HC3i-福建省中医骨伤专科医院评审实施方案.docVIP

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福建省中医骨伤专科医院评审实施方案目 录一福建省中医骨伤专科医院评审实施方案说明（1）二福建省医院评价和评审办法（试行）（2）三福建省中医骨伤专科医院评审分值表（5）四福建省中医骨伤专科医院评审和检查评分方法（6）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（6）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（80分）（7）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（1000分）（8）细则31管理水平评审和检查评分方法（9）细则32医疗工作检查评分方法说明（19）细则321医疗质量管理与持续改进评审和检查评分方法（23）细则322医疗分数分配总表（26）细则3231三级中医骨伤专科医院各科医疗指标分数分配表（27）细则3232二级中医骨伤专科医院各科医疗指标分数分配表（28）细则324全院综合医疗指标分数分配表（29）细则325重点中医专科检查评分方法（30）细则326医技科室检查评分方法（31）细则327急诊科检查评分方法（35）细则328ICU病房检查评分方法（37）细则329门诊科室检查评分方法（39）细则3210住院病案检查评分方法（见福建省中医、中西医结合病历书写规范2003年版）（40）细则3211门诊病案检查评分方法（见福建省中医、中西医结合病历书写规范2003年版）（40）细则3212处方合格标准（40）细则33医院感染管理与持续改进检查评分方法（41）细则34药剂工作检查评分方法（45）细则35护理工作检查评分方法（55）细则36科研教学工作检查评分方法（65）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（70分）（67）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案说明中医骨伤专科医院评审是从我省中医药工作的现实情况出发，以党和国家的中医药政策及卫生、中医药管理法律、法规、规章为准则，以发挥中医药特色优势为导向，以国家中医药管理局中医医院管理评价指南和福建省医院评价和评审办法为依据，以不断提高医疗质量、保障医疗安全、改进服务方式、提升医教研能力和技术水平为目的设置评审内容，标准特别注意与中医药自身的学术特点、规律及未来发展的需要相适应，充分发挥中医中药在医疗、预防、保健、康复等方面的作用，对各级中医骨伤专科医院提出了不同的管理要求，为建设具有中国特色的社会主义卫生事业、保障人民群众的健康和构建和谐社会服务。为便于对评审内容统一理解，评审工作统一方法，评审赋予统一尺度，确保评审工作质量，现将有关问题说明如下：（一）评分标准：中医骨伤专科医院评审标准分为、和类指标。类指标是中医骨伤专科医院必须达到的基本指标，采取单项否决的方式，只要一项不达标就不能参加评审。类指标为重要指标，采取单列扣分的方法，每项不达标扣10分。类指标是评审的具体指标，采取1000分制的评分方法。类指标是奖励指标，根据中医骨伤专科医院的业务特点和难点而设置指标内容。（二）分等标准：按不同级别，从管理水平、技术质量、医院规模、医院绩效等方面分别提出要求，采用1000分制办法进行评定。评审总分类指标实得分类指标实得分-类指标实扣分。福建省医院评价和评审办法(试行)第一章 总 则第一条 为进一步规范医院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院健康、可持续发展，根据有关法律、法规和规章及卫生部医院管理评价指南(试行)和国家中医药管理局中医医院管理评价指南(试行)等有关规定，制定本办法。第二条 本办法适用于本省辖区内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医院，包括综合性医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院和专科医院。第三条 医院评价实行强制原则，医院评审实行自愿原则。医院评价和评审依照公平、公正、公开原则。第四条 医院评价和评审实行分级负责，由县级以上卫生行政部门负责组织实施。省级卫生行政部门负责制定全省各级医院评价标准和医院等级评审实施方案，负责组织实施全省三级医院及其他省属医院的评价和评审；设区市卫生行政部门负责组织实施辖区内二级医院的评价和评审；县(市、区)卫生行政部门负责组织实施辖区内一级医院和其他医院的评价和评审。第五条 各级卫生行政部门要成立医院评价和评审领导小组，并下设办公室，负责医院评价和评审的组织领导和日常管理工作。第二章 医院评价第六条 医院评价是卫生行政部门对医院管理进行指导、检查和监督的主要形式，是履行行业监管职责的重要手段。本省辖区内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医院均应接受县级以上卫生行政部门的评价，并作为医疗机构校验的条件之一。第七条 医院评价的主要内容包括依法执业、医疗质量管理、医院建设、医药费用管理、履行公共卫生职责、完成各级政府和卫生行政部门的指令性任务等。第八条 医院评价分为合格、基本合格、不合格。第九条 医院评价标准每年修订一次，并于当年第一季度公布执行。各级卫生行政部门要根据医院管理评价指南(试行)和中医医院管理评价指南(试行)，及上级卫生行政部门的要求，结合本地实际，制定年度医院评价工作计划并组织实施。第十条 医院评价每年至少进行一次，由卫生行政部门组织实施，卫生行政部门也可以委托有关质量控制组织、学(协)会等进行评价。医院当年参加医院等级评审的，其评审结果可以作为医院评价的依据，不再进行当年度的评价。第十一条 医院评价由评价考核组负责现场评价，考核组成员由相关卫生行政管理人员和专业技术人员组成。第十二条 医院评价采取听取汇报，查看相关资料、现场考察、检查，对有关人员进行调查、考核等方法。每次医院评价的项目，按年度医院评价标准可以是单项的、也可以是多项的。第十三条 各级卫生行政部门要建立医院评价的反馈制度。医院评价和评审办公室应将医院评价情况，以整改建议书的形式反馈被评价医院，内容包括医院评价结果和被评价医院存在的主要问题及改进意见、整改时限等。第十四条 被评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改，并在规定的时间内将整改情况书面报告医院评价和评审办公室。第十五条 医院评价和评审办公室要对医院整改的情况进行跟踪，认为需要对医院整改情况进行现场检查的，可以组织相关人员进行复查。第十六条 评价不合格的医院经整改后评价仍不合格的，卫生行政部门可以给予一至六个月的暂缓校验、暂缓校验期满仍不能通过校验的，按有关规定注销其医疗机构执业许可证。第三章 医院评审第十七条 医院评审是对医院功能、医院管理水平和技术水平进行综合评价的专业技术性活动。本省辖区内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医院可以申请医院等级评审。第十八条 医院等级分为三级六等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级甲等、一级乙等。其中，三级医院原则上只设置到省级和设区市级医疗机构。第十九条 医院评审的的主要内容包括医院管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等。医院评审采取综合评审的办法。第二十条 医院评审结论分为合格、不合格，以及确认的医院级别和等次。第二十一条 医院评审周期为3年，由卫生行政部门负责评审。各级卫生行政部门应制定医院等级评审计划，并在规定的评审周期内完成评审。第二十二条 医院评审由医院评审现场考核组负责实施，其专家均由医院评审专家库中随机抽取。第二十三条 医院评审专家库成员应当具备下列条件，并接受医院评审业务培训：1、有良好的业务素质和职业道德；2、管理人员应具有5年以上医院行政管理工作经验；3、专业技术人员应具有副高级以上专业技术职务任职资格；4、熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章、政策等；5、身体健康并能胜任评审工作。第二十四条 申请等级评审的医院应当在评审计划规定的期限内，向相应的卫生行政部门提出申请，并提交福建省医院等级评审申请书。卫生行政部门在接到医院等级评审申请后的10个工作日内，应将是否受理的意见，以书面的形式通知申请者。同意受理的应在1个月内，将具体的评审时间书面通知申请者并组织评审。第二十五条 评审现场考核组应在规定的时间内完成评审，现场考核结束后，现场考核组应在7个工作日内向医院评价和评审办公室提交现场考核报告和资料，现场考核报告内容包括：现场考核工作概况、考核结果、被考核医院存在的主要问题及改进意见。医院评价和评审办公室要对考核组提供的现场考核报告和资料进行汇总，对有异议的需进行复核，最后将评议结果报医院评价和评审领导小组批准。第二十六条 设区市、县(市、区)卫生行政部门应将医院等级评审结果，在作出决定后的7个工作日内，报上一级卫生行政部门备案。第二十七条 评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给省卫生厅统一格式的评审合格证书和标识。第二十八条 评审不合格的医院，卫生行政部门应当以书面的形式通知被评审医院，医院在半年内不得重新申请医院等级评审。第二十九条 医院等级实行动态管理，医院有下列情况之一的，卫生行政部门不予受理评审申请或终止评审，或取消医院等级称号：取消医院等级称号的半年内不得重新申请医院等级评审。1、经过整改医院评价仍不合格的；2、假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模，滥购设备的；3、提供虚假评审资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行为的；4、评审结束后如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；5、有其他严重违法违规、违纪行为的；第三十条 医院等级实行有效期制，医院等级证书有效期与医院等级评审周期相同。医院等级证书有效期满前六个月应重新申报，到期不申报自动取消。第三十一条 医院等级证书有效期满，或取消医院等级称号的，卫生行政部门应当收回原等级评审证书和标识，医院不得继续使用原等级评审证书和标识。第四章 监督管理第三十二条 各级卫生行政部门对医院评价和评审中发现的违法违纪行为，要及时依法严肃处理，对管理混乱、医疗质量和医疗安全存在重大缺陷、严重损害群众利益、造成不良社会影响的医院，要予以警告、限期整改直至取消医院等级称号。第三十三条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门医院评价和评审工作进行监督、检查与指导。第三十四条 卫生行政部门工作人员和评价、评审组成员在评价和评审过程中，应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职权非法收受财物或谋取其他不正当利益，对滥用职权或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，应给予党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。属于医院评审专家库成员的，同时取消其专家库成员资格。第三十五条 各级卫生行政部门应将医院评价和评审结果定期进行公示，接受社会监督。第五章 附 则第三十六条 原三级综合性医院等级从2007年6月30日起失效，其他医院原等级从2008年6月30日起失效，卫生行政部门应当收回其原证书及标识。第三十七条 床位在20张以上的乡镇卫生院可以参照本办法进行评价和评审，但其名称和功能不变。第三十八条 本办法自发布之日起生效。第三十九条 本办法由省级卫生行政部门负责解释。福建省中医骨伤专科医院评审分值表项 目分 值扣 分得分类指标单项否决类指标80单列扣分无类指标1000医院管理300医疗工作400医院感染管理与持续改进30医院药剂工作100医院护理工作100科研教学工作70类指标（奖励加分指标）70无单列加分福建省中医骨伤专科医院评审和检查评分方法福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标项 目分 值检查方法和评分标准备 注1医院实际开放床位数二级甲等100，二级乙等60张，三级甲等400张，三级乙等300张类指标为基本达标指标，实行单项否决，一项不达标不能参加评审。检查当地卫生、编制部门文件和医院前一年的业务统计报表。2卫技人员与医院实际开放床位之比二级医院0.91，三级医院1.031同上3病房注册护士与医院实际开放床位之比0.41同上4医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动现场抽查，发现一名非卫生技术人员从事诊疗活动为不达标。5医院不得超范围开展诊疗活动现场抽查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。6医院中医药特色评价得分二级600分，三级700分按照中医医院中医药特色评价细则检查评分7医院因违规被卫生行政部门扣分30分查阅当地卫生行政管理部门相关资料。8医院无发生重大安全生产责任事故福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（80分）项 目分 值检查方法和评分标准备 注1实际开放床位使用率85%类指标为重要指标，实行单列扣分，一项不达标扣10分查阅前一年统计报表和实地考察2出院者平均住院日三级医院23天，二级医院16天查阅前一年统计报表3主要科室（中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、小儿骨科和省级重点专科专病）的学科带头人三级为中医或中西医结合主任医师职称，二级为中医或中西医结合副主任医师或以上职称查前一年人事档案和有关文件4住院病历甲级率85%根据类指标评审结果5病房主要病种中医治疗率60%根据类指标评审结果6一级医疗事故（负完全责任）发生率为零查三年相关资料7病人对医疗服务满意度90%二级医院实地抽样调查门诊病人50名，信访出院病人100名；三级医院实地抽样调查门诊病人80名，信访出院病人150名8三级医院为高等医学院校教学医院，二级医院能承担当地卫生技术人员的进修、培训等教学任务查阅相关资料福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（1000分）项 目分值扣分得分一医院管理3001依法执业252医院规模603组织机构与管理204人力资源管理305医疗406公共卫生与应急管理257信息管理208财务管理259后勤设备管理3010职业道德管理25二医疗工作4001医疗质量管理与持续改进402全院综合医疗指标评价603临床科室评价2204中医重点专科（专病）评价405医技科室水平40三医院感染管理与持续改进30四医院药剂工作100五医院护理工作100六科研教学工作70合计1000细则31管理水平评审和检查评分方法项 目分 值检查方法和评分标准备 注医院管理1依法执业严格执行医疗卫生管理及中医药管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验等。建立健全各项规章制度和岗位责任制。严格遵守医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，做到依法执业，规范行医。2医院规模床位设置医疗建筑3002510510608121医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章。抽查医、护各3名，药、技、行、后勤人员各1人书面考核，了解掌握情况，1人不合格扣1分。2医院应依据国家规定及时进行执业登记、注册、变更、校验等。严禁医院超范围执业。*严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。*专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。*1年内医院因违规被卫生行政部门扣分30分，即为不合格。医院应根据国家有关规定，结合医院实际制定规章制度和岗位职责，缺1项扣2分，不符合实际或不落实1项扣1分。职工能方便、及时获取上述文件，并能掌握和执行，抽查医务、行政、后勤人员各1人书面考核，1人不合格扣1分。医院有相应的规章制度和诊疗常规不扣分，无制度和常规扣5分，不完整扣2分；抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规扣2分，不完整或不落实扣1分。实际开放床位数，二级乙等医院不满100张床位，每减少5张扣1分，少于60张不得分；三级乙等医院不满400张，每减少20张扣1分，少于300张不得分查卫生行政部门和医院资料和实地检查。二级甲等100张，二级乙等60张；三级甲等400张，项 目分 值检查方法和评分标准备 注平均每床建筑面积每床病室净使用面积日平均每门诊人次占门诊面积医疗区、行政区、生活区分区合理科室设置急诊科设置临床二级分科中医重点专科（二级专科）、专病中医特色专病门诊医技科室设置手术室设置、消毒供应室设置有保健科和食疗营养科3组织机构和管理医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。33334021546661205二级45m2,每少5 m2扣0.5分，30 m2不得分；三级60 m2，每少5 m2扣0.5分，40 m2不得分；二级5 m2,每少0.5 m2扣0.5分，3.5 m2不得分；三级6 m2，每少0.5 m2扣0.5分，4 m2不得分；二级3 m2,每少1 m2扣1分，2 m2不得分；三级4 m2，每少1 m2扣1分，3 m2不得分；分区合理，完全分开不扣分；基本合理，相对分开扣1分；未分区或相互交叉不得分。有不扣分，无急诊科，只设急诊室扣1分，科或室均无不得分。二级7个，中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、小儿骨科、综合外科、康复科，缺1科扣3分。三级11个，中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、小儿骨科、综合外科、康复科、手（足）外科、肿瘤骨科、骨病科、矫形外科，缺1科扣2分。临床科室设置中，西医科室总数占全院临床科室总数30%扣5分，每增加5%扣2分。二级：市级及以上重点专科（专病）1个，无不得分。三级：省级及以上重点专科（专病）2个，缺1个扣1.5分。二级10个，缺1个扣0.5分，三级20个，缺1个扣0.3分，不符合要求不得分。设有检验科、放射科、病理科（室）、功能检查科（含超声室、心电图室、骨密度室等），缺1科扣1.5分，缺1室扣0.5分。缺1项扣2分，不符合要求不得分。缺1项扣3分，不符合要求不得分。有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息、设备、监审、医院感染管理科等职能的管理部门，并配备与承担相应的任务三级乙等300张项 目分 值检查方法和评分标准备 注医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院领导和主要职能部门负责人有接受医院管理专业知识培训，提高管理水平。建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。制定年度工作计划和中、长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证中医医院功能任务的实现。全面推行院务公开制度，病人、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。32442和相适应的工作人员，满足医院各项管理工作的需要。设置不合理，不能满足管理需要，缺1科扣1分。院级领导分工明确，职责分明，将主要精力用于医院管理。分工或职责不明扣1分，用于医院管理的时间低于50%，或院级领导行政查房每年少于6次扣2分，执行不力扣1分。未建立院级领导公众接待日扣1分，执行有缺陷扣0.5分。院级领导和主要职能部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。1人达不到要求扣0.5分。1医院应当根据实际实行目标管理责任制和考核评价奖惩等有关管理制度。2医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济激励措施。3考核评价机制和奖惩制度落实情况。发现1个部门或科室目标责任制不落实扣2分，未进行考核评价，不得分；落实奖惩制度有缺陷，扣1分。1医院中、长期（35年）发展规划应符合实际，明确中医院（或中西医结合医院）办院方向，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布。2医院年度工作计划的重点应当包括质量、安全、服务、绩效和中医药继承发展与创新的保障措施