产房医院感染管理质量考核评分标准.docVIP

临床科室医院感染管理质量考核评分标准（2013年） 科室： 产房 时间：2013年4月1日下午 总分：110分 得分：91.5分项目检 查 标 准分值检查结果扣分（一）制度建设10分 组织与制度建设：1、科室医院感染管理小组（人员名单）2、科室医院感染管理小组职责及履行情况3、科室医院感染管理制度、核心制度落实情况、针对科室制定医院感染预防与控制制度4、参加院感知识培训人数2/35、医院感染控制基本知识掌握情况5、重点部门及相应科室对本部门、本岗位职责应知应会掌握情况5分隔离产房管理制度需更新。-1 建立完善的科室院感管理文档：1、 医院相关部门发布的与院感相关的文件2、 消毒效果检测报告整洁、齐全3、定期进行院感管理质量自查有分析，有持续质量改进措施，有记录4、科室培训、会议、整改反馈记录及上级主管部门检查中发现问题是否及时整改。5、医院感染手册完成情况5分 院感管理质量自查缺2013年3月，且每月自查存在问题雷同，未真正进行自查。-1（二）无菌原则15分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套7.灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行消毒灭菌8.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。9. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。10、抽查ICU、手术室等重点部门使用中医用耗材、消毒隔离产品3-5件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况11、查设备科对消毒供应中心、手术室、腔镜室、血透室等相关设备、设施定期检测资料。15分无菌持物钳及容器无使用时间。无菌柜有灰尘。-4（三）消毒隔离20分1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒2次。6.呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用一消毒，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器一人一用一消毒，用前加药液。9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁13、重点科室手消毒剂全年消耗量（计算每床日消耗量），有记录。15、各科配备非手触式水龙头、洗手设施、设备齐全。（尤其重点部门）15、查消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范：包括清洗消毒灭菌效果监测SOP、规范及合格标准；并抽查提问消毒供应中心人员对清洗消毒及灭菌技术规范掌握执行情况。20分手消毒剂全年消耗量无记录。洗手池无干手巾。-2（四）标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4、手卫生依从性重点部门要求达到95%以上。5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理7、抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。10分标准防护内容了解较少。防护用品配备不全。洗手指征回答不全。消毒隔离掌握不好、防护用品使用不规范。-4（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下、抗菌药物合理使用管理组织、分级管理制度、及具体措施落实情况、抗菌药物培训考核资料，存在问题缺陷及改进建议。2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识，（外科医师对I类手术预防性抗菌药物使用执行情况。包括选择、用药时机、术后用药时间等）6、查看科室对抗菌药物存在问题的改进措施资料。10分（六）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报防预科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率8 %4.医院感染漏报率20%5.医院感染病原学检测送检率60%10分（七）消毒效果检测5分各项检测达标：1. 空气检测（每季度一次）2. 物体表面检测3. 医务人员手卫生检测4. 使用中消毒剂检测、5. 紫外线灯管照射强度监测每季度或半年一次有记录6、抽查临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。7、查物资设备部门对感染管理科质量验证、监督检查问题的整发改资料。5分空气检测2012年不规范（无位置）。物表检测2013年2月份监测不规范（不能采内面）。-2（八）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 各垃圾桶加盖、清洁，3/4满及时封口留存待收。6. 生活垃圾不得混入医疗废物10分（九）耐药菌监测以及抗感染药物合理应用（7分）1、检验科针对临床科室不同特点开展耐药菌监测工作，并及时将有关信息通报职能部门反馈相应科室。监测内容应包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐药铜绿假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶、肺炎克雷伯菌/大肠埃希菌等。2、临床医师发现多重耐药菌及时报告感染管理科，并按要求执行多重耐药菌的感染预防与控制措施。3、临床医师正确使用围手术期抗菌药物。4、抽查重点部门对多重耐药菌控制措施落实情况（手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境保洁）5、查看ICU、新生儿室等对（MRSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌（VRE）的控制措施及落实情况。6、查看微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需要。7、抽考