湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行.doc

关于印发湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）的通知鄂人社发20125号各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局，各基本医疗保险异地就医定点医疗机构：为规范基本医疗保险异地就医结算服务和监督管理工作，现将湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)印发给你们，请遵照执行。 各地、各定点医疗机构在实施过程中如遇到重要问题，请及时向省医疗保险管理局反馈。 湖北省人力资源和社会保障厅 二O一二年一月十日湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）第一章 总则第一条 根据关于印发的通知（鄂人社发201151号）文件精神，为切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对医疗服务的监督管理，结合我省实际，制定本规程。第二条 省、市（州）级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。第三条 凡参加我省基本医疗保险，在异地安置居住、工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准，均纳入异地就医结算服务的范围。 第四条 省医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）负责组织协调并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。 第五条 各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专（兼）职人员，具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的协同监管。 第二章 异地就医的申请 第六条 符合异地就医条件的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）治疗或购药，享受异地就医即时结算服务。第七条 参保人员异地安置、工作期限在1年以上的，应填写湖北省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表(表1)，选择异地定点医疗机构。如需变更的，原则上登记一年后才能向参保地经办机构申请变更。 第八条 凡需异地转诊的参保人员，应填写湖北省基本医疗保险异地就医转诊转院申请表（表2），持相关证明材料，报参保地经办机构审批。参保地经办机构应在2个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。 第九条 参保人员在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。 第三章异地就医 第十条 异地就医人员凭社会保障卡（住院治疗时，应出示居民身份证）到两定机构刷卡就医或购药，结算医疗费用。尚未发放社会保障卡的统筹地区可暂凭居民身份证异地就医或购药。 第十一条 异地就医定点医疗机构通过社会保障卡、居民身份证以及异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。 第十二条 定点医疗机构在治疗和诊断过程中，需使用基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应事先征得患者同意（以患者或者家属签字为准，并告知其费用由个人全部自费）后方能实施，并按照服务协议的要求控制在一定比例以内。 第四章 异地就医费用结算 第十三条 异地就医人员所发生的医疗费用，按照参保地政策执行，属个人支付的部分，由参保人员直接与两定机构结算；属医疗保险基金支付的部分，由就医地经办机构与两定机构结算（在汉就医人员的医疗费用由两定机构与参保地经办机构直接结算）。 第十四条 异地就医人员住院治疗时，定点医疗机构应将住院患者病历首页、每日费用清单、出院结算费用明细清单等资料实时上传至异地就医结算管理信息系统。异地就医人员出院时，应向其提供出院小结、结算费用明细清单和湖北省基本医疗保险异地就医收费结算单（表3）。 第十五条 大额医疗保险委托商业保险公司管理的统筹地区，应将异地就医费用中由大额医疗保险支付的部分，纳入全省异地就医结算管理信息系统统一结算。 第十六条 异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险异地就医联网结算区域就医的医疗费用，先由个人垫付，再回参保地按当地医疗保险有关规定结算。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。 第十七条 参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治，人院3日内应通过电话等方式报告参保地经办机构。所发生的医疗费用，按参保地政策报销。 第五章 异地就医费用的审核 第十八条 异地就医人员的医疗费用，由就医地经办机构初审（在汉两定机构由省医保局初审），参保地经办机构进行复核。 第十九条 异地就医费用的审核，由两定机构于每月5日前，通过异地就医结算管理信息系统生成上月湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算申报表（表4）和湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算审核表（表5）。并将上月异地就医人员的居民身份证复印件、出院小结复印件、收费结算单原件寄至参保地经办机构。 第二十条 每月10日前，就医地经办机构根据日常审核的情况，对两定机构上传的报表进行初审，对不合理部分，生成湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细初审表（表6）。每月16日前，由参保地经办机构再进行复核确认，并生成湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表（表7）和湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表（表5）。第二十一条 每月20日前，两定机构对湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表（表7）、湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表（表5）中的审核结果有异议的，可通过文字材料向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后，于每月23日前对审核有误的部分予以更正。第二十二条 每月25日前，就医地经办机构根据参保地复核和审核反馈意见，产生审核扣款结果，结算（垫付）上月应由医疗保险基金支付的异地就医费用，生成市(州)基本医疗保险异地就医两定机构结算财务拨付单（表8），并通过异地就医结算管理信息系统录入结算拨付凭证编号。第二十三条 两定机构对参保地经办机构审核的结论有异议，经双方沟通未能达成一致的，属跨市(州)就医的，将申诉材料报省医保局进行协调；参保地和就医地在同一市(州)的，将书面申诉材料报市(州)经办机构进行协调，协调时间为每季度末。第二十四条 各级经办机构、两定机构应严格执行申报和审批程序，凡在规定时间内未提供相关信息的，一律视为默认。所有表格的生成、初审、复核、意见反馈及申述材料等均通过省异地就医结算管理信息系统进行传递。第六章 异地就医费用的清算第二十五条 各市(州)级统筹地区间异地就医费用，由省医保局负责组织清算。市(州)内的异地就医费用，由市(州)级经办机构负责清算。异地就医费用一旦确认，当期不得再作任何修改。各地经办机构应于每月底支付上月异地就医清算费用，不得拖欠。对清算有异议的，由组织清算的经办机构事后进行协调。第二十六条 每月28日前，省医保局通过省级异地就医结算管理信息系统清算各市(州)级统筹地区应收回款项和应支付款项，生成各市(州)级统筹地区间基本医疗保险异地就医费用清算总表(表9)和湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表(表10)，各市(州)级经办机构根据每月清算信息进行对帐和确认。第二十七条 每月底，各经办机构根据清算后的抵扣数据，将异地就医费用拨付到相应的统筹地区，生成湖北省基本医疗保险异地就医清算费用财务拨付单(表11)，并通过省异地就医结算管理信息系统录入拨付凭证编号。第七章 财务管理和会计核算第二十八条 经办机构按照中华人民共和国会计法和社会保险基金财务管理制度的规定建立会计帐册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。第二十九条 经办机构基金财务部门负责经办省内医疗保险异地就医费用结算、清算和划拨业务。第三十条 市(州)级经办机构根据就医地经办机构传递的湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表(表10，分人群)和定点医疗机构、定点零售药店开据的全部收费结算单和银行转账单编制记帐凭证。第三十一条 异地就医结算费用支付严格按照参保地规定的基金支付范围、标准和比例执行，不得在基金中列支其它费用。第三十二条 经办机构接收和垫付异地就医结算费用所产生的利息计人当地医疗保险基金利息收入。第三十三条 各市(州)基本医疗保险基金银行帐户如有变更应及时通知各地经办机构，因延迟通知所造成的损失，自行承担。第三十四条 对于已经支付的医疗费用，在稽核中认为属不合理的部分，参保地经办机构根据结算单据冲减下月应支付的医疗费，并记人其它收入(稽核违规款)。第三十五条 经办机构应建立异地就医结算费用辅助帐和对帐制度，核算与各统筹地区的资金往来明细，每月底对应收应付及余额情况进行核对，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知对方。第三十六条 经办机构应将异地就医结算费用纳入基本医疗保险预算管理，依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律，做到各项预算数据真实准确。第八章 异地就医的监管第三十七条 各统筹地区两定机构为异地就医人员提供医疗服务后，应实时将医疗费用明细录入异地就医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。第三十八条 异地就医费用的结算方式按就医地经办机构与两定机构签定的医疗服务协议执行。各级经办机构应细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医参保人员在两定机构享受与就医地参保人员同等医疗、购药服务。第三十九条 就医地两定机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳人当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。第四十条 就医地经办机构应对异地就医行为进行监管，将两定机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核和定点零售药店年度考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。第九章 附则第四十一条 按照国家和省统一的技术标准制作、发放和使用社会保障卡。第