2016抗菌药物的合理使用培训课件

抗菌药物的合理使用,2016年,相关术语及概念,抗菌药物（Antibacterial drugs) 能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌感染的药物。包括 人工合成抗菌药（喹诺酮类）和抗生素。 不包括抗病毒！ 抗生素（Antibiotics) 微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，分子量低 （5000），低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物。包括 天然抗生素和人工半合成抗生素两类，后者是对天然抗生素 进行结构改造获得的产品。,细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染 中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列! WHO的资料显示 我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和联合使用的占58 远远高于30的国际水平, 造成细菌耐药性的快速上升及播散,背 景 资 料,耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用,严 酷 的 现 状! ! !,抗菌药物不合理使用及滥用导致后果 增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费,抗菌药物滥用导致“超级细菌”产生,“超级细菌”号称百药不侵,选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。 剂量不足或过大。 用于无细菌并发症的病毒感染。 病原体产生耐药后继续用药。 过早停药或感染控制已多日而不及时停药。 产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。 给药途径或给药间隔时间不正确。,抗菌药物使用不合理情况,发生严重毒性或过敏反应时继续用药。 应用不适当的抗菌药物组合。 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合措施。 无指征或指征不强的预防用药。 戴自英等主编实用抗菌药物学第二版.上海科学技术出版社.1998,P57）,抗菌药物使用不合理情况,economic 经济,safety 安全,efficacy 有效,Convenience 方便,1,2,3,4,目 标,抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。 外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。 医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一。 不能否认我院临床医师对抗菌药物的药理特性、临床微生物学，治疗学等知识构架不足造成的滥用。,抗 菌 药 物 临 床 管 理 的 难 点,抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版),2015年8月28日 国家卫计委办公厅发布： 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版） 执行了11年的（2004年版）抗菌药物临床应用指导原则同时被废止。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理患者中应用的基本原则,1,2,3,抗菌药物临床应用的基本原则,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 既往抗菌药用药史及其治疗反应 当地细菌耐药 性监测数据,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（一）、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 （二）、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。费用问题？ （三）、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染的患者， 在未获知细菌培养及药敏结果前， 或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（四）、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 药效（抗菌谱、抗菌活性）+药代 （五）、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 （1）品种选择 病原菌种类+药敏 有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（2）给药剂量：治疗剂量范围给药。 治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等） ，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） ； 治疗单纯性下尿路感染时， 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度， 则可应用较小剂量 （治疗剂量范围低限） 。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（3）给药途径：能口服不静脉 尽量避免局部用药 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。 仅在下列情况下可先予以注射给药 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影响口服吸收 抗菌谱合适但无口服剂型 需迅速达到高药物浓度 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（如血流感染、重症肺炎患者等） 患者对治疗的依从性差 ：肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（4）给药次数 t 短的多次 、t 长的一次给药（重症感染除外） （5）疗程一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群， 需要应用不同抗菌机制的药物联合使用， 如结核和非结核分枝杆菌。 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,抗菌药物联合用药指征：,1.2015年版首次提出多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗菌药物联合用药； 由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA，多数循证医学指南及专家共识都推荐联合用药以确保疗效。 2.2015年版也将2004年版“单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”这一指标删除。,联合用药问题：,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染； 原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,（二）围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期抗菌药物的预防性应用,手术切口类别,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证 清洁手术（类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。 类切口预防用药不宜联合用药,类切口手术原则上不预防使用抗菌药物的手术类别2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术,我院规定的：包块切除术、内固定取出术也不应预防使用抗菌药物,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证 清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。 治疗性用药 污秽-感染手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑:手术切口类别、可能的污染菌种类等 选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药 万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。 手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期抗菌药物的预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,胸外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,普外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,骨科,围手术期抗菌药物的预防性应用,眼、耳鼻喉、口腔科,围手术期抗菌药物的预防性应用,泌尿外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,妇产科,围手术期抗菌药物的预防性应用,图标注解： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,我院围手术期抗菌药物存在的问题：,部分择期手术病例术前0.52小时未预防性使用抗菌药物（术前未用，术后使用） 类切口手术抗菌药物预防使用率超过卫生部规定的30% 我规定的类切口手术原则上不应使用抗菌药物的手术名称：包块切除术、内固定取出术、腹股沟疝修补手术（包括补片）、乳腺疾病手术、甲状腺手术 类切口手术预防使用抗菌药物不超过24小时的比例不达标（规定为100%） 类切口预防性使用抗菌药物术后24小时内应停 药，特殊情况可 延长至48h。我院的类切口预防性 使用抗菌药物平均在45天左右,预防用抗菌药物品种的选择问题： （1）抗菌药存在品种高选现象 ：类切口手术常见感染菌为革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌药物选择应以一代头孢菌素头孢唑啉为主，对青霉素过敏患者可选用克林霉素。 而我院大多数选用的是头孢硫脒从药物选择角度讲是符合要求的，但头孢硫脒(39.69元支)比普通的一代头孢价格高出几倍甚至十几倍，价格差异较大，较同类同代的预防革兰氏阳性菌感染的头孢类药物而言疗效并无显著差异 ，从药物经济学意义欠缺考虑，建议选用性价比较高的基本药物品种。 （2）骨一科的类切口手术如经皮穿刺腰2、4椎体成形术或内固定术等选用的为头霉素类的抗菌药物头孢美唑,我院围手术期抗菌药物存在的问题：,抗菌药物的更换问题 通过病例调查发现由于夜间急诊的清创缝合手术，由于夜间皮试结果不好判断，医生手术预防性用药选用的是不需要做皮试的克林霉素，但第二天在无任何依据下就换用头孢硫脒，这样是不合理。,我院围手术期抗菌药物存在的问题：,抗菌药物的使用频次问题 （1）头孢曲松的用法为1g q8h 正确：通常剂量 1-2克，每日一次（每24小时），中重度感染剂量可增至4克，每日一次。 （2）头孢西丁2g q12h 正确：成人常用量为12g/次，每68小时一次。 轻度：每日总剂量34g ，中重度每日总剂量68g,我院围手术期抗菌药物存在的问题：,抗菌药物的使用剂量问题 （1）胆囊结石伴胆囊炎手术 头孢美唑用法2g q12h 正确：轻中度感染每日12克，分2次使用；严重感染每日量成人增至4克；抗菌药物使用剂量偏大会增加DDD值。 （2）头孢噻肟钠 4g q12h 正确：成人一日26g，分23次静脉注射或静脉滴注；严重感染者每68小时23g，一日最高剂量不超过12g。 我院抗菌药物的使用剂量基本上按照说明书上的严重感染确定的剂量，这样不仅会增加医院的DDD值，而且会增加耐药性。,我院围手术期抗菌药物存在的问题：,联,肾功能减退患者 （一）基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3. 使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。,三、抗菌药物在特殊病理、生理患者中应用的基本原则,肾功能减退患者 （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 1. 主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 4. 接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、 异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不 全： CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,肝功能减退患者 1.主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用。如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 2.主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时 仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等。 3.经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等。 4.主要由肾排泄，不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等。,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物 对肝脏的作用 肝病时应用原则 大环内酯类 自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯霉素 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类 多粘菌类 氨基糖苷类 磷霉素 万古霉素类 莫西沙星 利奈唑胺 米卡芬净,老年患者 1.老年人肾功能生理性减退，一般常用量主要经肾排出的抗菌药物时，药物自肾排出减少，导致药物体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。如青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类等。 2.老年患者宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。 氨基糖苷类具有肾、耳毒性，尽可能避免应用。 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,新生儿患者 1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。 2. 避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。 3.由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4.新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,小儿患者 （一）氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。 （二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。 （三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。 （四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者 （一）妊娠期 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。 3. 药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。 8 美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（表1-5）。,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A B C D X,FDA分类 抗微生物药,A. 在孕妇中研究证实无危险性,B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性,青霉素类 头孢菌素类 青霉抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南,红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性,亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺,D. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,妊娠期和哺乳期患者 （一）哺乳期 药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼等 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,特殊年龄要求 1月新生儿禁用呋喃妥因 3岁以下小儿不用奥硝唑 12岁以下患者禁用替硝唑 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及8岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意 !,4,医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,1,2,3,5,抗菌药物临床应用实行分级管理,病原微生物检测,注重综合措施，预防医院感染,培训、评估和督查,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用管理,一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 （一）设立抗菌药物管理工作组 :医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。 （二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训,抗菌药物临床应用管理,（三）制定抗菌药物供应目录和处方集 按照抗菌药物临床应用管理办法的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。二级医院抗菌药物品种数不超过35种。并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序（同一通用名启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次）。 临时采购抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。,超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加,引进：抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会均要求三分之二以上成员审议同意后方可列入采购供应目录。 清退或者更换： 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。,抗菌药物临床应用管理,（四）制订感染性疾病诊治指南 各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原学构成及细菌耐药监测数据，制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新。 （五）抗菌药物临床应用监测 抗菌药物临床应用基本情况调查：二级综合医院 住院患者抗菌药物使用率：不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例：不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例：不超过40% 门诊患者静脉用抗菌药物处方比例：不超过7% 急诊患者静脉用抗菌药物处方比例：不超过25% 抗菌药物使用强度：控制在40DDD以下,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,临床微生物标本检测和细菌耐药监测,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%； 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 感染患者行细菌学检查应用抗菌药物之前。,抗菌药物临床应用管理,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （一）分级原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，分三级 非限制使用级：安全、有效、不宜耐药，价格低廉 限制使用级：存在局限性 特殊使用级 不良反应明显，不宜随意使用 临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者； 价格昂贵,特殊使用级抗菌药物： 医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种 四川省抗菌药物临床应用分级管理目录2012年 1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆（） 、比阿培南等； 3.糖肽类抗菌药物：万古霉素 、去甲万古霉素、替考拉宁（） 4.抗真菌药物：卡泊芬净（）、米卡芬净（）、伊曲康唑（注射剂） （）、伏立康唑（注射剂） （）、两性霉素B等。 5.其他内酰胺类：氨曲南 6.四环素类：替加环素（ ） 7.其他：利奈唑胺（），夫西地酸、达托霉素（） 备注： 标注“”的抗菌药物进口品种，原则上仅限于省内三级医院使用，标注“”的抗菌药物进口品种，原则上仅限于成都市区三级医院使用。,特殊使用级抗菌药物的使用,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意， 具高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 ；填写“特殊级抗菌药物”申请表 2.医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方 3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录,抗菌药物临床应用管理,由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生行政主管部门制定抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上应有所区别。各类、各级医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政主管部门备案。,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （二）抗菌药物分级管理目录的制定：,抗菌药物临床应用管理,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （二）抗菌药物分级管理目录的制定：我院分级管理目录,抗菌药物临床应用管理,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （三）处方权限与临床应用 1. 二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。 临床医师-非限制使用抗菌药物 主治医师以上-限制使用抗菌药物 具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-特殊使用抗菌药物， 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量 计算机信息系统控制抗菌药物处方权限 2.根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。,抗菌药物临床应用管理,二、抗菌药物临床应用实行分级管理 （三）处方权限与临床应用 3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制 （1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。 （2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。,抗菌药物临床应用管理,三、病原微生物检测,（一）加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平 （二）细菌耐药监测 医疗机构的临床微生物（科）室应对本医疗机构常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，在机构内定期公布监测数据并检测数据，定期报送地区和全国细菌耐药监测网。 临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。,四、注重综合措施，预防医院感染,医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。,抗菌药物临床应用管理,五、培训、评估和督查,（一）加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训 （二）评估抗菌药物使用合理性 1.根据医疗机构实际情况及各临床科室不同专业特点，科学设定医院和科室的抗菌药物临床应用控制指标，对抗菌药物使用趋势进行分析。 2.重视抗菌药物处方、医嘱的专项点评 （三）反馈与干预 （1）抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并落实。 （2）抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。 （四）加强监督检查,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医政发200938号,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,常用的各类抗菌药物的分类及细菌耐药,依据PK/PD抗菌药物分三类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B 、达托霉素、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性 TMIC 和 AUC/MIC,时间-浓度依赖性 TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解 吸收 分布 代谢 排泄,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,药物种类 作用机理 抗菌活力 -内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂 糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上 氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂 大环内酯类 同上 快效抑菌剂 四环素类 同上 快效抑菌剂 林可霉素类 同上 抑菌剂 氯霉素类 同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins) 同上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂 喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 硝基咪唑类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂 环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂,联合用药,联合 效应 模式 1+2 协同 1+1 2 1+3 拮抗 1+12 1+4 累加 1+1=2 2+3 累加or协同 3+4 累加,种类 1. 繁殖期杀菌剂 2. 静止期杀菌剂 3. 快效抑菌剂 4. 慢效抑菌剂, (1) 病原未明的严重感染 (2) 单一药不能控制的严重感染和严重混合感染 (3) 需要长期用药易产生耐药者 (4) 减轻药物的毒副作用 抗菌药物的联合应用必需是累加和协同。,联合用药适应证,1.定性： 是否病原菌感染 2.定位： 有或无系统症状 3.定因： 感染病原菌种类,确定是否病原菌感染,定性：是否感染感染中毒症状 寒战、高热； 谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠； 呼吸增快、呼吸衰竭； 心率加快、心音减弱、外周循环衰竭； 恶心、呕吐、腹泻、臌肠。 定位：感染部位症状与体征“ 开放系统、闭合系统” 局部感染灶的查找； 全身性感染的确定： 明显的感染中毒症状； 未发现局部症状体征； 发现的局部症状体征很轻微、 与严重全身症状不一致； 发现多部位感染症状体征。 3. 定因：感染病原经验推测+分离培养 常有例外 确诊依据、选药依据,1. 及时进行细菌涂片、培养 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 分离菌鉴定到种 5. 进行药敏实验,重视病原学诊断,1. 很多医院无法进行细菌学检查 2. 病原分离培养的阳性率不高 3. 杂菌污染问题（痰、小便） 4. 非典型细菌（立克次体、支原体、衣原体）感染 5. 病毒感染的干扰,临床确定病原菌感染最主要问题,了解细菌耐药 2. 据培养与药敏结果选药 3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况 4. 关注细菌耐药动态,关注病原菌耐药现状,耐药性:微生物对于抗菌药物作用的耐受性或对抗性。它是抗菌药物、细菌本身及环境共同作用的结果。分为天然耐药和获得性耐药。 天然耐药：是某个菌种或菌属中所有菌株所表现出的内在特性，无关其在何处被分离。天然耐药性由染色体介导，所以通常垂直传播给子代细菌，水平则很少或无。天然耐药性决定一个菌种的野生表型。 获得性耐药：发生在一个菌种或菌属中的部分菌株，发生的比例会随时间的变化而改变，通常由可转移的DNA（如质粒和转座子)介导并可水平传播，甚至有时可在不同菌种间传播，导致“基因流行”。垂直传播通常也可发生，但在缺少抗菌药的选择压力下其耐药性有时会消失。,细 菌 耐 药,耐药性产生的机制,1. 产生水解酶：内酰胺酶（eg. ESBL)；氨基糖苷类钝化酶； 2. 抗生素靶位改变：结构改变或产生新的靶酶(MRSA)； 3. 改变膜通透性：跨膜通道孔蛋白的结构和数量的改变； 4.增强药物的外排：对大环内酯、氟喹诺酮类等的耐药起重要作用； 5.细菌缺乏自溶酶：金黄色葡萄球菌； 6.生物被膜的形成：铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌等。,天 然 耐 药 菌,交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 泛耐药 （Pan drug resistance， PDR） 对临床常用药物基本耐药,耐 药 性 模 式,MRS耐甲氧西林葡萄球菌 Methicillin Resistant St