《信用等级考核》doc版.doc

山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准一、定点医疗机构医疗保险管理（100分）类别项目考核内容分值考核标准自评得分考核得分医疗保险基础管理（10分）制度建设制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施1缺一项扣0.5分1建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度0.5至少半年一次，缺一项扣0.25分1违规内部处理制度并有相应处理记录0.5无制度或记录各扣0.25分0.5岗位设置及人员配备有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作0.5领导机构不健全不得分0.5设立医保管理科室（二级及以上医院），并配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）1未设立医保管理科室的，扣0.5分；无医保管理人员的，扣0.5分1政策宣传培训显要位置悬挂定点医疗机构标牌0.5未悬挂显要位置不得分0.5制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程1制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分1设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责0.5一项不符合扣0.2分0.5制定详细、具体的医保政策培训计划并实施0.5无培训计划扣0.3分；无培训记录扣0.2分0.5配合管理按要求报送各类报表及相关资料0.5未按要求报送的，一次扣0.2分。0.5积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料15未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分1.5对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明1未提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分1按要求参加经办机构组织的会议1每缺席一次扣0.25分1信息系统管理（15分）组织健全配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人1未配备专兼职管理责任人的扣1分1配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗1未配备日常维护人员扣0.5分，未培训上岗扣0.5分。1是否给采购的药品、器械等企业建立卫生信用档案备案制度2未建立备案制度扣2分2系统运行定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正常运转2医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣1分2保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传（二级及以上医院）3信息传输中断1天以上的，一次扣1分；24小时内未实时上传的，一次扣1分；信息不完整的，缺一项扣0.2分3医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更1信息未及时变更的，一次扣0.5分1按要求做好数据备份1数据未备份一次扣0.5分1数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时2上传信息不真实的，一次扣1分2确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2数据出现篡改的，一次扣1分2目录管理（15分）药品管理基本药物备药率(90%)以上。目录内药品备药率:三级医院达到85%以上；二级医院达到(75%)以上；专科医疗机构专科药品达到(85%)以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的(90%)以上2每降低1个百分点扣0.5分1.5目录内药品使用率(85%)以上1.5每降低1个百分点扣0.5分1自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于(8%)，二级医院不得高于(5%)，其它医疗机构不得高于(3%)2每增加1个百分点扣0.5分1.5乙类药品费用占总药费的比例达到同级同类医院的平均数以上。1.5达到平均数的得1.5分，低于平均数的每降低一个百分点扣0.5分1.5药费占总住院费用的比例：三级医院不得高于(50%)，二级医院不得高于(55%)，其它医疗机构不得高于(65%)2每增加1个百分点扣0.5分2按照药品限定的规定使用目录限定药品1未按限定使用，一次扣0.5分1诊疗服务设施项目管理MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别不低于(80%、70%、60%)1每增加1个百分点扣0.5分1目录内诊疗项目使用率不低于(90%)1每降低1个百分点扣0.5分1检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不得高于(40%)，二级医院不得高于(35%)，其它医疗机构不得高于(25%)1.5每增加1个百分点扣0.5分1.5严格执行医院制剂的管理规定0.5未按规定管理不得分0.5新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批1未及时到医保经办机构备案审批的，发现一例扣0.5分1医疗费用结算管理（20分）资料提供按规定的时间、种类、数量报送结算报表1未按规定报送结算报表的，一次扣0.5分1参保人员住院结算信息资料与相关资料相符1结算信息资料与相关资料不相符的，一次扣0.2分。1医疗费用结算住院即时结算100%（二级及以上医院）2每降低1个百分点扣0.5分2严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费项目，超标收费、分解收费和比照收费1发现1例违规收费，扣0.5分；发现1例分解收费，扣0.5分1费用控制指标次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的(110%)以内1每增加1个百分点扣0.5分1次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的(110%）以内1每增加1个百分点扣0.5分1人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的（110%）以内1每增加1个百分点扣0.5分1特殊疾病门诊（门诊大病）费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级医院不低于65%；二级及以下医院不低于70%1每降低1个百分点扣0.5分1平均住院日费用增长率控制在上年度110%以内1每增加1个百分点扣0.5分1住院费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级医院不低于70%；二级及以下医院不低于75%。1每降低1个百分点扣0.5分1参保人员医疗费总量控制1超过限额结算的，每提高1个百分点扣0.1分1次均特殊疾病门诊费用控制在上年度(110%)以内1每增加1个百分点扣0.5分1个人负担率政策内自付比例（住院和特病门诊）：三级医院不高于30%；二级及以下医院不高于25%3.5每增加1个百分点扣0.5分3.5政策内自费比例（住院和特病门诊）：三级医院不高于10%；二级及以下医院不高于5%3.5每增加1个百分点扣0.5分3.5住院管理（15分）参保身份核实认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。入院48小时内办理联网确认（二级及以上医院）2发现1例冒名的扣1分；1例不按时联网上传信息扣0.5分2入出院标准严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手续2发现1例轻病入院挂床住院分解住院和不及时为参保人员办理出院手续各扣0.5分2不推诿、拒诊参保患者1每接到1例病人投诉，经查实扣0.5分1转诊转院情况严格转院标准，按规定办理转院审批手续11例违规转院扣0.5分；转院不告知病人或家属到医保处备案的，1例扣0.5分1知情权为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务应事先征得病人或其家属的同意1每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分1保证为参保人员提供普通住院病房床位，住超标准病房的，须经参保人员同意1每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分1按规定为病人提供住院费用一日清单（纸质），建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度2无一日清单扣0.5分，无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分1异地就医管理为本统筹区外异地就医参保人员和异地医疗保险经办机构提供服务1每接到1次投诉，经查实扣0.5分1对派出社区卫生服务机构管理数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范管理1一项不符合扣0.5分1资料提供票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用清单（纸质）、住院诊断证明、住院费用结算单等1未按规定提供有关材料，接到投诉一次，扣0.5分1医疗服务质量管理（15分）处方管理书写规范、清晰、准确、完整0.5发现一张处方书写不规范扣0.1分0.5药品使用符合用药规则，并符合管理规定1不符合规定1张扣0.1分1执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求1不执行门诊处方外配制度的，举报一例扣0.5分1门诊处方合格率在95%以上0.5每降低1个百分点扣0.1分0.5病历管理病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提供病历复印件1病历记录出现错误的，发现一例扣0.2分；未给参保人员提供病历复印件的，投诉一例扣0.2分1检查治疗与疾病诊断及病程记录相符1检查治疗与病程记录不相符的，每发现一例扣0.5分；伪造病历不得分0.5按医嘱施治，按规定保管1医嘱与治疗情况不符的，每发现一例扣0.5分1质量控制指标合理检查，合理治疗，合理用药，防止过度医疗或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为1重复检查用药的，每发现一例扣0.5分；分解处方或住院的，一例扣0.5分1平均住院日不高于同类同级别医院的平均住院日1不高于的得1分，低于的不得分1出入院诊断符合率：三级医院95%以上；二级及以下医院90%以上1每增加1个百分点扣0.2分1每百门诊住院率不高于同级同类医院水平1不高于得1分，高于的不得分1重复住院率（15%)1每增加1个百分点扣0.2分0.6转诊率：三级医院不高于5%；二级及以下医院不高于10%1每增加1个百分点扣0.2分0.8医保执业医师管理建立医保执业医师编码，纳入医保管理系统1医保执业医师编码未纳入医保管理系统扣1分1及时办理新增、注销等医保执业医师变更情况1不及时变更1例扣0.5分1实现医保执业医师处方检查等医疗费用信息上传1不及时上传，一次扣0.5分1二、医院综合管理（100分）类别项目考核内容分值考核标准评价结果（一）依法执业（10分）医疗机构及工作人员依法执业。查看医疗机构执业许可证正本及副本：有效期，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。4未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分； 名称不符合规范扣1分。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况不得分。4按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。实地查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录。2发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，2落实执业医师法、护士管理办法、医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。4未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4（二）组织结构管理（15分）医院功能建设符合区域卫生规划。到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。3违反当地区域卫生规划扣1分。3建立院、科两级质量、安全管理责任制。 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。3无科室管理目标责任制扣0.5分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。3对科室员工进行继续教育和培训。查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。3无员工继续教育制度扣1分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。3建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。建立医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理、设备与物资管理、安全管理、继续医学教育等委员会管理组织。查核有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。3各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。3医院制订中、长期发展规划和年度工作计划，并负责监督与落实。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。员工访谈：了解员工知晓程度。2医院无中、长期发展规划扣1分。年度工作计划落实不到位酌情扣分。2 医院文化建设。结合医院实际，开展医院文化建设。1视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。1（三）人力资源管理（15分）员工需求计划、员工构成和资质满足工作需要。制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。卫生技术人员占全院总人数：三级医院75%，二级医院70%.护理人员占卫技人员数50%。3未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。人数等有关比例一项不到标准扣1分。3制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。查看住院医师培训制度、规范和实施记录。查看继教设备设施。专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。建立专业技术人员技术档案。4未建立制度和方案扣1分。其它一处不符合要求扣0.5分。二级医院无省级项目扣1分。三级医院无国家级项目扣1分。4聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。病房护士:病房床位，三级0.6:1,二级0.55:1，卫生技术人员:床位，三级1.15:1,二级0.90:1；各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。3各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣1分。 各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。3建立员工绩效评估体系。建立员工绩效评估的办法，查相关资料。2无办法扣1分，执行不到位扣1分。2各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员70%。查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。3一项达不到要求扣1分。3（四）医疗与应急管理（15分）医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。查阅管理标准及工作记录。2未建立标准扣1分。监管不力扣1分。2职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。3无报告制度扣1分发现有医疗投诉不调查不处理扣2分发现一例严重差错无登记扣1分医疗事故不报告扣2分3建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），组织演练（模拟演练方案，活动记录）。3无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣0.5分。无组织演练扣1分。处理突发事件不力扣0.5分。3有传染病与突发公共卫生事件报告制度。查看有关制度及记录。3无报告制度扣2分。有但执行不好扣1分。3政府指令性任务及社会公益性活动完成情况参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。4不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。4（五）教学与科研管理（10分）承担临床教学与基层进修任务。查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。1无教学计划扣0.5分，未承担教学任务不得分。1有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。2设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。未承担临床教学任务不得分。2教学管理制度健全，设施完善。实地查看管理制度及相关教学设施。2教学管理制度不健全扣0.5分，教学设施不能满足教学需要扣0.5分。2师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。2达不到编制要求扣0.5分；带教满意率低于85扣1分。2制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。3无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果不得分。（六）信息管理（20分）信息系统满足医院管理和临床工作需要。医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。提供医学文献查询、双向远程会诊等服务。 3视医院信息系统建设情况，酌情扣分。3能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。3未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。3医院信息系统（）符合医院信息系统基本功能规范的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范的要求。查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。4不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。4信息系统运行稳定、安全。查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件。 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。3一处不符合要求扣0.5分。3建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。查看制度及程序、登记是否符合医疗事故处理条例有关规定。2未建立制度扣0.5分。登记不规范扣0.5分。违章查阅不得分。2医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。抽查病历20份。3未使用标准诊断编码不得分。发现1份不规范扣0.5分。2医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。2无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。（七）财务管理（20分）按照有关规定，制订医院财务工作管理规范。检查落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）情况。1一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。1医院财务、预算、决算。查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格执行预算及相关规定。加强收入管理，严禁设置账外账和“小金库”5无预算不得分；落实不好扣1分。发现问题扣2分。4加强医院成本核算，降低医疗费用。检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。3一项制度未建立扣0.5-1分。2加强医院内部财务管理和内部控制，定期进行财务分析。完善医院内部财务管理制度、内部审计稽核制度、