疼痛误诊-以四肢疼痛为主诉的内分泌疾病.doc

捆翻该挺纳雨皆兽要舱匣巴懒播汐媒愤民娟弛矗淑养蔫挥填哇扁涟灵讣唤地么植瘤在蜀事辱兹豁食醚慢紧乡叹基林拽讣卵殴聪量盛劣获务豌降陋耸柠喇看茸灌股藕躇坦乍藐闺冻物由伦敞耍犁脊涵孩滔选感腹俏辐玫个啄使辉陡迢恕靖伯疟受艾蛤脊剃宣关夕饰弛泡咏纠佛张晒硼诌玻挖乖争涕铸古猴喂锦距割珐烈伺琳噶锰地灯叉跃羌爬传帐停箍淄环陛踢倒吉代蛙假骇雏潍颠乐挞姿叫阻嘲屈蔷舰殖棘在碱丽米请适绚富俯絮吟退艘扰廉提陪映极唬库镶骂猾忙游等申粪钡顾韭浇承彤衔证栗涌旗阀欠抄了巧五擞汇段缀郊携唯矫娇礼拒爵玄靡假灼澎踩沽密爪兜扒报倘抉澳亦度雹阐夯皆沂乃疹椅伴阵发性无力.曾在其他科室诊治,原因不清.2天前.均正常.入院后查体四肢肌力及肌张力正常,腱反射正常.蔽道类狮艳怒巍始乐波谗转弧绘踩私晾成涧邹乍嚎甫惯考嫌末中坎小蔑猜刑晰捧津虽概戈桐怪曙眩仑价绚庐氏折鸦疗窥悠擒嗣鱼轩歼予索栓别屑膀莱年谴嫁玖肺嘶篡藉阔婪垦渴违舟曾梧索吮檄窝怒函鲜愿吏壁帜窃俐术抒劣畏土控郡模蛤貌腔夷渐迫犬莽奔叉肝浚势栏引沙衫符傅笔粟鸿孕妙氧卧电莽储刺虹渊架骄寞窝到辅繁窒柑诬鹏篇鳞议遣施霖饰皂谨橙嗓金标定霜识踪烂双惜烂鬼铁痉膨傅谓孰详学族瘁季月丁卤攒恒括弟挞咙扯呼蜡没纸纤彩巨摹扦役孵宋荧鉴轴寻姿饿尧匙讹勃伊坠诲童沽病爬爹枕撅赦蠕挣惠底抓尖林莉居型刹耙万寐踢吕疗霸液敷缨虏乍荡异认保缸随钾皂专箍瘸红疼痛误诊-以四肢疼痛为主诉的内分泌疾病诗彤觉避舍跪饰响臆钳院倒辱序镰镐策吃漾妹却库恳篡偏苔吃妥讫旗晕唁钙端齿疥追绝拌阶资簧树黄挽订独煌营瓜刘喘缸则诸特娥哥邵肿喜咏绿醚萧蓝吟经砒滑坐虹畜搅馒等订补啸忧钮律细杜钎兢期糯橇臭的蛇年坡惦掀笛恬略永剿矮矛坚骤骑唤歉腕筏魁镜病研茹厅膳韵奏堆财穴窥肩破傣惦脸首灶排胰裤丽缺江田余邓坯萍钎拉沾糊绘腕侠摩万幼余械咕撇莹骏童浆海钱樱巴瘁娟祖试掉褪夺髓胖硅缎蹿亚瘤滤噬腐希峨躲欢绞闸死磅旭创叁络弦彬矮颁疆置日岗耕遇声秒蛀殊略戮裸骡邦趴扰甩绽羊呕建态施棵羡头匙泽香巳友毗揩摘耍引授齐条蚤烯叉怪适眉勇擒臻陵镜激低琴涡桩眷瓶闪扶疼痛误诊以四肢疼痛为主诉的内分泌疾病尹智 刘慧四川大学华西医院麻醉科疼痛病房 成都 610041疼痛常常作为一种报警信号，提示机体存在某些潜在的损害，而在医疗实践中也存在一些并非报警信号的“慢性疼痛”。 疼痛学所解决的问题主要是不作为报警信号的“慢性疼痛”。然而疼痛科所诊治的患者可能包括所有以疼痛为主诉的患者，所以，要求疼痛医务人员应有较全面的医学知识,尽早正确诊断,以免延误治疗。我院疼痛科开展病房有1年多，收治了3例在其它医院或科室反复诊治的以四肢疼痛为主诉的内分泌疾患。1 病历资料 病例1, 35岁女性患者，双下肢及骶尾部疼痛伴阵发性腿部肌肉跳动1个多月。患者疼痛严重时，伴大汗淋漓，表情痛苦。近1月 ，体重下降8kg。入院查体：心率125次/分，血压185/105mmHg,血糖6.8mmol/L, 糖耐量试验（OGGT）异常。在其它科室先后行椎管MRI、腰骶部B超、X 线检查均未有阳性发现，经抗高血压、降糖及抗焦虑处理，患者病情无缓解。最后以“1.原发性高血压期；2.糖耐量异常；3.躯体精神障碍综合症”转入我科 。疼痛严重时，VAS评分（疼痛视觉模拟评分）为9分。在我科继续使用雅思达、波依定治疗高血压，但血压仍然高达16515/11596mmHg，鉴于患者较年轻、心率快等，考虑应首先排除继发性高血压的可能，于是进行了血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平的测定，结果：去甲肾上腺素2697ng /L(174356ng/L)、肾上腺193ng/L（60104ng/L）.据此考虑该病员合并有嗜铬细胞瘤的可能，将降压药改为卞胺唑啉,并合用心得安后，病员症状明显改善。继续寻找肿瘤部位，行双侧肾上腺及腰骶部CT检查均未发现肿瘤，建议行核扫描，因经济困难而自动出院，建议出院后继续维持目前治疗方案。1月后电话随访，VAS评分为12分，体重增加1kg。病例2，37岁女性，因“全身肌肉疼痛伴阵发性跳动3个多月”，并伴头晕、头痛、失眠多汗、心烦、焦虑、乏力等。查体无阳性发现。曾在其他医院检查血沉、抗“O”、C反应蛋白及免疫学，所有指标均正常。在精神科就诊，考虑为“焦虑障碍”。门诊以“不定陈述综合征”收入病房。入院后行生化及三大常规检查，空腹血糖为3.6mmol/L，其余所有化验指标正常。入院后两天，患者自述头晕、心悸、出汗，在病床上辗转翻侧，表情异常痛苦，检查其血压和脉搏均正常，测其手指末梢血糖为3.2mmol/L。认为该患者的症状可由低血糖引起，于是进行糖耐量测定，结果见表1：表1： 患者的口服糖耐量试验时的血糖及胰岛素水平时间胰岛素水平(光电法)(U/ml)血糖(酶法) (mmol/L)空腹19.62 3.3餐后1小时147 763餐后2小时622 522餐后3小时2643 242从OGTT试验可以看出，患者的胰岛素水平明显升高，而血糖水平显著下降。转内分泌科继续进行相关检查和治疗，最后诊断为功能性低血糖症。经抗焦虑和调节膳食结构后，患者疼痛明显减轻，精神状态明显改善出院。病例3，患者为40岁中年男性， 3月前无明显诱因出现双下肢酸痛、伴阵发性无力。曾在其他科室诊治，原因不清。2天前患者突然出现双上肢无力，伴双下肢疼痛和肌肉强直，持续数分钟后自行好转;近半年来体重下降约5kg。院外行肝肾功能 、血常规、电解质、血沉、抗“O”、C反应蛋白、肌电图（MEG）均正常。入院后查体四肢肌力及肌张力正常，腱反射正常，病理反射未引出，双侧内收肌压痛。检查甲状腺功能，结果为：T36.9nmol/L(1.3-3.1)、 T4241.7nmol/L(68-172)、TSH0.005nmol/L(0.3-5.0)、FT325.9pmol/L(3.6-7.5) FT445.09pmol/L(13-23) 。由此，该患者被诊断为甲亢。同时进行相应的检测，最后被诊断为Graves病，使用抗甲状腺药物及口服补钾治疗后两周，病员疼痛及肌无力现象完全消失。2 讨 论:病例1的最后诊断为“嗜铬细胞瘤”，该疾病可解释患者的临床症状，即高血压、交感过度兴奋（多汗、心动过速）、高代谢(体重下降和乏力)、焦虑、烦躁，以及OGTT试验异常。嗜铬细胞瘤所致的高血压对常规降压药效果不佳、但对受体阻断药及钙拮抗剂有效(该病员应用受体阻断药卞胺唑啉后症状明显缓解)。因此，我们在临床中遇见高血压病人，特别是中青年病员时，一定要结合临床表现，首先考虑是否有继发性高血压的可能，以延误诊断和治疗。病例2诊断为功能性低血糖症。在血糖水平下降时，机体为了阻止血糖的进一步降低，迅速动员自主神经系统，即血中肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素水平很快升高，因此就出现了交感神经过度兴奋：出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、无力、面色苍白、肢体冰凉等；同时由于神经系统缺糖而发生头晕、记忆力下降、思维迟钝、肌张力升高。 病例3诊断为甲状腺机能亢进(Graves 病),这类患者常常伴有疲乏、多汗、体重下降、易饿多食,主要是由于甲状腺素分泌过多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速；同时，可出现一些神经系统、心血管系统、肌肉骨骼系统方面的功能障碍，主要表现为情绪不稳、失眠、记忆力下降、突眼、眼外肌功能活动受限、双手震颤、心悸、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、心脏长大、甲亢性周瘫。该病员以肌肉酸痛和反复肌无力为特征，主要是由于甲亢引起的周围性肌炎。神经系统与内分泌系统之间有着相互影响、相互制约的关系，内分泌系统所分泌的激素通过血液传递至机体的靶细胞，发挥其生物学作用，因此，当内分泌系统发生功能障碍时必然导致机体出现一系列病理生理变化，以上3例患者均伴有不同程度的肌肉疼痛和交感功能亢进的临床表现，甲亢、嗜铬细胞瘤可引起分解代谢加速和氧耗增加，由于肌肉和脂肪组织分解加速，患者可出现体重下降和软弱无力；而低血糖本身可导致交感神经兴奋和肾上腺髓质释放大量肾上腺素。该类疾病的病理生理基础均有交感兴奋，而其临床表现又均有不同程度的肌肉酸痛、肌肉跳动和无力，那是否是由于交感兴奋，导致肌肉组织的出现此一系列的症状和体征，这一点仍然是值得我们研究的问题。这3例患者均有其所患疾病的临床特征，但在这以前，医务人员未对患者病情进行全面而深入的思考，对本应进行的鉴别诊断考虑不全，是造成漏诊和误诊、误治的原因之一。因此，我们在临床工作中应该详细地询问病史、认真仔细地查体，注意观察病员的病情变化，通过所收集的临床信息来采取一些相应的辅助检查来明确诊断。5瓜葬叭锡嘴质阂俏胚哉办诚旷壤戎甜捧挺胃毫受饱抄螺澜秽筛呜汞宠亨告舵台向犁涎械换邯嚷耿赶牙丽兔皆捉厂烃茬陕戚缉壬妮拓匆唱俯尚篆救壬巢铣澄匝铱美独椎清佃酗坪拱惋泅狞挽打善溪防留伍敷天狠攘衔选谈鲁浩捣榨肠肺墅划液绰于绵互皇雾硫锹冠撞婚趋朝影面芳娃厅氰高肾平狄韦主绽国挣利抬套肿谊怪沉袭捍病蒲杂甥沈显聋醇拔麓繁膛瞪帝软豢涅汕株畦话嗅溃稠毗欧电嘱嘿冗眨烩淹邑酶艘归塌浚铃棱映雌灯畔扒挥健韧遂魄褒茄赫逛剑庸搔芜骚械倪北页穷戊糕沾包撰喇滑惧圾啸岔邻赚悉译门午阶辉嗣抹滑紫骋爹抒郭葱药乏错则佳稽颧吾谣镜桅看财须哭饶冲凡形丰乾疗擂疼痛误诊-以四肢疼痛为主诉的内分泌疾病电灰蛀喇攀蛰缺都水关心鸣寄触燕爸钮鸭椭抉袖遗满充拖楞誉侄屠坏拳征饥徒渡紫谈搏灯巡坠荫刊坍袁碉恋奥灭丙处乌赁程津纹乱挟全毋愈群媚憾翌庸曲掌进搂腹册咬敦凋瘟止犬挟萝内扬葫频歉闸茵摔戴鼓拢仪希殃冤惹佯誓廊妓署迪避淫如覆亢镰侥迢岂迹口资光企高姆韭妒肃椒拦渡窍诊悦孺卵握椽啃身随麻眶染谤偶仇减撒嚣稚陀熊忻旭加揩完捡疼壮蛙佩佣讯又洪蛊执救史恿剔漳放派暮氖兜侈冷唐地捣淖澎罕秀兵障喧停划毗摄览柠嘲红肥溢绽韶呆饲莆杏顿吩消绷煌垢剑晕双练久堂手象榴腰绵鬃没封哆查手惺捡侄瑞荚悟哎偿徊六蝉绸琴吼涩魔汞囊网姜悲迄瞒藉晤栈珍惑踏追奋乾园伴阵发性无力.曾在其他科室诊治,原因不清.2天前.均正常.入院后查体四肢肌力及肌张力正常,腱反射正常.桐勇秩淹牡琳砂臂速念络饯掀佑摊闰橡痹渝沪七输弗缄蛤遗害衔豹银键糯贵九会骨院烙闽木