太阳病辨证论治-概述-汗法禁例.ppt

,第一章 太阳病辨证论治,概论 一、太阳生理：,抗御外邪入侵（人身屏障） 调节汗液排泄 管理水液代谢（膀胱州都之官） 太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）,太阳之气与下列脏腑相关：,肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里） 胃-胃中津气滋养 肺-肺气宣发与敷布。 足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。,二、太阳病理,太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。 病因：外感风寒 病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调 病位：表 病性：表寒证,三、太阳病诊断与分型,诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。 主证：头痛（项强）、恶寒 主脉：脉浮 腑证：小便不利 经络症状：项背强直挛急,分类：,太阳中风-表虚证，桂枝汤证 太阳伤寒-表实证，麻黄汤证 太阳温病,四、太阳病治则,本证： 中风表虚证-解肌祛风，调和营卫 伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘 太阳温病-辛凉解表 兼证-主治方加减 变证-随证治之 疑似证-注意鉴别,五、太阳病转归,病愈-治疗得当，正复邪退 传经-正退邪盛，病情发展 伤阳寒化传三阴 伤阴热化传阳明、少阳 变证-治不如法，失治误治,第一节 太阳病辨证纲要,一.太阳病提纲 (原文1),太阳病,病因：风寒袭表,脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表 （定位）,证 头项强痛-经气郁遏不舒（定位） 恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）,释疑：,1.为何未提发热？ 省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。 或未发热。 恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证” 恶寒起病即见，发热出现较迟。,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。 3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。,二、太阳病分类,太阳中风证脉证提纲。 (原文2 ),太阳病中风证,病因：风寒袭表,证,发热-气血外达，正邪相争 汗出-卫外不固，营阴失守 恶风-汗出肌疏，不胜风寒,脉 (浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足,病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。 病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守 临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。,太阳伤寒证主要脉证 (原文3),太阳伤寒证,病因：寒邪袭表,证,发热 体质较强者，恶寒与发热并见 体质较弱者，先恶寒后发热 必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒- 卫阳被遏 体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅 呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆,脉：阴阳俱紧 寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部 脉来绷急,释疑:,原文2.3.6条均不提“太阳之为病”，而提“太阳病，名为” 第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。 凡见脉紧必无汗，故“汗不出” 当为太阳表实证的辨证要点。 临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。 病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞,太阳温病的脉证提纲及误治后变证 (原文6),病证,病因,脉证特点,治则,后果,中风 伤寒,风寒,发热恶寒口不渴,汗出脉浮缓,无汗脉浮紧,解肌祛风,辛温发汗,伤阳,温病,温热,发热不恶寒口渴,脉浮数,辛凉解表,伤阴,误治后变证：,误汗 （病位在心肺）,身灼热-津伤热盛 脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应 自汗出-热盛迫津外泄 身重-热伤津气 多眠睡-热扰心神 鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利 语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）,误下 （病位在肾）,小便不利-热夺阴液，化源枯竭 直视-热盛阴伤动风 失溲-热扰神明（二便自遗）,误火 （病位在肝）,微发黄色-火热之邪加于温热， 熏灼肝胆，胆汁外泄 剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之 -热动肝风，水不涵木。,一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机， 再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。,三、辨病发于阳与病发于阴,辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断 （原文7） 病发于阳：发热恶寒-太阳中风，愈期-七日 病发于阴：无热恶寒-太阳伤寒，愈期-六日,四、辨太阳病传变与否,（原文4）依据脉证，判断太阳病传与不传 历代有不同说法 认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明 欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明 欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴 欲知是否传变，则需以脉证为依据,（原文5）承上条，再论太阳病不传变,伤寒有一日传变者 伤寒亦有二三日不传者 不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8）,“七日以上自愈者，以行其经尽故也” 自限性疾病有可能自愈,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参 太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。,预测太阳病邪解后病愈日期 （原文10 ）,太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药 只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈 十二日，为约略之词，不可拘泥,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证 （一）桂枝汤证 原文12 分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。,太阳中风（包括1、2条脉证）,脉,阳浮-轻取浮 阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热 阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶 淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶 翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞 干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,服法：, 药后啜粥 温覆微汗 获效停服 未效守方 药后禁口,进一步讨论桂枝汤证的主证 （原文13）,太阳病-泛指一切表证 头痛、发热、恶风-表证共有证象 汗出-为桂枝汤独具之证。,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95）,太阳病,证-发热汗出 病机 营弱 卫强 病因-风邪偏盛 治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外 营阴不能内守,汗出,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24）,反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击 治-针药并用。,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤 （原文42）,太阳病,证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在,脉,浮弱,浮缓-阳浮而阴弱 浮弱-体弱不任峻汗,治 ： 当以汗解-解肌祛风 方： 宜桂枝汤,太阳病宜汗忌下的治疗原则 （原文44）,表里同病 先表后里 表里同治，不可单用攻下法,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表 （原文45条）,太阳病,误治,先发汗不解-汗不如法,而复下之-误用攻下,目前情况 ： 脉浮，病不愈 原因： 浮为在外，而反下之，故令不愈 诊断： 今脉浮，故在外-表证仍在,治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）,太阳病误下后，其气上冲的治法 （原文15）,太阳病,误治-下 转归,其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤 若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法 (原文57),病人,原发病-太阳伤寒证 治疗经过-发汗已解 服麻黄汤 伤寒 脉证已愈 目前表现-半日许复烦 余邪未尽，移时复发 汗出肌疏，复感风寒 脉浮数-发热使然 治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段 方-宜桂枝汤-轻汗,病常自汗出的病理和治疗 (原文53),病人,证-常自汗出 因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调 治-使营卫协调-宜桂枝汤,时发热自汗出的病理和证治 (原文54),病人,证 脏无他病-在内之脏腑无病 时发热、自汗出而不愈-病系在外 因:卫气不和-营卫不协调 治:先其时发汗-在发热自汗出之前-服药 方:宜桂枝汤,主症,病理,病证特点,病机区别,53条,54条,自汗,营卫不和，关键在卫气,常自汗出，无他症,时发热自汗出,卫气虚弱 不能固外 （开而不阖）,卫虚，发散阳热功能降低 阳郁肌表 （阖而不开）,卫阳不足自汗症，服药有二种情况：,无发热，但常自汗出者： 表阳虚不能外固-温复卫阳，其汗自止（不拘时） 时发热，自汗出者 卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-应在未发热之前服桂枝汤-温通卫阳，其汗自止。,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳 （适应证共13条）,1太阳中风证 2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者 3太阳病，六七日不大便，小便清者 4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。 5霍乱病里和而表未解，身痛不休者,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19） 伤寒表实证（16）,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证 太阳中风兼经气不舒的证治(原文14),太阳病,因： 风寒之邪侵入太阳经输 证： 项背强几几（体征）-邪犯经输 津液受阻， 经脉失养 反汗出-经气受阻，无般无汗， 今有汗，故言“反” 恶风-腠理开，毛窍松 治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43),太阳病,误治-下之 证-表未解，微喘-外邪迫肺 治-桂枝加厚朴杏子汤主之 解肌祛风，降逆平喘。,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾 作桂枝汤-解肌祛风以治新感 加厚朴杏子佳-降气宣喘,3桂枝加附子汤证 (原文20),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄 恶风-卫伤，表邪未解 小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内 四肢微急（轻度拘急） 难以屈伸,阳虚不能温煦 阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,4桂枝去芍药汤证 (原文21),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗 胸满（胸闷不适）-邪陷胸中 胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气,5.桂枝去芍药加附子汤证 (原文22),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证 （体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉 恶寒甚-表证未罢，加之阳虚 胸满-胸阳不足，外邪欲陷 正邪相争 表证仍在-头项强痛等,治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风 温经复阳,6桂枝新加汤证 (原文62),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津 证：身疼痛-营气不足，筋脉失养 脉：沉迟-里气内虚，营血不足 治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,练习一 (单选题),（一） A1型题 1以下哪项不属于太阳病提纲： A头痛 B.恶寒 C.项强 D.脉浮 E.身体痛 2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲: A.恶风 B.发热 C.汗出 D.脉缓 E.头痛 3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证: A.发热 B.恶寒 C.体痛 D.呕逆 E.脉紧 4.太阳中风之“脉缓”是指： A.怠慢迟缓 B.脉沉弱 C.松驰 D.柔缓而不紧急 E.脉细弱,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指： A.表证与里证 B.三阴证与三阳证 C.实证与虚证 D.新病与痼疾 E.寒证与热证 6太阳中风证发热的特点是： A蒸蒸发热 B.翕翕发热 C.时发热 D.或已发热，或未发热 E.往来寒热 7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于： A一服后汗不出者 B.更服后又不汗者 C.服一剂尽病证犹在者 D.病重者 E.一服汗出病差,8以下哪项不是桂枝汤的适应证： A太阳病下之后，其气上冲者 B. 脏无他病 ，时发热，自汗出者 C.脉浮紧，发热汗不出者 D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者 E.外证未解，脉浮弱者 9太阳病，发热汗出的主要病机是： A荣弱卫强 B.卫弱荣强 C.风性疏泄 D.热迫津泄 E.卫表不固 10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是： A表邪内陷 B.邪热内扰 C.正虚邪扰 D.正邪搏击 E.阳郁不解,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是： A.当以扶正,以小建中汤 B.当以汗解,宜桂枝汤 C.当以温阳,宜附子汤 D.当表里双解 宜桂枝人参汤 E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤 12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与： A.麻黄汤 B.桂枝汤 C.桂枝加桂汤 D.苓桂甘枣汤 E.柴胡加龙牡汤 13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是： A.宜辛凉解表 B.可更发汗 C.宜清泻里热 D.宜解表清热 E.宜育阴清热,14“病常自汗出者”的处理原则是： A止汗 B.发汗 C.固表 D.解表 E.收敛 15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的： A.啜热粥 B.温覆取汗 C.如桂枝汤将息 D.如桂枝汤禁忌 E.先煮麻黄,去上沫 16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的： A表证未除 B.阳气虚弱 C.阴亦不足 D.寒凝筋脉 E. 筋脉失养,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是： A.阴阳双补 B.扶阳以固阴 C.健中调阴阳 D.温肾以固本 E.解表以护正 18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是： A因阴液未伤 B.因无腹痛 C.芍药阴柔,有碍宣通阳气 D. 更利于解表 E.无需调和营卫 19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指： A轻微恶寒 B.指头寒 C.脉微恶寒 D. 胸微恶寒 E.脉微弱 20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点： A.身疼痛 B.脉沉迟 C.恶风寒 D.发热 E.无汗,二、伤寒表实证,（一） 麻黄汤证 论太阳伤寒的主要证候与治疗,太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证 （八证）,头痛-经脉运行不畅 发热-卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展 营阴郁滞 恶风-理同上 无汗-腠理闭塞 喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,患太阳病多日，可能出现的三种转归 (原文37),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和，外邪已去 嗜卧 表病初愈，正气未全复 精神疲倦。 处理 令其静卧，注意观察， 以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳，经气不利 处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证未发生变化 处理-仍与麻黄汤解表。,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46),太阳病,初发病,脉：浮紧