卫生监督所、防疫有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。【B】符合“C”，并1.职能(医务处、护理部等)部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录支持材料目录：支持材料目录：1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》2、专、兼职人员熟知职责支持材料目录：1、医院感染管理质控【A】符合“B”，并有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考3.相关人员掌握相关知识与技能。2017年《医疗质量管理通讯》2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分 (科室提供)3、多重耐药菌督察记录支持材料目录：支持材料目录：课件、签名及考核试卷【B】符合“C”，并C，还应1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考【A】符合“B”，并除达到“B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规3.每年开展现患率调查，4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项全部支持材料目录：材料目录：支持材料目录：进支持材料目录：1.院感科工作人员基本2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用计划及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员患率调查方法及调查总结7、2017年细菌耐药监有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对【B】符合“C”，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分2.职能(医务处、护理部等)部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【A】符合“B”，并【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与。 (每季)8、科室监测记录由科室提供支持材料目录：监测反馈、病例监测反馈(年《医疗质量管理通信》)析液超标分析、改进3、2016年无菌物品监测超标分析、改进支持材料目录支持材料目录：材料目录：下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(★重点)2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率；呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。关【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告有改进措施。2.职能(医务处、护理部等)部门对科室【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2、重点科室风险评估3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施4、手术部位不同风险料、手术病人切口感染率(2016、2017年) (2016年)6、目标性监测(手术切口、ICU等)汇总及原始资料支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供(科室医院感染管理手册)馈支持材料目录：材料目录：检测超标，原因分析、改进措施及效果测总结报告流程与处置预【C】1.有医院感染暴发报告2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措4.按要求上报医院感染暴【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发确室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时【C】1.定期开展手卫生知识与支持材料目录：1、医院感染暴发应急预案报告、处置2、获得医院感染信息渠道(《医院质量管理通讯》、院内网)支持材料目录：材料目录：应急演练预案应急演练方案支持材料目录：急演练总结简报支持材料目录：1、医务人员手卫生规技能的培训，并有记录。技能的培训，并有记录。量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并有多重耐药菌医【C】范2、医务人员手卫生基本原则3、医务人员手卫生制度3、医务人员洗手标准操作规程及图示4、医务人员卫生手消毒标准操作规程5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示总7、改建手卫生设施的申请手卫生知识及支持材料目录1、2017手卫生知识检查汇总2、2017年手卫生依从性调查原始材料支持材料目录：调查结果逐渐提5%。支持材料目录：院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施。1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度3、多重耐药菌感染预防控制措施施施措施则境消毒与保洁制度制度报告处置流程流程处置流程有多部门共同参与的多重耐药菌【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便2.有职能(医务处、护理部等)部门对多情管情况采取相应改【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合.医院临床微生物实【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，定期为临支持材料目录：1、多重耐药菌监测方案2、2017多重耐药菌监测3多重耐药菌督察记录支持材料目录：分析、整改支持材料目录：门协作机制责消毒与保洁制度7、【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。有预防多重耐药【C】感染措施培训。对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并菌感染危险因素、流【A】符合“B”，并支持材料目录：1、多重耐药菌联席会会议2、多重耐药菌管理知识督查3、多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进支持材料目录：析通讯》及院内细菌耐药监测支持材料目录：1、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2、多重耐药菌感染防控措施培训制度施支持材料目录：药菌感染具体超级细菌培训支持材料目录：有抗菌药物合理及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病【C】1.有抗菌药物合理使用管2.有抗菌药物分级管理制3.有职能(医务处、护理部等)部门与相关部门共同监管的协作机制，各部4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有5.相关人知晓抗菌药使用的原则并【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考2.职能(医务处、护理部等)部门对改进【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期(至少每季度)进行反馈。1、2017多重耐药菌监测趋势总结2、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改3、考核试卷及成绩支持材料目录：1、有抗菌素管理组织2、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度3、抗菌素临床应用专项整治活动方案4、多部门协作制度相关制度5、2016抗菌素培训课件支持材料目录：疗质量管理通讯》2、2017抗菌药物病例检测绩支持材料目录：1、药事管理委员会会供)2、《药讯》药品合理使用中提供的信息支持支持材料目录：1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预原微生物名称及耐原微生物名称及耐位的医院感染病原微生物3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度性使用【B】符合“C”，并1.有上述细菌耐药监测变2.职能(医务处、护理部等)部门、药事【A】符合“B”，并【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后停药时间等)明示。3.相关手术人员均知晓并4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。警机制及制度流程3、多重耐药菌监测、报告、处置流程4、多重耐药菌目标性监测方案率分析度支持材料目录：1、2017细菌耐药趋势2、细菌耐药监测和预警、有干预措施支持材料目录：支持材料目录：1、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度2、有围术期抗菌药物的预防性使用规定抗菌药物使用规范(品种选择、用药时机、术后停药时间等)明示结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消【B】符合“C”，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。(参照2.科室要对落实情况存在3.职能(医务处、护理部等)部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。【A】符合“B”，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。【C】1.有全院和重点部门的消2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度(如重症医学科、新生儿病房、产腔科、消毒供应中心等)4.为医务人员提供合格的5.相关人员知晓上述【B】符合“C”，并1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工嘱符合规定≥85% (医务科、药剂科提供)5、抗菌素培训及考核支持材料目录：进，由科室提供，医院感染管理手册2.抗菌药物点评(药剂科提供)素使用汇总达不到要求支持材料目录：1、《医院消毒隔离技术规范》2、《医院感染制度汇编》医院感染管理部分2017培训课件、签名总支持材料目录:作存在问题与缺陷分析，2.职能(医务处、护理部等)部门进行检【A】符合“B”，并【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来3.定期对有关设备设施进4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监【B】符合“C”，并职能(医务处、护理部等)部门对医用耗【A】符合“B”，并职能(医务处、护理部等)部门、药剂科2、与护理部共同对消毒隔离进行管理部共同下发的文疗管理文件控支持材料目录：支持材料目录：1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供2、设备检测资料有设备科提供3、2017环境监测表支持材料目录：设备科提供支持材料目录：器、透析器、明胶海绵证件记录、分析、整改清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》 开展监测工作并记【C】1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程准。3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行【B】符合“C”，并1.消毒供应中心清洗消毒位，并有原始记录与监测2.职能(医务处、护理部等)部门对落实陷有【A】符合“B”，并1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化2.消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌【C】1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保支持材料目录1、供应室清洗消毒及灭菌技术规范2、供应室消毒隔离制度3、供应室清洗消毒灭菌监测制度4、供应室清洗消毒灭菌监测程序与规范、判6、《医院感染制度汇编》7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准支持材料目录：录由供应室提供查结果、分及原始记录监测表4、供应室改建支持材料目录：2、2017灭菌物品检测反馈，合格率100%支持材料目录1、医院感染监测规范2、按照《医院