海南省中医院中风专科.doc

肁薄薀蚈膃莇蒆螇芅薂螅螆羅莅蚁螅肇薁蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇螂膄芅蚃螁芆蒀蕿袀羆芃蒅衿肈蒈螄袈芀芁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅蒈袅芇莈螆袄羆薃蚂羃聿莆薈羂膁薁蒄羁莃莄袃羀肃芇蝿羀膅蒃蚅罿芈芅薁羈羇蒁蒇羇肀芄螆肆膂葿蚂肅芄节薈肄羄蒇薃肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄肁肁薄薀蚈膃莇蒆螇芅薂螅螆羅莅蚁螅肇薁蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇螂膄芅蚃螁芆蒀蕿袀羆芃蒅衿肈蒈螄袈芀芁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅蒈袅芇莈螆袄羆薃蚂羃聿莆薈羂膁薁蒄羁莃莄袃羀肃芇蝿羀膅蒃蚅罿芈芅薁羈羇蒁蒇羇肀芄螆肆膂葿蚂肅芄节薈肄羄蒇薃肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄肁肁薄薀蚈膃莇蒆螇芅薂螅螆羅莅蚁螅肇薁蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇螂膄芅蚃螁芆蒀蕿袀羆芃蒅衿肈蒈螄袈芀芁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅蒈袅芇莈螆袄羆薃蚂羃聿莆薈羂膁薁蒄羁莃莄袃羀肃芇蝿羀膅蒃蚅罿芈芅薁羈羇蒁蒇羇肀芄螆肆膂葿蚂肅芄节薈肄羄蒇薃肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄肁肁薄薀蚈膃莇蒆螇芅薂螅螆羅莅蚁螅肇薁蚇螄艿蒃薃螃莂芆袁螂肁蒂螇螂膄芅蚃 痴 呆Dementia海南省中医院中风专科 许玉皎流行病学l 我国60岁以上人群痴呆患病0.75%4.69%l 海南省老年期痴呆患病率55岁以上1.031%，60岁以上为1.37%，其中血管性痴呆占61.5%l 痴呆的患病率随年龄增长增加，我国老年化社会已来临，痴呆已经成为高发疾病l 文化水平越低越易患痴呆 什么是痴呆痴呆的临床表现痴呆的临床表现认知障碍l 认知是人们获取和运用信息的过程，是熟练运用知识的能力 l 认知障碍为计算、定向、判断、注意等能力下降痴呆的临床表现失语l 找词困难，冗赘、空洞的口语，命名不能l 错语、新语l 口语理解能力受损l 复述功能相对保留到晚期l 失写、阅读理解障碍，但朗读功能相对保留l 晚期出现声音减低，直至完全缄默痴呆的临床表现视空间技能障碍l 不能临摹图形l 不能做结构性作业： 连线测验 摆积木 拼图痴呆的临床表现情感障碍l 轻度抑郁（可表现为呆滞、退缩、不胜任感、模糊的躯体不适）l 情感高涨（盲目欣快感）l 易激惹（可有发作性暴怒和冲动行为）痴呆的临床表现人格改变l 原有性格特点的改变： 性格开朗浮夸 谨慎退缩 勤俭吝啬 或出现相反的性格 l 卫生习惯改变l 个人兴趣与社会活动范围缩小痴呆的临床表现失认与失用l 失认：视觉失认、面貌失认、体像障碍、地理失定向（迷路）等l 失用：结构性失用、穿衣失用、观念运动性失用、观念性失用等痴呆的临床表现社会、日常生活能力下降l 社会生活能力减退l 人际交往能力减退l 日常生活自理能力减退： 吃饭 穿衣 大小便遗忘记住新知识的缺陷 健忘远记忆缺陷 记忆缺陷其它表现流利性失语非流利性失语找词困难命名不能错语或新语模仿语言重语症面貌失认视觉失认地理失定向结构失用穿衣失用观念运动性失用观念性失用视空间技能障碍情感人格变化社会生活能力下降痴呆的诊断思路l 是否痴呆？ 确定痴呆的诊断l 痴呆的严重程度如何？ 确定痴呆的严重程度l 是哪一种类型的痴呆？AD或VD？或其它？ 确定痴呆的类型简易精神状态检查表（MMSE）（1）是否痴呆？痴呆最易与抑郁症混淆Cornell抑郁量表(CSDD) 痴呆的严重程度如何？是哪一种类型的痴呆？痴呆的分类l 变性：阿尔茨海默病（AD），路易体痴呆(LBD)、Pick病 Parkinson病，Huntington病，肝豆状核变性l 血管：多梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger)l 损伤：拳击家痴呆、脑外伤后、脑缺氧后、蛛网膜下腔出血l 感染：脑炎、脑膜炎后、克-雅氏病、爱滋病、慢病毒感染l 中毒：酒依赖性痴呆、 CO中毒l 代谢：维生素B12、叶酸缺乏、甲状腺功能低下l 其它：脑肿瘤、脑积水、癫痫、多种全身性疾病 是哪一种类型的痴呆？老年期痴呆两大主要类型l 阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)l 血管性痴呆(vascular dementia, VD)阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)1907年由Alzheimer首先描述发病机制l 铝中毒假说l 感染假说l 免疫假说l 胆碱功能低下假说l 遗传因素l 脑损伤假说AD的组织病理学特征l 老年斑(SP)l 神经原纤维缠结(NFTs) l 神经元丢失伴胶质细胞增生l 神经元颗粒空泡变性l 血管淀粉样变AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩AD的临床表现l 第一阶段（早期）：一般持续13年，以近记忆障碍、学习功能下降、视空间定向障碍和缺乏主动性为主要表现，生活可以自理或部分自理，近记忆障碍是最突出的早期症状，人格可相对完整l 第二阶段（中期）：智能和人格改变日益明显，出现皮层受损症状，如失语、失用和失认，也可以出现幻觉和妄想神经系统有肌张力增高等锥体外系症状，部分或基本不能自理l 第三阶段（后期）：呈明显的痴呆状态，出现运动障碍，有明显肌强直、震颤和强握、摸索和吸吮反射，大小便失禁，生活完全不能自理l 病程通常持续520年，患者常常死于肺部感染、褥疮等并发症 AD的诊断标准美国国立神经病语言障碍卒中研究所和Alzheimer病及相关疾病协会（NINCDSADRDA）制定的AD诊断标准l 很可能的AD必须符合 根据临床检查建立痴呆诊断，用MMSE、Blessed的痴呆量表或其他类似工具收集资料，通过神经心理测试验证 认知功能有两方面或更多的缺损 记忆和其他认知功能进行性衰退 无意识障碍 在4090岁之间发病，多在65岁以后 不存在可导致记忆和认知进行性缺损的躯体疾病或其他脑部疾病l 明确的AD的诊断标准 符合很可能的阿尔茨海默病的诊断标准，并有活检或尸检的组织病理学证据1例AD患者的病史l 1年前开始出现记忆力减退，刚说过的话不能回忆，如和朋友吃饭，朋友刚说不吃牛肉，几秒钟就忘记，给人夹牛肉，反复几次才能记住，忘记关水龙头，煮食忘记关火，整天找东西等，逐渐加重，现在连以前的事情也不能记忆，如对10-20年以前的事情张冠李戴，7年前去伦敦看女儿住了1年，但没有同孙子等一起玩游戏，却说一起玩，但讲述的情况于20年前与侄女一起玩的情况相仿。丈夫没有做什么事情，却一定说做了什么，或将以前的事情安插到现在说做了。性格改变明显，原本性格开朗，活跃，经常打扮，参加老人时装表演等，现在不化装打扮，做事毫无兴趣，整天呆在家里，不参加以前很热心的聚会活动。又过分自尊，很小的事情，不损害面子，只要说她某一点做的不好，如不记得给生病住院的先生拿衣服，先生开玩笑的说她记性不好了，患者就大吵大闹了起来，说先生当着外人的面说自己的坏话。以前很好面子，从不说家里的事给外人听，但现在家里的不好的事情，逢人就讲，对外宣扬。妒忌心强，怀疑其93岁的先生与十几岁的保姆关系不正常，只因为一次吃饭时当者保姆的面说了她一句很小的事情，就开始说保姆与其丈夫有私情，并凡事都往这方面靠，如找不到梳子，说丈夫送给保姆了，找不到拖鞋也说是送给保姆，整天怀疑保姆偷东西，并对丈夫有暴力倾向，拿凳子砸先生，把先生掐的青一块紫一块，先生害怕锁上房门，就拿着刀子翘。推打先生，以至先生骨折，将想到的先生不好的事情全部记录在本子上，每天看，看完后就闹。日夜颠倒，白天睡觉，晚上吵闹。小气，先生看病也不给钱。日常生活能力减退，不能处理自己自己的钱财，不知道有几个存折，也不知道存折放在那里。日常生活能力减退，三餐不饱。血管性痴呆(vascular dementia, VD)VD分为几种亚型 l 多发梗死性痴呆：为最常见的类型。是由于多发的梗死灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底核区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退l 大面积脑梗死性痴呆：患者大面积脑梗死，常死于急性期，少数存活的患者遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力l 皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger病）：因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。其主要病理改变为脑深部广泛动脉硬化和动脉壁严重的玻璃样变性和小腔隙性梗死灶，以小动脉硬化为主，可见皮质下白质萎缩和弥漫性斑块状脱髓鞘病灶。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、强哭强笑等，CT、MRI表现为双侧侧脑室前角周围和侧脑室体旁出现对称性弥漫性的月晕状边缘不清的低密度灶l 特殊部位梗死所致痴呆：是指梗死灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记忆缺损、视觉障碍等。如双侧丘脑，偶或为一侧丘脑的梗死所导致的痴呆l 出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血、脑出血都可以产生血管性痴呆VD的诊断标准美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS/AIREN）制定的VD诊断标准l 很可能是VD的临床诊断标准 临床检查和神经心理学测试确定的认知功能衰退 表现为记忆障碍和两个以上的认知障碍（包括意向、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制功能等）并严重至妨碍日常生活能力 有神经系统局灶体征 包括偏瘫、病理征、感觉障碍、偏盲、构音障碍、有或无卒中史。影像学证据包括多发大血管梗塞或单一关键部位的梗塞（角回、丘脑、基底节、大脑后动脉或前动脉分布区梗塞），多发基底节和白质的腔梗塞或广泛脑室旁白质损害或上述情况联合存在 痴呆和脑血管之间有明确关系 即痴呆发生在卒中3个月之内，或认知功能突然恶化、或认知缺陷波动和阶梯样加重 与VD诊断符合的临床特征 早期有步态障碍；行走不稳或经常发生无诱因的跌倒；假性球麻痹；人格和脾气改变，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮层下功能障碍；早期不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急和其他泌尿系统症状l 明确的VD诊断标准 符合很可能是VD的临床标准活检和尸检有血管性痴呆的组织学证据没有超越相应年龄应有的神经元纤维缠结和斑块没有能引起痴呆的其他临床或病理学变化 AD还是VD？痴呆的治疗l 原则：早期诊断早期治疗、强调综合治疗 l 目标： 1、症状改善 2、延缓或阻止疾病的发展 3、一级预防AD的治疗l 目前对AD尚无特效的治疗方法l 胆碱酯酶抑制剂（ AchEI ）AchEI是目前经国际多中心研究验证的仅有的治疗痴呆的药物，已经成为轻中度AD治疗的第一线用药。 1、他克林（Tacrine）：第一代AchEI，半衰期短，副作用较大，尤其肝毒性目前基本淘汰。 2、安理申（Aricept）：口服后能迅速通过BBB，对于脑AchE具有高度选择性，没有明显的外周胆碱能副作用，半衰期约3天，建议510mg/d，QN。持续用药34周后，AD病人症状开始改善。临床有效，安全性好。 3、艾斯能（Exelon）：双重AchEI抑制剂，对外周作用轻微，建议每天服药2次，剂量612mg/d，与食物同服，可减少胃肠道副作用，一般从小剂量开始逐步增加剂量。持续服药12周，大多数AD病人的量表测定可以观察到临床疗效，安全性好。 4、哈伯因（Huperzine A）：是我国研究人员从千层塔植物中提取的一种生物碱，口服后易于进入脑组织，为高选择性的AchEI，半衰期4小时，建议每日服药2次，剂量为200400ug/d。 5、加兰他敏（Galantamine）：高选择性的AchEI，持续用药68周临床疗效明确，推荐剂量为3060mg/d。l 脑代谢促进剂 都可喜、脑活素、脑复康、三乐喜、喜得镇、尼舒、胞二磷胆碱等l 改善脑循环药物 钙拮抗剂、二氢麦角碱类药物、银杏叶制剂等l 神经元保护剂 1、钙拮抗剂：尼莫通、西比灵， 2、兴奋性氨基酸受体拮抗剂：金刚烷胺， 3、自由基清除剂：Vit E，Vit C，银杏叶制剂等。l 其他 雌激素，NSAID，NGF基因治疗，神经干细胞移植治疗等VD的治疗l 血管性痴呆属于可治性痴呆l 将高血压控制在适当水平，减少以后梗死发生率。收缩压维持135l50mmHg水平可改善认知功能，但血压过低会使症状加重l 抗血小板制剂如阿司匹林50l00mgd，噻氯匹250mgd或氯吡格雷75mgd；以及活血化瘀中药如三七总皂甙、银杏叶制剂等，可改善脑血液循环，有助于降低未来卒中风险l 神经保护剂可用维生素C、维生素E等，可能延迟痴呆进展。钙离子拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪等也可试用。l 促进脑代谢剂如胞二磷胆碱、脑活素、吡拉西坦（脑复康）等，可促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强反应性和记忆力 附加症状的治疗l 抗精神病药物：氟哌啶醇、奋乃静、舒必 利、维思通等l 抗抑郁药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、黛力新等 康复治疗l 康复治疗可以提供适当的环境刺激，减缓智能的衰退，并改善运动功能和生活质量l 包括针对性认知功能训练、肢体功能训练、语言训练、心理治疗等。训练病人的记忆、理解、判断、计算等能力，l 注意循序渐进，坚持不懈，可获肯定的疗效 中医药治疗l 病理性质：多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑l 基本病机：为髓海不足，神机失用l 治疗原则： 1、以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚挟正，充髓养脑治其本 2、为加强滋补作用，常加血肉有情之品 3、治疗时宜在挟正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋 4、同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊 中医药治疗辨证治疗l 髓海不足 七福饮 l 脾肾两虚 还少丹 l 痰浊蒙窍 涤痰汤 l 瘀血内阻 通窍活血汤 谢谢 芃虿袃羂芃莈蚆袈节蒁袁芇芁蚃蚄膂芀螅罿肈艿蒅螂羄芈薇羈袀芇虿螀腿莇荿羆肅莆蒁蝿羁莅薄羄袇莄螆螇芆莃蒆蚀膂莂薈袅肈莁蚀蚈羄莁莀袄袀蒀蒂蚆膈葿薅袂肄蒈蚇蚅羀蒇蒇袀羆蒆蕿螃芅蒅蚁羈膁蒅螄螁肇蒄蒃羇羃膀薅螀衿腿蚈羅膇腿莇螈膃膈薀肃聿膇蚂袆羅膆螄虿芄膅