（精神病学课件）142精神病学精分症状学

李 静,重医附一院心理卫生中心 副主任医师、副教授 中华医学会精神病学分会第六届青年委员 中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员 会催眠学组理事 重庆市医学会精神病学专委会青年委员会主任委员 重庆市残疾人专委会副主任委员 重庆市心身与行为专委会委员 西部中青年医师心身医学专委会副主任委员 -精神病学和心理学临床、科研、教学工作,症状学 精神病理学,重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心 李 静,第一节 概述,精神病学 症状学（symptomnology）,一、有关的概念： （一）精神症状：精神疾病的临床表现。 （二）症状学/精神病理学(Psychopathology) -是研究精神症状（异常心理现象）及其产生机理的学科的； -是精神科的基础。,二、判断是否精神异常？,正常和异常的问题：概率、文化背景、社会历史、经济等有关。 从三方面判断： （一）纵向比较： （二）横向比较： (三）应结合当事人的心理背景、文化背景和当时的处境进行具体分析和判断。,第二节 常见的精神症状,精神症状症状分类,一、认知障碍 感知觉障碍 思维障碍 注意障碍 记忆障碍 智能障碍 自知力 定向力 二、情感障碍 三、意志行为障碍 四、意识障碍,（一）感知觉障碍 （二）思维障碍 （三）注意障碍 （四）记忆障碍 （五） 智能障碍 （六）自知力 （七）定向力,一、认知障碍,1.感觉障碍 2.知觉障碍,（一）感知觉障碍,1.感觉障碍 (disorders of sensation),在反映刺激物个别属性的过程中出现困难和异常的变态心理现象。 在临床上，神经系统疾病、心理疾病和精神病都可有感觉障碍的症状，前者更为多见。,感觉障碍分类,感觉过敏: hyperesthesia 感觉减退: hypoesthesia 感觉缺失: anesthesia 内感性不适(体感异常）：Senestopathia,内感性不适（体感异常） senestopathia,-指躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的 感觉，都是异样的感觉，且往往难以表达。如感 到体内有牵拉、挤压、撕扯、转动、游走、溢 出、流动、虫爬等特殊感觉。 性质难以描述 没有明确局部定位 多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态、躯体化障碍,2.知觉障碍 (disturbance of perception ),知觉障碍是一种歪曲的知觉，是客观事物的各种属性在人脑中的综合映象歪曲呈现。 包括错觉、幻觉、感知综合障碍。,指对客观事物的错误知觉。也就是把实际存在 的事物歪曲地感知为与实际完全不相符合的事 物。 “草木皆兵”。常见于意识朦胧、癔症、 精神分裂症、谵妄等，也可以见于正常人。,(1) 错觉 (illusion),-是一种虚幻的知觉，指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验。常见于精神分裂症、意识障碍、癔症等。,(2) 幻觉 (hallucination),幻觉分类 根据涉及的器官分类,幻听 （auditory hallucination) 幻视 (visual hallucination) 幻嗅 （olfactory hallucination) 味幻觉 (gustatory hallucination) 幻触 (tactile hallucination),典型案例：患者女,19岁,精神分裂症,患者告诉医生：1年前常听到有人和她说话，说 “我（指患者）肚子里有小孩，我患了梅毒”，说 “我的心脏坏掉了，肝脏没有了”，听到有人骂她 “弱智”，有一天听到一个男同学说“你嫁给我吧， 我会保护你一辈子”。于是患者跪在地上，大声呼 喊“我爱你。”,（二）思维障碍 （Disorder of thought ）,思维的定义 感知 分析、比较、综合、抽象、 概括 概念 判断、推理 正常思维特征 目的性 连贯性 逻辑性 实践性 思维障碍的分类 1.思维形式障碍/联想障碍 2.思维内容障碍,1.思维形式障碍/联想障碍 （disorder of thinking form）,(1)思维联想过程障碍 (2)思维联想连贯性障碍 (3)思维逻辑性障碍,(1)思维联想活动量和速度的障碍,思维迟缓 retardation of thought 思维奔逸 flight of thought 病理性赘述 circumstantiality 思维贫乏 Poverty of thought,思维奔逸,-又称观念飘忽，指思维活动量的增多和转变 速度的快速。患者常表现为健谈、口若悬河、出 口成章，诉述脑子反应快，特别灵活，说话的主 题极易随环境而改变。多见于躁狂症。 特点：随境转移 音联 意联,【典型病例】：患者男,33岁,躁狂发作,患者近3周出现躁狂发作。医生几乎无法打断他的话， 问他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之气，气冲 云霄汉直捣黄龙，杨子荣打虎上山，唱不上去了”, 医生问她几岁，答道：“三十三，三月初三生，三月桃花 开，开花结果给猴吃，妻子是家花，情人是野花，天下有 情人都结婚。昏头昏脑，婚姻是爱情的坟墓，医生你结婚 了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的这条领带一样， 是她送的还是情人送的？（伸手摸医生的领带）咦？外面 有人说话，我去看看”（音联、意联、随境转移）。,思维迟缓,- 即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。反应迟钝，自觉“脑子不灵了”、“脑子不转了”，表现为主动性言语减少，语速明显减慢，思维问题费力。反应慢，需等待很久。多见于抑郁症、精神分裂症，痴呆状态等。,思维贫乏,-表现为思维数量减少，概念与词汇贫乏。患者 体验到脑子空洞无物，既没有可想的事，也没有 想说的话，思维内容空虚，说话词汇量减少，病 人常形容脑子象一张白纸。多见于精神分裂症、 脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。,病理性赘述,-常表现为思维活动的停滞不前、迂回曲折，联想枝 节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述等。病人 在叙述事物时，在个别细节问题上，不厌其烦地作不 必要的、详细的、累赘的描述，以致一些无意义的繁 文琐节，掩盖了问题的主要内容。 多见于癫癎、脑器质性及老年性精神障碍。,(2)思维联想连贯性障碍,思维散漫 loosening of thought 思维不连贯 思维破裂/破裂性思维 spliting splitting of thought 语词杂拌 word salad 思维中断 blockingof thought 思维插入 insertion of thought 思维扩散和思维被广播 思维云集 pressure of thought,思维散漫（思维松弛）,-患者思维活动表现为联想松弛，内容散漫， 缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联 系。说话东拉西扯，以致别人弄不懂他要阐述的 是什么主题思想。对问话的回答不切题，以致检 查者感到交谈困难。 常见于精神分裂症的早期。,-在没有智力损害、意识障碍、情绪激动和精神运 动兴奋等情况时,出现概念之间联想的断裂，建立联 想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的 言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不 相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。 多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现 语词杂拌，称之为思维不连贯。,思维破裂,典型案例：患者女，20岁，精神分裂症偏执型,医生问：“你在家里有哪些不好？”患者 答：“我脑壳里有虫，科学家叔叔发现了太 阳，他们打乒乓球了，我很聪明，正面对 着这个定点走，斜线产生直线走，对，就 是这样。”,思维扩散和思维被广播,患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆 知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言， 为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广 播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为 诊断精神分裂症的重要症状。,(3)思维逻辑性障碍,病理性象征性思维 Pathologic symbolic thinking 语词新作 Neologism 逻辑倒错性思维paralogism thinking,-是用一些具体动作和行为来表达抽象的概念 或道理，如果患者不解释，任何人都不知道其 动作和行为的象征意义；如果他解释了，任何人 都觉得荒谬。,病理性象征性思维,【典型病例】患者男，32岁 精神分裂症,患者说：“桌子上有两根针，代表有两个人要 害我；买佛珠花了1166元，代表两个人一起走永 远顺下去”。患者又说：“我是玫瑰花，因为我 还小，有刺；我妈妈是菊花，因为我妈妈清香， 对我好；我爸爸是苦丁茶，他包容了我和我妈 妈”。患者把香水、花、水弄在一起表示“自己 一家人融为一体了”。,语词新作,-患者自创文字、语言或图画等，表达一些多数人 业已熟悉的概念或意义。病理性和荒谬之处同样在 于所创和所表达之间的逻辑推理过程不可理解。如 “犭市”表示“狼心狗肺”。“男女”代表“多子 多福 。” 多见于精神分裂症。,-主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根 据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如 一患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死 了”。 可见于精神分裂症和偏执狂等。,逻辑倒错性思维,【典型病例】,女 26岁 精神分裂症 患者大专毕业后长期休息在家，和母亲两人相 依为命，相处较好。半年来认为母亲对自己态度生 硬，家中的事也不告诉自己。患者说：“我认为同 性相吸，异性相斥，由于2000年转换到2001年对地 球的磁力发生改变，这种磁力影响了我妈妈，使妈 妈对我的态度发生改变，妈妈现在疏远我。”,2.思维内容障碍,妄想 (delusion) 超价观念 强迫观念,妄想,妄想是一种病理/歪曲的信念，是一种病态的 判断和推理。其内容与事实不相符合，也与患者 的文化程度和社会背景不相符合。但病人对此坚 信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加 以纠正。,妄想的特征 内容与事实不符，坚信不移 内容与个人有关 个人独特性 内容有时代色彩,妄想分类,根据其起源分类：原发性妄想和继发性妄想 根据其结构分类：系统性妄想和非系统性妄想 根据其内容分类： （1）关系妄想 （2）特殊意义妄想 （3）被害妄想 （4）（物理）影响妄想 （5）夸大妄想 （6）罪恶妄想 （7）疑病妄想 （8）嫉妒妄想 （9）钟情妄想 （10）被窃妄想 （11）内心被揭露感 （12）变兽妄想 （13）非血统妄想,关系妄想,-(delusion of reference)，又称牵连观念；援引 观念。患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他 不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话，无线电 广播、报纸上的文章和消息是针对他而发的；别的人 咳嗽、吐痰是表示轻视他等。关系妄想的内容多数对 患者不利，常发生于被害妄想之前或与之同时发生。 多见于精神分裂症。,被害妄想,-persecutory delusion -是最常见的一种妄想。患者坚信自己或（和）亲人受到污蔑、诽谤、打击、陷害或毒害、监视或跟踪。在妄想影响下可出现拒食、拒药、逃走、控告、自伤或伤人，毁物等行为。 见于精神分裂症、偏执性精神障碍及其它精神病。,【典型病例】男，38岁，精神分裂症,患者正在7楼种花，突然感到有人在跟踪、监视自 己，要“杀死我”，看到街上的人“都是便衣警察， 是来抓我进监狱的”，立刻打电话给“110”报警， 同时感到“来不及逃跑”，马上从7楼跳下去。被送 到医院后又感觉“医院的人都是在监视自己的行动， 大脑被安装了监视珠”，于是触电自杀。,物理影响妄想,-（delusion of physical influence） -又称被控制妄想（Delusion of control）患者坚 信自己的思想、情感、行为都受到外界某种力量或某 种仪器、电波、射线等的控制、干扰或操纵，不受自 己意志的支配，或认为有外力刺激自己的躯体，产 生种种不舒服的感觉。,夸大妄想,-（grandiose delusion）患者坚信自己具有非凡的 才智、地位和权力；自己是科学家，已有许多发明创造； 自己是伟大人物或名人后裔，国家领导人、世界的统治者 等。例如某患者称自己是全世界的核心，新闻内容均是民 众提出并要求自己立马解决的问题.。 常见于躁狂状态、精神分裂症及麻痹痴呆等脑器官质性 精神障碍。,罪恶妄想：坚信自己有罪。 嫉妒妄想：坚信配偶有外遇。 钟情妄想：坚信被异性钟情。 疑病妄想：坚信自己患病。 变兽妄想：坚信自已变为动物。 被窃妄想：坚信被窃。 贫困妄想：坚信自己贫穷。 感应性妄想：对生活特别近的人的妄想内容坚信不移。,（三）注意障碍,注意的几个特点： 广度 稳定性 紧张性 分配与转移,（三）自知力,自知力（Insight）又称洞悟力、内省力 定义 对本身精神病状态的认识能力，是否觉察自己精神状态存在异常，对异常是否能正确分析和判断，并指出既往和现在的表现哪些属于病态。 自知力缺乏是重性精神病特有的表现 自知力可作为判断精神病及转归的指标之一,二、情感障碍,情感 情绪 心境 情感障碍 分类：情感性质的改变 情感波动性（稳定性）的改变 情感协调性的改变,情感性质的改变,情感的产生与客观刺激的强度和性质不相适应，有： 情感高涨 可理解、带有感染性、共鸣 燥狂症 不易理解、自得其乐、欣快症 脑器质性疾病 情感低落 焦虑 惊恐发作 、抑郁 恐惧 逃避 情感淡漠,情感高涨（elation）,-是指情感活动显著增强，总是表现为欢欣喜悦、轻 松愉快、兴高采烈、语音高昂，讲话时眉飞色舞、喜 笑颜开、表情丰富、生动。对一切都感到非常乐观， 对任何事都感到兴趣盎然，自负自信，甚至有夸大。 病人常有良好的自我感觉，感到无比舒畅和幸福。,但是，这种情感的高涨并不一定很稳定。 值得注意的是，以上所描的乐观情绪具有很大的感 染力，由于它与环境之间的统一性仍然保持完好，故 上述种种表现都能够被一般人所理解，容易引起共 鸣，以致长期被误以为正常。常见于躁狂症。,I feel I am a bird,情感低落（depression）,这是负性情感增强的表现。它与情感高涨恰恰相反， 患者情绪低沉，整日忧心忡忡、唉声叹气、愁眉不展， 严重时忧郁沮丧、悲观绝望，常感到“度日如年”，“生不 如死”。外界一切都不能引起他的兴趣，仅仅增加悲哀。 病人因此常自责自罪，甚至出现自杀观念、企图及行为。 常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能的抑制，如食 欲不振、闭经等。情感低落是抑郁症的主要症状。,情感低落,情感高涨,Elation,Depression,焦虑（anxiety）,这是担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。 是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、 紧张恐惧，以至搓手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日， 伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。 此类症状常伴有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱 和疑并观念，常见于焦虑症。,情感波动性的改变,情感的发生过程失调。在客观刺激下，情感急易诱发或反应缓慢，有： 易激惹性 躁狂症 情感脆弱 情感不稳 病理性激情 强制性哭笑 情感迟钝 情感麻木,情感淡漠（apathy）,-指病人对外界任何刺激缺乏相应的情感反应，即 使一般能引起正常人极大悲伤或高度愉快的事情，如 生离死别、久别重逢等也无动于衷。对周围发生的事 漠不关心，熟视无睹。面部表情冷淡呆板。内心体验 极其穷乏或缺如，与周围环境失去情感上的联系。 可见于单纯型及慢性精神分裂症，也可见于严重的 器质性痴呆。,易激惹性（irritability）,-情绪反应过敏， 情绪的自我控制能力减退，反应闽值 下降,出现激惹性增高。 是一种剧烈但持续较短的情感 障碍，表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应。不仅 表现为易怒，也包括易喜，易悲等。常见于疲劳状态、人 格障碍、神经症、偏执型精神病、躁狂状态、器质性疾病 所致精神障碍（如甲状腺功能亢进）。,情感协调性的改变,指情感体验与环境刺激、表情不相适应，或内心体验自相矛盾，有： 情感倒错 精神分裂症 表情倒错 矛盾情感 情感退化 情感幼稚 癔症 痴呆 情感衰败,情感倒错（parathymia）,-指情感反应与内心体验或处境不相协调，这是由于认 识过程与情感过程的协调丧失而引起的脱节现象。如听 到令人高兴的事时，反而表现伤感；对亲人死亡不仅不 悲哀，反而表现出喜悦的情感；在描述他自己遭受迫害 时，却表现为愉快的表情。多见于精神分裂症。,三、意志障碍,意志的概念 人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程 与认识、情感和行为的相互影响 认识过程是意志的基础 情感活动则可能成为意志行动的动力或阻力 意志行为是指意志支配和控制的行为,意志障碍,意志增强 躁狂症 偏执狂 意志减弱 抑郁状态 意志缺乏 精神分裂症 犹豫不决 神经衰弱、精神分裂症 意向倒错 精神分裂症青春型 矛盾意向 精神分裂症,四、动作行为障碍 （精神运动性障碍）,精神运动性兴奋 协调、不协调 精神运动性抑制 木僵 蜡样屈曲、缄默症 违拗症 主动 被动 被动性服从 刻板动作 刻板言语 持续动作和持续言语 模仿动作 模仿言语 作态 强迫动作,精神运动性抑制,木僵 紧张性木僵 抑郁性木僵 心因性木僵 器质性木僵 蜡样屈曲 缄默症,木僵（stupor）,-是指一种高度的精神运动性抑制状态，如患 者动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经 常保持一种固定姿势一般无意识障碍，各种反射 保存。严重的木僵称为僵住，患者不言、不动、 不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏 反应，如不予治疗，可维持很长时间。,轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤 之不动、表情呆滞，