护理单元高危患者应急预案及护理流程.docVIP

护理单元高危患者应急预案及护理流程一、急性呼吸衰竭的应急预案及护理流程（一）应急预案1.患者发生急性呼吸衰竭时，嘱患者绝对卧床休息，取坐位或半卧位通知值班医师。2. 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时叩背，及时清除痰液。3. 吸氧，根据病情调整吸氧量。4. 建立静脉通道，按医嘱给药，准备好抢救车，负压吸引器，积极配合抢救。5. 雾化吸入，按医嘱给予支气管扩张药。6. 必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开人工器械辅助呼吸。7. 做好心理护理，关心安慰患者。 8. 密切观察病情变化，严格记录出入量。9. 熟练掌握呼吸机的性能和操作规程。10. 认真做好护理记录，加强巡视，严格交接班。（二）护理流程患者发生急性呼吸衰竭 嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或坐位保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时叩背，及时清除痰液报告值班医师雾化吸入，按医嘱给予支气管扩张药认真做好护理记录密切观察病情变化，严格记录出入量必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开吸氧，根据病情调整吸氧量二、急性肾衰竭的应急预案及护理流程（一）应急预案1.患者发生急性肾衰竭时，要绝对卧床休息，以减轻肾负担。有恶心、呕吐的患者，将头部偏向一侧，防止呕吐物误入呼吸道。2.值班护士立即报告医师，准备好抢救物品，积极配合抢救。3.值班医护人员通知血液透析室，准备透析。4.建立静脉通道，遵医嘱给调节水、电解质、酸碱平衡的药物。5.采集血尿标本，了解离子（特别是钾离子 ) 及肾功能情况。6.氧气吸入。7.心电监护，监测心率、心律、血压情况，观察是否有高血钾特异心电图表现。8.准确记录 24 小时出入量。9.做好患者心理护理，关心、安慰患者。10.认真做好，护理记录，加强巡视，严格交接班。（二）护理流程值班护士立即报告医师患者发生急性肾衰竭时建立静脉通道，调节水、电解质、酸碱平衡药物首先纠正可逆的病因，如外伤、心力衰竭、急性失血积极处理血容量不足、休克和感染等根据病情遵医嘱用药，或通知血液透析室，准备透析绝对卧床休息，抬高水肿的下肢补充营养，减少钠、钾、氯的摄入量准确记录24小时出入量做好心理护理，关心、安慰患者氧气吸入，心电监护，采集化验标本做好护理记录，加强巡视，严格交接班 三、重症哮喘的应急预案及护理理流程（一 ) 应急预案1患者发生重症哮喘、脱离过敏原，报告值班医师。2. 绝对卧床休息、取坐位或半坐位。3. 持续雾化吸人。4. 建立静脉通路 , 按医嘱给药。5. 持续低流量吸氧。6. 守护和安慰患者。7. 保持呼吸道通畅 , 以免导致呼吸衰竭。8. 密切观察病情变化。9. 认真做好护理记录 , 加强巡视。（二）护理流程通知报告医师，做好抢救准备患者发生重症哮喘绝对卧床休息，取坐位或半坐位建立静脉通路，按医嘱用药密切观察病情变化，做好护理记录保持呼吸道通畅脱离过敏原，持续低流量吸氧四药物中毒的应急预案及护理流程（一）应急预案1患者发生药物中毒就诊时，值班护士应立即将患者安置在抢救床上。报告值班医师。2.立即终止毒物吸收，迅速清除毒物，根据中毒药物性质准备洗胃液，遵医嘱洗胃，清醒时给予催吐药，洗清为止。皮肤接触中毒者，及时脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、毛发、指甲。3.建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药。4.病情紧急的患者应准备好抢救物品及药品，配合医师进行抢救，如心肺复苏、吸痰、吸氧等。5.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，注意并发症发生，做心理护理，做好护理记录及床旁交接班。6.集体药物中毒（3人以上），应上报医务科和护理部。（二）护理流程严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，注意并发症发生，做心理护理，做好护理记录及床旁交接班患者发生药物中毒集体药物中毒（3人以上），应上报医务科和护理部立即报告医师，准备好抢救物品，积极配合抢救建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药立即终止毒物吸收，迅速清除毒物，根据中毒药物的性质准备洗胃液，洗胃，皮肤接触中毒者，及时脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、毛发、指甲五脑出血的应急预案及护理流程（一）应急预案1.发生脑出血时，患者要保持安静，卧床休息，抬高床头15度30度，减少搬动。2立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救。3迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱输入降颅内压、止血药物或手术治疗。4确保气道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者使用口咽通气道。5给予氧气吸入；调控血压；冰帽、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动。6密切观察生命体征、意识、瞳孔、的变化，及时发现脑疝的先兆表现。7意识清醒的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定8认真做好记录，加强巡视，认真交班。（二）护理流程氧气吸入；调控血压；冰帽冰袋降温；保持安静，避免过多搬动密切观察生命体征、意识、瞳孔、的变化，及时发现脑疝的先兆表现意识清楚的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定认真做好记录立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救患者发生脑出血迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱输入降颅压、止血等药物或手术治疗六脑疝的应急预案及护理流程（一）应急预案1立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。2患者应保持仰卧头直位，抬高床头2030度，避免颈静脉受压。3迅速建立静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗，避免输注含糖液体或低渗液体。4清除口鼻腔分泌物和呕吐物，但减少频率，防止频繁吸痰引起颅内压增高。5吸氧避免低氧血症6密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化7做好气管插管的准备工作8转入监护室进一步治疗立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录吸氧避免低氧血症，做好气管插管的准备工作患者应保持仰卧头直位，抬高床头2030度迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予高渗治疗（二）护理流程患者发生脑疝七癫痫持续状态的应急预案及护理流程（一）应急预案1发生癫痫持续状态时，患者取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿。2牙垫或压舌板置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤3立即报告医师，从速控制发作，准备好抢救车、负压吸引器积极配合抢救。4迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮1020毫克。5清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠。6氧气吸入，保证有效通气。7专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体。以防骨折，对严重躁动的患者，应加强安全保护，防止自伤或他伤。8严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等。9观察发作的类型，记录发作时的表现、持续时间与频率。10安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持。（二）护理流程患者发生癫痫持续状态立即报告医师，从速控制发作患者取头低侧卧或平卧头侧位，解开领扣，领带和腰带，取下活动义齿，牙垫或筷子置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠，必要时气管插管，氧气吸入控制发作，迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮1020毫克专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体以防骨折严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持，做好记录八、糖尿病酮症酸中毒的应急预案及护理流程（一）应急预案1.患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧；昏迷患者保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，按昏迷常规护理。2.补液：快逮建立两路静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至 13.9mmol/L 左右时改用 5% 葡萄糖液，并加入胰岛素。如患者无心力衰竭，在 2 小时内输入 10002000 ml,以迅速补充血容量。在第 26 小时可输 10002O00ml, 最初 24 小时补液总量 40005000 ml , 严重失水者可达 6000800Oml 。3. 膜岛素治疗 : 遵医嘱小剂量胰岛素静脉滴注。4. 纠正酸中毒、电解质紊乱。5. 治疗诱因和处理并发症。6. 每 12 小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化 ,并做好护理记录。7. 加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理。8. 病情稳定后与患者沟通，指导患者饮食。（二）护理流程每 12 小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化与患者沟通，指导饮食，做好护理记录加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理发生糖尿病酮症酸中毒立即报告医师患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧补液：快逮建立两路静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至 13.9mmol/L 左右时改用 5% 葡萄糖液，并加入胰岛素纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症 九、甲状腺功能亢进危象的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐位，立即氧气吸入，迅速建立静脉通道。2. 及时准确按医嘱使用 PTU、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药、氢化可的松等药物。使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏。3. 密切观察病情：注意患者神志及生命体征变化，准确记录 24 小时出入量。4. 对症护理：高热者给予冰敷或物理降温，躁动不安者使用床挡保护；昏迷者加强皮肤护理、口腔护理、定时翻身、防止压疮、肺炎发生。5. 积极处理诱发因素对症支持治疗：监护心、脑、肾功能；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极抗感染、治疗各种并发症。6. 做好护理记录。( 二 ) 护理流程立即报告医师患者发生甲状腺功能亢进危象时做好护理记录对症护理 : 高热者给予冰敷或物理降温 , 躁动不安者使用床挡保护 ，昏迷者按昏迷护理常规护理积极处理诱因及并发症 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 ； 积极抗感染；激素治疗 使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏口服用药，及时准确按医嘱使用 PTU、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药等药物密切观察病情：注意患者神志及生命体征变化，准确记录 24 小时出人量建立静脉通道、积极配合抢救 ( 一 ) 应急预案1. 非休克的患者取半坐位，减轻腹壁张力，减轻疼痛。出现休克时，抗休克治疗。 2. 给予吸氧 , 建立静脉通路。3. 四禁 : 禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠。4. 四抗 : 抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。5. 胃肠减压、补液、记录出入量。6. 密切观察生命体征和腹部体征。7. 手术治疗的患者做好术前准备。8. 做好护理记录。十、急腹症的应急预案及护理流程 （二）护理流程认真做好护理记录密切观察生命体征、神志和腹部体征及伴随症状胃肠减压、补液、记录出入量手术治疗的患者做好术前准备患者发生急腹症立即报告医师吸氧 , 建立静脉通路出现休克时，抗休克治疗非休克的患者取半坐位禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡十一、开放性骨折的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 护士应立即赶赴现场并同时报告医师。2. 对患者情况进行初步判断，如测量血压、脉搏、呼吸、判断意识等。 3. 医生检查患者后，协助医师伤口包扎、止血、固定、制动，再搬动患者。 4. 根据情况建立静脉通路，氧气吸入，备急救用品。5. 做好各种皮试，抽取化验血，备血。6. 做好护理记录。（ 二 ）护理流程护士应立即报告医师患者发生开放性骨折做好护理记录对患者情况进行初步判断 , 如测量血压、脉搏、呼吸、判断意识等协助医师伤口包扎、止血、固定、制动，再搬动患者根据情况建立静脉通路，氧气吸入，备急救用品做好各种皮试，抽取化验血，备血十二、急性胸部外伤的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1.立即通知医师，使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应用心电监护，通知患者禁饮食。2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。3.遵医嘱应用止血药，激素。4.密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每 1530 分钟测量生命体征一次 , 严重者 5 分钟测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。5.备好抢救用物，药物。6.配合医师放置胸腔闭式引流管，观察引流液性质、颜色及量并记录，如有失血性休克 ,应在抗休克的同时，积极做好手术准备。7.患者病情危重时，平卧位 , 绝对卧床 , 稳定后改半卧位。8.做好护理记录。（ 二 ）护理流程如有失血性休克 ,应在抗休克的同时，积极做好手术准备患者发生急性胸部外伤值班护士立即报告医师建立静脉通道、积极配合抢救氧气吸入、保持呼吸道通畅、绝对卧床配合医师放置胸腔闭式引流管，观察引流液性质、颜色及量并记录做好护理记录十三、自发性气胸的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 急性自发气胸时患者绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压，血压平稳取半坐卧位。2. 立即给予氧气吸入，通知其他医务人员。3. 根据病情选择胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流排气，紧急情况下可用 1216 号无菌针头经肋间穿入胸膜腔，排除胸腔高压气体；首次放气不可过多、过快，一般不超过 100Oml 。4. 建立静脉通路，遵医嘱用药。5. 病情观察：密切观察患者的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况，治疗后的反应及呼吸音的变化。6. 做好护理记录。（ 二 ）护理流程患者发生自发性气胸值班护士立即报告医师氧气吸入建立静脉通道、积极配合抢救根据病情选择胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流排气，紧急情况下可用无菌针头经肋间穿入胸膜腔简单放气建立静脉通路，遵医嘱用药密切观察患者的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况，治疗后的反应及呼吸音的变化做好护理记录十四、大咯血的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 患者发生大咳血引起窒息，应立即取头低脚高45俯卧位，面部侧向一边，轻叩其背部。用开口器取出义齿，及时用手或吸引器去除口腔，咽喉血块。2. 给患者高流量吸氧。做好气管插管或气管切开的准备工作，以解决呼吸道阻塞。3. 迅速建立静脉通路，根据医嘱及时使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴奋药。4. 及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备。5. 加强心电，血压，呼吸，心率多功能监护，如有异常及时报告医师采取措施。6. 患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员告知患者绝对卧床休息，取患侧卧位。（ 二 ）护理流程患者发生大咳血值班护士立即报告医师，积极配合抢救绝对卧床休息，加强心电，血压，呼吸，心率多功能监护给患者高流量吸氧、迅速建立静脉通路，及时补充血容量，纠正休克患者取头低脚高俯卧位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，及时用手或吸引器去除口腔，咽喉血块，做好气管插管或气管切开的准备工作，十五、膀胱破裂的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 值班护士立即报告值班医师。2. 膀胱破裂伴有失血性休克的立即做好抢救准备工作，吸氧、心电监护、建立两条静脉通路，输血、输液、镇痛，控制感染尽早使用抗生素。3. 较重的膀胱破裂和有复合外伤者，做好术前准备，应及时进行手术。4. 避免尿液进一步外渗，充分引流外渗的尿液，尽早闭合膀胱壁的缺损。5. 观察血尿和腹膜刺激症状，判断有无再出血发生，记录 24 小时尿液的颜色、性状、量。6. 护理人员严密观察患者生命体征的变化，发现异常及时处理。7. 做好护理记录。( 二 ) 护理流程做好护理记录护理人员严密观察患者生命体征的变化，发现异常及时处理患者发生膀胱破裂值班护士立即报告医师，积极配合抢救立即吸氧、心电监护、建立两条静脉通路，输血、输液、镇痛，控制感染尽早使用抗生素较重的膀胱破裂和有复合外伤者，做好术前准备保持留置导尿管和膀胱造漏管通畅、记录引流量、观察其颜色、性状十六、大面积烧伤的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 患者发生大面积烧伤，评估烧伤面积、深度将患者合理安排重症监护病室，实行保护性隔离，进行 24 小时监护。2. 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管或气管切开。3. 迅速建立两组静脉通路，首先给予乳酸林格液 50Oml 然后根据医嘱进行补掖治疗。 在补液的同时应根据烧伤面积与深度制定液体复苏方案 ( 尤其第 1 个 24 小时第 1 个 8 小时补液量及追加补液时 ), 注意晶体、胶体、水分交替合理输入及补液的速度，并详细记录 24 小时补液量，同时采血标本送血常规、生化检验 , 以及交叉配血。4. 进行生命体征及心电血氧饱和监测。5. 有其他复合伤的患者，危及生命时给予相应处置，其他待休克纠正后，采取相应的急救措施。6. 留置导尿管、监测尿量、颜色、pH 值、尿比重。7. 观察和预防并发症，保持室内温 2832C；湿度 40%50% 。观察尿量色、 PH 比重。血生化及血气结果等。根据病情调节滴速。8. 进行卫生处置，脱去烧焦或污染的衣服，剃去烧伤临近部位的毛发，协助医师对创面的处理。9.心理护理：安慰鼓励患者，使其情绪稳定，积极配合治疗，与家属沟通，做好精神安慰，患者剧痛，烦躁不安，可适当给予镇静止痛药。10.做好重症记录，详细记录液体的出入量，治疗方案及病情变化。（ 二 ）护理流程做好重症护理记录协助医师简单创面处理监测生命体征及每小时尿量色PH值比重，合理分配晶胶水分输入量和速度处理危机生命的合并伤、留置导尿、准确采集化验标本建两组静脉通道注意晶体、胶体、水分交替合理输入及补液的速度立即实施维持生命措施：保持呼吸道通畅，吸氧评估并推入监护室以伤情摆放体位实施保护性隔离患者发生大面积烧伤十七、产后大出血的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 患者绝对卧床休息，取平卧位或头低位，以增加脑血流量及氧的供应。2. 迅速建立有效的静脉通路，立即报告医师，准备好抢救用品，积极配合抢救。3. 遵医嘱抽送血交叉、输血、输液及应用药物。4. 给予氧气吸入，注意保暖。5. 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温及神志的变化，必要时进行心电监护，准确记录尿量、出血量及病情的变化。6. 观察宫底的高度，机械性刺激子宫收缩，准确记录出血量。7. 遵医嘱急查血常规、凝血测试。8. 根据病情若需手术者，迅速做好急诊手术的准备，备皮、备血、药物过敏试验、留置尿管等。 9. 做好护理记录。( 二 ) 护理流程立即报告医师，准备好抢救用品，积极配合抢救若需手术者迅速做好急诊手术的准备，备皮、备血、药物过敏试验、留置尿管等。 做好护理记录迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱抽送血交叉、输血、输液及应用药物绝对卧床休息，帮助患者取平卧位或头低位发生产后大出血严密监测患者的生命体征，准确记录尿量、出血量及病情的变化十八、新生儿窒息的应急预案及护理流程 ( 一 ) 应急预案1. 畅通气道、建立呼吸：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。拍打足底和摩擦患儿背部，使呼吸出现。2. 正压通气：如无自主呼吸或心率每分钟小于 100 次，立即用复苏器加压给氧 , 通气频率 每分钟 4060 次，吸呼比 1:2, 氧流量每分钟大于 5L。如仍无规律呼吸或心率每分钟小于100 次，须进行气管插管正压通气。3. 恢复循环：胸外心脏按压， 维持正常循环，按压频率每分钟 120 次，按压深度 1.52cm。 4. 药物治疗：建立静脉通路，保证药物应用。5. 复苏后加强监护，将患儿放在保暖台上，温热毛巾擦干全身，减少散热，摆好体位，肩部垫高 22.5cm, 使颈部轻微伸仰。认真观察并做好相关记录。6. 整个治疗护理过程中注意患儿保温，维持肛温在 36.537。 ( 二 ) 护理流程值班护士立即报告医师积极配合抢救新生儿窒息复苏后加强监护，认真观察并做好相关记录建立静脉通路，保证药物治疗畅通气道，立即清除口、鼻、咽及气道分泌物触觉刺激、正压通气、胸外心脏按压十九、小儿惊厥的应急抢救预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 惊厥患儿应就地抢救，立即让患儿平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。2. 清理患儿口鼻腔分泌物、呕吐物，保证气道通畅。鼻导管吸氧每分钟 0.51.5L，面罩每分钟 23L，若有窒息，应立即行人工呼吸。3. 高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、乙醇擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。4. 按医嘱使用地西洋、苯巴比妥等止惊药物。也可针刺人中、合谷穴止惊。5. 惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间。床边放置床挡，防止坠床。 6. 对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囱门、神志的变化。7. 加强巡视 , 认真做好护理记录。（ 二 ）护理流程在患儿上下臼齿间放置牙垫，防止舌咬伤，高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、乙醇擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。小儿惊厥值班护士立即报告医师，积极配合抢救立即让患儿平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。吸痰、清理患儿口鼻腔分泌物、呕吐物，保证气道通畅给予氧气吸入，按医嘱给予药物治疗对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囱门、神志的变化。加强巡视，认真做好护理记录二十、患者突发急性左侧心力衰竭的应急预案及护理流程( 一 ) 应急预案1. 值班护士立即报告值班医师。2. 保持坐位或半卧位，双下肢下垂，注意保暖。3. 高流量吸氧每分钟 46L, 湿