县医院十八项医疗核心制度.docx

x县医院医疗核心制度首诊负责制首诊概念：指门急诊、留观、住院。病人到了留观、住院部，对留观、住院部的医师也属于首诊。1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。特别是指对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人，尤其是在抢救现场。3.对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。4.对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。5、诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。6.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊（急会诊一线医师亦可）。7.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，必要时请示本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或行政总值班协调解决，不得推诿。8.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。9.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。10.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。11. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务科或行政总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。12. 首诊医师应对病人（特殊、疑难、危重症）的去向或转归进行登记备查。对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或行政总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。13. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。14. 对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师应负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。危重病人的转送必须有首诊医师或首诊医师安排的医护人员陪同，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。15. 患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊，严禁相互推诿。16.已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。若为急诊收入住院的病人不得再次推回急诊科，否则发生医疗争议或医疗事故，当事医生和科室需承担责任。查房制度1.科主任、主任（含副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长（或责任组护士）和有关人员参加。科主任、主任（包括副主任）医师查房每周-次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病人每日至少查房二次。住院总医师或夜间值班医师应承担全病房各医疗组夜间查房任务。2.对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查病人。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任、副主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容：（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。（3）主治医师查房，要求对所管病人分组进行全面系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。（4）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。6.院领导以及各相关职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会诊制度医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。凡遇疑难病例，包括诊断不明确，诊断明确治疗效果不佳或是需要专科治疗，或其他特殊病人，应及时申请会诊。一、科间会诊由经治医师提出，上级医师（原则上为主治医师以上级别）同意，填写完整会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成（不得超过48小时），并写会诊记录。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。一般会诊医师由本专科主治以上级别医师会诊。需要指定医师会诊时，由申请科室负责和指定医师联系。被邀请医师应在两天内完成并书写会诊记录。二、急诊会诊会诊前应将病历书写完整，做好应有的检查，值班护士可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊科医师来后由原邀请科医师当面介绍病情，并说明会诊目的。会诊医师看完病人后将检查结果及诊断意见记录在病历上。三、科内会诊科内会诊原则上应每1-2周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、全院会诊1.院内大会诊申请条件（1）病情危重、疑难复杂病例或疗效不佳，需要其他3个以上科室协助诊治的病例；（2）突发公共事件、医疗纠纷/投诉病例，涉及多科室需协调转科病例，其他特殊病例等。2.院内大会诊的申请会诊由科室专业组提出，填写会诊单，详细填写拟申请会诊时间、拟会诊地点和邀请科室，简要描述病人的病情、诊疗情况、申请会诊的理由和目的，经科主任审核同意签字后，连同科室讨论意见提交医务科。3.会诊的时间要求院内大会诊原则上提前1天申请，由医务科确定会诊时间。4.会诊医师排班会诊医师原则上由有执业资质的高年主治及副高以上职称的医师担任。副高级医师在晋升前应完成一定数量的院内大会诊任务，各科室应按周、月或季度对院内大会诊的会诊医师进行排班，在月底或季度结束前一周报送医务科。5.会诊医师的协调安排（1）若邀请会诊的科室指定会诊医师，由邀请科室负责与指定的医师联系。（2）受邀科室的当值会诊医师因故不能参加，必须自行联系相应职称的医师代班，同时向医务科备案。无故未参加的，则将按脱岗处理。6.会诊医师职责参加院内大会诊是每位医师的职责、义务和荣誉。会诊医师应履行以下职责：（1）提前查看患者和病历资料，了解病人的病情，以便提高会诊效率。（2）会诊过程中，医师应按规定时间参加会诊并签到，无故迟到者将通报批评。会诊要有始有终，不得提前离开。（3）受邀会诊医师会诊时要严格遵守诊疗规范，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，应及时请示本科上级医师协助。7.邀请科室职责科室专业组应提前安排好会诊事项，等候会诊医师，会诊中如实记录，形成书面记录，最后由科主任审签，并送一份交医务科备案。8.会诊费用发放参加院内大会诊者每人每次发放50元会诊费，迟到或未参加者不予发放。五、邀请院外会诊1.本院一时不能诊治的疑难病例或本院专业限制，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或副主任医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室科主任或由本组主任医师主持。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。2.会诊时，邀请科室应该有专人陪同并简要介绍病例的诊疗情况，共同参与讨论。疑难病人或危重病人及特殊病人会诊医师不能解决问题者，应及时请上级医师协助会诊。3.受邀会诊医师应详细填写会诊单，对于一些专科诊治情况应详细写明，必要时要临床指导。六、医师外出会诊1.医务科接到院外单位会诊邀请（书面文件、电话、传真、电子邮件等）科主任在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定或具有相应诊疗资质的医师外出会诊；医务科在接到科主任签署的会诊邀请单后，应及时按程序审核、批准、签发会诊通知书。会诊通知书由医师带给邀请医疗机构。2.因会诊影响本院（科）正常临床工作的，但存在特殊需要的情况下，应由医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：（1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围内；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（4）卫生行政部门规定的其他情形。3.派出会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。如在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。4.医师在诊疗过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适合收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。5.医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。6.会诊费用按照有关规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊费用直接汇给本院账户或者由会诊医师带回缴交财务科。7.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。8.邀请医疗机构因特殊情况下采用电话、传真、电子邮件等方式邀请会诊，应在会诊医师会诊结束后将书面会诊邀请函及会诊回执填写完整并盖章，由会诊医师带回医务科存档。9.未经医务科备案自行到院外会诊，在会诊活动中所发生的一切不良后果及医疗纠纷等由外出应诊医师自行承担。分级护理制度一、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。二、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。1.护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。2.自理能力 ability of self-care 在生活中个体照料自己的行为能力。 3.日常生活活动 activities of daily living ；ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。4. Barthel 指数 Barthel index , Bl 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在 0100. 三、分 级 护 理(一)分级方法：1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（二）分级依据1、符合以下情况之一，可确定为特级护理（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：（1） 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时抢救。（2） 根据病情严密观察病人的生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准备记录24小时出入量，并做好护理记录。（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，保障病人安全。2、符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、圧疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3、符合以下情况之一，可确定为二级护理（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要点（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。四、分级护理服务项目细化与措施一级护理：项 目项目细化措施病情评估1、巡视患者，密切观察病情变化1次/小时。2、测量记录生命征6次/日3、严格进行床头交接班3次/日4、记录24小时出入液体量必要时实施治疗和给药措施1、根据医嘱，正确实施治疗和给药措施，服药到口。根据心功能、药物的药理作用，严格控制输液速度 ；严格按静脉化疗给药的规范进行化疗。2、观察治疗及药物的效果和副作用。观察使用强心、利尿、血管活性药物、化疗药物、洋地黄类药物的疗效及毒性反应；使用溶栓药物患者的复通和出血情况等。检查项目辅助检查、实验室检查根据各检查项目的需要通知患者备查事项；必要时联系无偿运送队工人为其运送。晨间护理1、准备清洁、宽松、透气衣裤、协助更衣整理病房及床单位，必要时更换，保证病人衣物清洁舒适。2、保持床单被褥清洁干燥3、病房环境4、面部清洁和梳头指导或协助生活部分自理患者1次/日5、口腔护理指导或协助生活部分自理患者1次/日晚间护理1、整理床单位指导或协助生活部分自理患者1次/日2、面部清洁3、口腔护理4、会阴护理5、足部清洁6、床上温水擦浴病情允许必要时协助7、床上洗头病情允许必要时协助8、指导/趾甲护理需要时对非禁食患者协助进食/水1、患者的饮食评估患者饮食营养需求，遵照病情制定治疗饮食计划，必要时协助患者进餐、进水2、鼻饲饮食按医嘱注入卧位与活动护理1、帮助患者翻身，摆放舒适体位，维持病人肢体功能体位1次/2小时患者床上移动，上下床，坐轮椅或使用助步器行走；必要时协助呼吸道护理1、叩背及有效咳嗽。需要时协助，指导2、吸痰及时吸痰，保持呼吸道通畅。引流管护理1、引流管妥善固定并通畅，观察引流液色、质、量班班观察交接，保证有效引流排泄护理1、失禁护理采取合适的措施保护皮肤，必要时导尿，更换被服。2、床上使用便器；需要时3、协助如厕；协助生活部分自理患者4、留置尿管护理1-2次/日（十一）健康指导入院宣教按健康宣教单内容进行宣教药物服注意事项指导交代清楚给药途径、时间、剂量、注意事项专科护理指导心理需求出院指导指导患者正确的卧位、饮食、符合病情的活动、运动方式和量；指导专科特殊用药期间的注意事项；指导患者及家属漱口、会阴护理、戴口罩及手部清洁。心理需求对心理问题进行评估，采取合适的疏导方法，树立战胜疾病的信心。出院指导饮食、用药、运动，保护性隔离的方法及复诊时间（十二）患者安全管理实施预防跌倒、坠床、脱管等安全护理适时评分，按所评的高危分值正确实施预防脱管、坠床、压疮等护理措施，预防意外事件发生。（十三）专科护理根据各专科特点做好相应的专科护理指导患者正确的卧位、饮食、符合病情的活动、运动方式和量。指导专科特殊用药期间的注意事项。指导患者及家属漱口、会阴护理、戴口罩及手部清洁。68二级护理项 目项目细化措施病情评估1、巡视患者，观察病情变化。1次/2小时2、测量记录生命体征遵医嘱执行3、进行病情交接班3次/日 4、记录24小时出入液体量遵医嘱执行实施治疗和给药措施1、根据医嘱、正确实施治疗和给药措施，服药到口根据心功能、药物的药理作用，严格控制输液速度；严格按静脉化疗给药的规范进行化疗；2、观察治疗及药物效果和副作用观察使用强心、利尿、血管活性药物、化疗药物、洋地黄类药物的疗效及毒性反应；使用溶栓药物患者的复通和出血情况等。采集留取各种标辅助检查、实验室检查根据各检查项目的需要通知患者备查事项晨间护理1、准备清洁、宽松、透气衣裤、协助更衣需要时2、保持床单被褥清洁干燥3、整理床单位1次/日，鼓励自理患者独立完成，必要时协助4、协助面部清洁和梳头5、协助口腔护理晚间护理1、整理床单位鼓励自理患者独立完成，必要时协助2、协助面部清洁3、协助口腔护理4、协助会阴护理5、协助足部清洁6、协助床上温水擦浴需要时指导或协助完成7、床上洗头需要时指导或协助完成8、指/趾甲护理需要时对非禁食患者协助进食/水患者的饮食评估患者饮食营养需求，遵照病情制定治疗饮食计划，鼓励自理患者独立完成进食2、按医嘱注入鼻饲饮食需要时协助、指导卧位与活动护理1、帮助患者翻身，摆放舒适体位，维持病人肢体功能体位1次/2小时2、患者床上移动，上下床，坐轮椅或使用助步器行走指导、鼓励患者独立完成呼吸道护理1、叩背及有效咳嗽需要时指导2、吸痰及时吸痰，保持呼吸道通畅引流管护理1、引流管妥善固定并通畅，观察引流液色、质、量班班观察交接，保证有效引流排泄护理1、失禁护理；采取合适的措施保护皮肤，必要时导尿，更换被服。2、床上使用便器；需要时指导3、协助如厕；协助生活部分自理患者4、留置尿管护理1-2次/日（十一）健康指导入院宣教按健康宣教单内容进行宣教药物服用注意事项指导交代清楚给药途径、时间、剂量、注意事项；专科护理指导指导患者正确的卧位、饮食、符合病情的活动、运动方式和量；指导专科特殊用药期间的注意事项；指导患者及家属漱口、会阴护理、戴口罩、手部清洁心理需求对心理问题进行评估，采取合适的疏导方法，树立战胜疾病的信心出院指导饮食、用药、运动，保护性隔离的方法及复诊时间（十二）患者安全管理实施预防跌倒、坠床、脱管、压疮等安全护理适时评分，按所评的高危分值正确实施预防脱管、坠床、压疮等护理措施，预防意外事件发生（十三）专科护理根据各专科特点做好相应的专科护理指导患者正确的卧位、饮食、符合病情的活动、运动方式和量；指导专科特殊用药期间的注意事项。指导患者及家属漱口、会阴护理、戴口罩及手部清洁。三级护理项 目项目细化措施病情评估1、巡视患者，观察病情变化；1次/3小时2、测量记录生命体征T、P、RI次/日，血压按医嘱执行3、进行病情交接班3次/日4、记录24小时出入液体量遵医嘱执行实施治疗和给药措施1、根据医嘱、正确实施治疗和给药措施，服药到口根据心功能、药物的药理作用，调节输液速度；严格按静脉化疗给药的规范进行化疗2、观察治疗及药物的效果和副作用观察使用强心、利尿、血管活性药物、化疗药物、洋地黄类药物的疗效及毒性反应采集留取各种标本辅助检查、实验室检查根据各检查项目的需要通知患者备查事项晨、晚间护理1、准备清洁、宽松、透气衣裤、协助更衣；需要时2、保持床单被褥清洁干燥；整理床单位3、协助沐浴、协助洗头鼓励患者独立完成对非禁食患者协助进食/水1、遵照病情制定治疗饮食计划，满足患者营养需求鼓励患者独立完成进食2、按医嘱注入鼻饲饮食需要时协助卧位与活动护理患者上下主档，坐椅或使用助步器行走必要时协助呼吸道护理1、叩背及有效咳嗽指导、必要时协助引流管护理引流管妥善固定并通畅，观察引流液色、质、量班班交接，保证有效引流健康指导入院宣教按健康宣教单内容进行宣教药物服用注意事项指导交代清楚给药途径，时间、用法、剂量专科护理指导指导患者正确的卧位、饮食、活动方式和量；指导患者个人卫生处理；疏导相关心理问题指导患者自我调节心理状态出院指导指导饮食、活动、出院用药患者安全管理实施预防跌倒、坠床、脱管、压疮等安全护理适时评分，正确实施预防脱管、坠床、压疮等护理措施值班、交接班制度一、总则1.科主任/护士长负责本科室的日常运转，并安排医生护士在夜间、周末及节假日值班，以保证医疗护理工作的连贯性。2.值班医疗事务处理程序：（1）临床科室有关医疗事务按护士一线二线三线行政总值班医疗副院长逐级呈报，酌情请示处理；急诊会诊程序按急诊科医生专科二线专科三线医疗总值班医疗副院长逐级呈报，酌情请示处理。（2）有关床位协调、病房管理、护理权限范围的医疗事务及护士在执行医疗事务时发生困难，按护士护理总值班程序，由护理总值班负责处理，仍有困难时请示护理副院长或医疗副院长。（3）设立值班事务处理记录本，置于总值班室内，有关医疗事务处理需做好记录，院办负责每日检查并签署阅知意见，并决定是否向院长报告。3.院办/总值班每日检查全院的值班运作，并将检查中发现的问题及时反馈给相关科室。二、医生值班、交接班制度1.各临床、医技科室必须在每月25日前将下月值班表提交院内OA网公布，同时医务科备案。值班表一经上网不得自行中途更改，如有特殊情况交换班，请示科主任同意后后网上更改。2.值班医生资格：可根据科室的大小和床位、工作量的多少，分别设立一、二、三、四线值班或确定本科室值班人数。3.值班医生纪律：（1）一、二线值班医生值班期间均需在医院医疗区域以内，夜间必须在指定的值班室内休息；原则上不设置三线班，二、三线值班医生接到电话后必须在10分钟内到达科室，超过10分钟的将进行约谈，超过30分钟的将进行处罚。（为保证日间工作开展，二、三线人员少于5人，由科主任申请，经院部审核同意，可实行二线值班夜间在家休息，未加班出诊不予补休）。（2）各级值班人员在接班时检查手机并确保处于工作状态。（3）值班人员不得未检视患者而下医嘱。（4）值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。（5）急会诊时间10分钟。4.值班医生职责：（1）各主管医生下班前将重点患者的病情和处理事项记入“值班交接班记录本”，并与值班医生交班。（2）值班医生值班期间：1巡视病房，处理各主管医生交班的各项医疗工作，阅读重点患者的病程记录，并检查患者，了解病情，在病程记录中反映接班后的医疗工作；2负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和患者发生临时情况时的处理，并及时在病程中做记录；如住院患者的病情发生较大变化，值班医生应一边进行应急处置，一边紧急召请患者的主管医生或专科医生到院处理；3值班医生遇有疑难患者或不能胜任的手术，应及时依次向上级主管医生、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、行政总值班汇报，以求得帮助。4每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。5值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。三、护士值班、交接班制度1.每班必须按时交接班，接班前提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班前不得离开岗位。2.值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况需详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。3.接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询：（1）接班时发现的问题，由交班者负责。（2）交班后因交接不清发生的问题，由值班者负责。4.交班记录由值班护士书写，符合护理病历书写规则。5.交接班方式和要求：（1）交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。（2）日班、夜班在下班前均应互相进行口头及书面交接班；凡重症患者须进行床边交接。（3）楼层的日班、夜班需进行集体交接。（4）患者在部门间的转科/床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班。保证临床医疗护理工作的连贯性。6.科室内交接班内容：（1）病房日记：包括住院患者总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。（2）对于新患者、重症患者、手术前后患者、特殊处置患者（检查、操作、治疗）及其他病情变化的患者，需把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项交接清楚。（3）各种检查，标本采集的准备。（4）常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器械等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。（5）交接班共同巡视病房，检查是否达到清洁，整齐，安静，舒适的要求及各项制度的落实。（6）床边交接班包括以下内容：1病情；2输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；3查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；4检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；5检查敷料包扎、渗出情况；6专科需特殊观察的内容；7床单位是否整洁、干燥。7.科室间护士交接班：接受护士首先要完成对患者的评估，再与转送护士进行交谈，获得患者的基本信息，交接内容包括：（1）身份确认（2）诊断（3）病情（4）治疗（5）药物（6）护理措施（7）注意事项（8）输液及滴速，穿刺周围有无渗漏、红肿（9）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；（10）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；（11） 检查敷料包扎、渗出情况；（l2）专科需特殊观察的内容；（13）费用疑难病例讨论疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。1.疑难病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。2.疑难病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员参加。几个科室联合或院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。原则上由邀请科室科主任主持，必要时医务科派人参加或主持。3.举行疑难病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。4.院级疑难病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室要负责做好疑难病例讨论记录。5.疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。讨论后经治医生应该根据讨论结果执行诊治。危重病人抢救制度1.抢救人员值班医师与责任护士要按岗定位，实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。2.抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，按照各种疾病抢救常规进行工作，严格执行查对制度。3.危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科科主任、正(副)主任医师组织并主持，科室医务人员或值班医师及抢救班护士负责，科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。4.医务人员不得对危重急症病人以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。5.医务人员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。6.参加抢救的医务人员要严肃认真、积极主动,听从指挥，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。7.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师。上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。8. 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，如果是口头医嘱，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护理人员必须复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上, 医师要补开医嘱和处方。9.各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对避免医疗差错。药物用完需及时补充，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。10.抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。11.在抢救过程中，应根据实际病情安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。12.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。12.如因检查、入院、转科等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。13.值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。14.对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。15.遇突发事件的重大抢救或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任/护士长、医务科/护理部上班时间.、行政/护理总值班非上班时间.汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报。因临床需要，医务科或总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。遇非正常伤病员的医疗救治或非正常医疗死亡病例必要时应汇报保卫科或拨打110报警备案。16.经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。17.抢救病员完毕后，由负责医师及护士长.做初步总结。18.急诊自动出院的留观病历及死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。术前讨论会1.对重大、疑难及探查性、损毁性、新开展、多科参与或不能确定手术方案的手术，（原则上三级手术由本组医师集体讨论，四级手术由本专科进行讨论，特殊病例或特殊体质及其他特殊情况也必须进行讨论），必须进行术前讨论。讨论应在术前一天完成。2.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。3.在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项、护理要求及防范应急预案。4.各科室应设有专门的疑难、危重病人和抢救病人讨论记录本，各种讨论情况应记入病历。常规开展的手术，也要进行相应讨论。死亡病例讨论会1.凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。2.由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.要有完整的讨论记录，专门的讨论记录本，死亡病历讨论记录的内容包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。4如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院医保科、医务科，一类传染病还要上报院部领导。查对制度目的：根据要求执行查对，以保证患者的安全，防止意外事件的发生。原则：一、患者身份确认必须同时至少使用两种身份标识：病历号和姓名，并让患者陈述自己的名字 和/或核对手腕带。床号不能作为患者身份确认。二、有手腕条码，条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。三、有疑问时应及时澄清。1.给药查对制度（1）必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。三查：给药前、给药中、给药后。七对：姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。（2）配置前检查药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状物及容器裂痕，有效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用。（3）配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀。（4）药物使用1确认身份；2询问有无过敏史；3核对过敏试验结果；4对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；5药物标签及腕带条码双重核对后给药；6抢救时的口头医嘱，执行者须复读一遍，无误后方可执行，空安瓿经二人核对后方可丢弃。2.输血查对制度（1）接收血库送来的血液时1须检查血袋上采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密。2血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。3有以上任何情况一，应立即将血液退回血库。（2）输血前必须经二人核对，核对无后在交叉配血单上签执行者和协助者的全名。1交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。2交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。3交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。4交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。5交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。6交叉配血单结果。7有以上任何疑问之一，不得执行输血。（3）由两位医务人员到患者病床前核对患者身份和血型。3. 手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。4.病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。5.检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房/门诊。6.放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（4）发报告时，查对科别、病房/门诊。7.理疗科及针灸室查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8.供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标9.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）查对制度(1)检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。10.饮食查对制度（1）营养科分发饭菜时，护士核对饮食的种类是否符合饮食医嘱。（2）特殊治疗饮食、检查饮食，应核对清楚。11.患者转运检查（1）转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准备好转运期间的连贯治疗（吸氧、药物等）。（2）后勤物业工人根据预约回单上的预约时间和项目或急诊/临时检查项目到相关楼层，通知护士接送患者。（3）护士到床边核对患者身份和检查/治疗项目，把患者交给后勤物业工人或根据医嘱由相关医护人员一起护送患者。（4）检查/治疗科室在检查/治疗前，核对患者身边和检查/治疗项目，确保正确的检查/治疗给予正确的患者。12. 药房查对制度(1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3)发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交待用法及注意事项。13.血库查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。14.其他科室根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室