肠内营养的临床应用课件

肠内营养支持的临床应用,大坪医院ICU 唐昊,肠内营养的优点,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低 并发症少而轻，易处理,肠内营养现状,北美肠内营养占临床营养70%-80% 欧洲肠内营养约占临床营养50%-60% 我国肠内营养约占临床营养10%-20% 近年来肠内营养应用日趋广泛,肠内营养实施原则,If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！ 只要肠道有功能且能耐受，就利用它,肠内营养适应症,肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂 当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养,肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻 严重小肠梗阻伴腹胀 消化道完全不能吸收营养物质 餐后剧烈疼痛 短肠综合症早期 顽固性呕吐 严重腹泻,Topic 1,手术后早期肠内营养支持,手术后早期肠内营养支持（1）,传统观念：肠蠕动恢复后才开始 唾液和消化道分泌抑制 胃肠道运动抑制、内脏血循环抑制 肠道粘膜萎缩、肠道屏障功能受损 肠道菌群失调、增加了细菌易位的机会 概念：手术后48小时内,手术后早期肠内营养支持（2）,目前观点：手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复,Small Intestine 4-8 hours,Colon 3-5 days,Stomach 24 hours,手术后早期肠内营养支持（3）,手术后早期肠内营养可调节创伤后机体的分解代谢、炎症反应过程，纠正手术创伤所致的免疫抑制和营养不良，改善预后 保护肠粘膜细胞，维护肠屏障、粘膜免疫 降低高代谢反应,手术后早期肠内营养支持（4）,许多临床研究结果已达成共识：手术后早期肠内营养是安全、有效的；短期肠外营养和肠内营养具有相似的临床效果，在促进肠功能恢复，保护肠粘膜屏障，减少对肝功能的影响，减少住院费用方面，肠内营养要优于肠外营养支持,Topic 2,危重病人的肠内营养支持,每天无脂体重丢失,Cahill et al, New Eng J Med 1970. Long et al, JPEN 1979.,感染 97 g 创伤 131 g 大面积烧伤 163 g,危重病期间 5-10天内无脂体重丢失可达1公斤,应激时蛋白丢失,肠内与肠外营养对比（Kudsk et al, Ann Surg 1992）,Septic morbidity,ENT,PNT,Percent of Patients,Pneumonia (p.02),Intra-Abdominal Abscess (p.04),Line Sepsis (p.05),肠内营养治疗降低并发症术后败血性并发症,Moore et al, Ann Surg 1992.,p0.05,Bacteremia,Intra-abdominal Abscess,Catheter Sepsis,Other,Pneumonia,Total Complications,0,10,20,30,40,Percentage of Patients,TPN,Enteral,肠内营养益处,适当的肠内喂饲有助于维持 肠道形态和功能 免疫功能 氮潴留,主要优点是输注费用低，医药并发症少，保留免疫反应及降低脓毒症发生,Demeyer et al, Clinical Intensive Care 1994. Heyland et al, Intensive Care Med 1993. Suchner et al, Nutrition 1996.,危重病人的肠内营养(1),Wilmore称肠道是外科应激的中心器官 应激时肠道结构、功能受损，细菌易位 肠道细菌移位条件 肠粘膜通透性 肠粘膜屏障受损 肠粘膜支持能力 肠道细菌过度繁殖 全身免疫及肠道免疫功能降低,危重病人的肠内营养支持(2),肠内营养可减轻危重病人应激反应程度 肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能 肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后 肠内营养费用低于肠外营养支持,危重病人的肠内营养支持(3),PN 抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率 并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养 选择合适途径及制剂，48小时内开始使用 开始低速输注，逐步增加使肠道适应,危重病人的肠内营养支持(4),如何 用泵缓慢输 在哪里 近端空肠 什么时候 血流动力稳定的病人在36-48小时内 喂什么 特殊营养物质可提供额外的益处，谷 氨酰胺、精氨酸，水解蛋白,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scan 1997.,Topic 3,肠内营养的并发症,概 述,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点 肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般10%-20% 腹胀、便秘,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,腹 泻,D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、 中国人 热水袋 热水瓶 加热器 E：营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,腹胀、便秘,A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻,代谢并发症,输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂,脱 水 常见高渗性脱水，约5%10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活,机械方面并发症 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)： A组：138病人天数，4h回抽检查一次 B组：154病人天数，不检查 堵管率：10例 vs 1例(P=0.171),Topic 4,早期肠内营养治疗的关键,早期肠内营养治疗的关键,量和时机的选择 手术后尽早开始（224h内）少量进食(20ml/h) 如果4小时后增加量 150 mL，随后的4872h内的增加量要能达到基本代谢需求量,有关量和时间选择的实例,根据个体耐受性调节进食速度 如果不耐受转回到上一步骤,量和时间选择的实例,根据个体耐受性调节进食速度 密切检测患者的体液平衡；水需求量 20 40 mL/ kg bw,需要进一