医疗质量自查与持续改进.doc

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超值下载医疗质量与安全管理持续改进记录本白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量持续改进记录表填写要求1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。白沙黎族自治县人民医院2012年度外科医疗质量控制计划本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：一、科室医疗质量控制小组在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。二、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。白沙黎族自治县人民医院2012年度外科医疗质量控制重点一月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防二月份：传染病报告制度的执行情况三月份：医疗设备安全 四月份：医疗质量教育 五月份：急救技术掌握情况 六月份：医务人员职责落实七月份：医疗废物的管理八月份：手卫生与自身防护落实 九月份：医嘱制度十月份：消毒隔离制度的执行情况 十一月份：危急值报告 十二月份：一次性医疗器械的使用白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、1、28检查人员主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题1、医疗安全上报表有时没有及时上报。2、各种记录不够及时，不详细。3、医护人员与病人及家属的沟通不够。4、患者对医疗风险的认识不足。5、医护人员有时对患者的服务态度差。改进措施1、切实加强医护人员的业务培训，加强工作责任心，提高医疗护理服务质量。2、强化法制观念，提高法律意识，加强疾病风险管理，树立风险意识。3、及时上报医疗安全上报表。4、重视和及时处理患者投诉。5、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、2、28检查人员主要检查内容传染病报告制度的执行情况医疗质量存在问题1、医生对传染病报告流程不熟悉，对传染病的报告重视程度不够。2、传染病报告程序欠科学，报告卡填写不够详细，字迹潦草。改进措施1、加强传染病的培训，提高传染病的辨别能力。2、加强医生的工作责任心。3、充分利用计算机网络，克服手工卡片容易造成纰漏的缺点。4、进一步加强传染病疫情的监督管理和上报的监控。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、3、28检查人员主要检查内容医疗设备安全医疗质量存在问题1、护理人员对设备的日常管理、维护的重要性没有足够的认识。2、护理人员对设备的维护知识欠缺。3、医护人员对各种设备的操作规程不熟悉。4、设备安全检查制度不健全。改进措施1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养维护。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、4、30检查人员主要检查内容医疗质量教育医疗质量存在问题1、医生对质量的学习热情度不够。2、质量教育未能持之以恒。3、知识陈旧。改进措施1、加强学习，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、5、30检查人员主要检查内容急救技术掌握情况 医疗质量存在问题1、多数医护人员的急救技术不熟练，动作迟缓，专业技术不过硬，从而会影响对患者的抢救时间及效果。2、多数医生对急救设备的使用不熟悉。如气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等。改进措施1、加强医护人员的业务基础培训，提高整体技术水平。2、增强医护人员的急救意识，定期对他们进行培训。如心肺复苏、气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等进行演练或考核，提高患者的抢救成功率，减少病死率。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、6、30检查人员主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存在问题各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。改进措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、7、30检查人员主要检查内容医疗废物的管理 医疗质量存在问题1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。改进措施1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、8、31检查人员主要检查内容手卫生与自身防护落实 医疗质量存在问题1、个别医护人员洗手之前没有摘除手部饰物，指甲，长度超过指尖。2、少数医护人员进行手卫生时，没有清洗到上臂下1/3。3、产房助产士清洗双手后没有使用干手物品擦干双手、前臂和上臂。4、个别护士在接触不同患者时，没有重新洗手。5、个别医护人员在上台操作时没有穿隔离衣，没有戴口罩、帽子等。改进措施1、加强手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。2、加强医护人员的责任心。3、加强医护人员的自我防护意识效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、9、29检查人员主要检查内容医嘱制度医疗质量存在问题1、个别医嘱有涂改现象。2、少数医嘱撤销时，有时取消医嘱没有注明时间。3、有医嘱不按时执行现象出现。改进措施1、加强医嘱制度的学习，严格执行医嘱制度。2、加强工作责任心，对涂改的医嘱应重抄。3、定期检查病历、医嘱书写情况，优秀者予相应的奖励，履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、10、30检查人员主要检查内容消毒隔离制度的执行情况医疗质量存在问题1、有的病人被套、床单、枕套带有血的痕迹，护士没有做到随脏随换。2、治疗室无菌区、清洁区及相对污染区无明确区分。3、有些工作人员没有按照医疗废物的分类放置医疗废物。改进措施1、加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。2、严格按照医疗废物的分类放置医疗废物。3、定期检查病房，如出现错误应进行相关知识的学习，履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、11、30检查人员 主要检查内容病历书写医疗质量存在问题1、个别病历书写不及时完成 。2、多数对主诉的描述不准确。 3、现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详细，逻辑性不强。 4、病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗方案等的分析较少。 5、上级医生查房记录过简 。6、辅助检查不完善。 改进措施1、重新对病历书写基本规范的再学习和再领会。2、加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水平。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有待改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、01、27检查人员主要检查内容输血质量医疗质量存在问题1、输血医嘱不规范。2、输血申请单填写不完整。3、输血记录有时漏写。4、输血反馈单漏。改进措施1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、02、27检查人员主要检查内容病房安全制度的落实医疗质量存在问题1、病人、陪人、家人的安全教育力度不够强。2、提示牌、安全标识不足。3、有个别陪人在病区内吸烟。4、对用氧病人的宣教力度不够强。改进措施1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病区内严禁吸烟。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、3、29检查人员主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。只流于形式，记录者即代表讨论者的意见，发言内容基本相同。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、4、29检查人员主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题1、交接班时，医生有时不查看病房，危重病人有时做不到床边交接班，有时接班医生未到，交班医已经离开岗位。2、医生有时交接班不够详细，3、医生交接班记录不够具体，或记录不及时，或不做记录。改进措施1、严格落实交接班制度。加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、5、30检查人员主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强知情谈话制度的学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、6、30检查人员主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有时出现滥用抗菌药物及越级用药的情况。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强对医生专业知识责任心以及职业道德的培训，提高医生的用药水平。3、严格掌握抗菌药物的适应症和给药途径，依据细菌培养和药物敏感试验结果选用药物，避免滥用抗菌药物。4、严格落实抗菌药物的分级管理制度。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、7、30检查人员主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。改进措施1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日.白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、8、28检查人员主要检查内容病房管理医疗质量存在问题1、陪人较多，存在管理问题。2、长明灯、长流水问题。3、清洁工不称职，病房不够清洁。改进措施1、加强管理2、落实责任3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、9、30检查人员主要检查内容医疗废物的管理 医疗质量存在问题1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。改进措施1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 白沙黎族自治县人民医院外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2013、10、30检查人员主要检查内容无菌操作医疗质量存在问题1、个别医生进行清宫、会阴缝合手术时不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。2、操作前后洗手不够认真。3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。4、接触病人污物有时不戴手套。5、医生未做到看每个病人都洗手。改进措施1、加强手卫生知识培训，提高认识。2、加强监督检查，发现问题及时纠正。3、申请安装非接触式水龙头。4、申请购买便携式手消毒剂。5、履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 2011年度医疗质量持续改进工作汇报 2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。一、 严格依法执业，确保医疗安全。1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。二、严格医疗质量控制与管理。1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期医疗质量通报，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查房，查找不安全因素，积极整改。4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版药讯，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行病历书写基本规范和湖北省病历质量评分检查细则的再培训；二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了老河口市第一医院临床路径工作方案和工作流程、奖惩办法，截止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个；二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月5号前向医务科临床路径月报表，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照教学查房工作实施方案对各科室严格进行考评和考核。10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011年度，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。三、对医疗质量控制与管理的思考医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环；医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。老河口市第一医院2012-3-16医疗质量管理与持续改进记录表医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： 杨锐主任成员； 景风玲护士长、 韦志强主治医师质控员： 杨锐主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：杨锐主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。韦志强主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。景风玲护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习两次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、1、30检查人员杨锐、韦志强、景风玲主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病历不及时完成 责任人：张丽梅2、首页漏项目 责任人：刘燕霞3、病历书写简单欠分析 责任人：韦志强、袁巍4、上级医生查房记录过简 责任人：袁巍5、辅助检查不完善 责任人：刘燕霞、张丽梅改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字杨 锐 2013年1 月30 日 科主任签字杨 锐 2013年1月30 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、2、28检查人员杨锐、韦志强、景风玲主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：杨 锐2、主任查房没有详细分析 责任人：韦志强3、主任查房记录过简 责任人：张丽梅4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：杨 锐改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进质控员签字杨 锐 2013年2 月28 日 科主任签字杨 锐 2013年2 月28 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、3、31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：陈国光、马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年3 月31日 科主任签字陈国光 2009年3月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、4、29检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。责任人：马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年4月30日 科主任签字陈国光 2009年4月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、5、31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。责任人；简爱华护长、护士改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年5 月31日 科主任签字陈国光 2009年5月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：陈国光、马志远、关春红改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年6 月31日 科主任签字陈国光 2009年6月31 日.科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识