心脏病人围术期管理的若干问题.docVIP

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理想的术前准备及麻醉前用药应使病人入手术室呈嗜睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围漠不关心。心率慢于70min，血压较在病房时低510，无胸痛、胸闷等任何心血管方面的症状。为达到上述要求，麻醉前用药除投以适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的一阻滞药和(或)钙通道阻滞药。一般情况下，劳力性心绞痛应以一阻滞药为主，不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药。术前心率偏快者(70min)，应加大阻滞药的药量。血压偏高者，可考虑增加钙通道阻滞药的用量。心绞痛多在凌晨发作的，亦应给以钙通道阻滞药。 心绞痛发作时伴随的循环动力学变化亦应作为术前用药的参考。心绞痛发作时伴心率增快者，应加大阻滞药的用量；如血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量。如病人心功能良好，可投予较大剂量的阻滞药和钙通道阻滞药。 不同的手术模式也应作为术前用药的参考，即在心肺转流(CPB)下完成手术还是不用心肺转流(offpump)?如在offpump下手术，为便于术中控制心率，可考虑加大阻滞药的用量。 一般情况下，冠心病人对上述术前用药有较大的耐受性，尤其是左主干或3支病变、术前无心肌梗死病史者。该类病人接受较大剂量的阻滞药和钙通道阻滞药非常有利于安全渡过术晨和麻醉诱导前心肌缺血易发期。但对术前心功能较差者，尤其是高度依赖交感神经张力维持心排血量者，阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭。因此，对心脏扩大、合并室壁瘤、左室射血分数(LVEF)低下、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用一阻滞药和钙通道阻滞药。 (二)瓣膜性心脏病 除单一的主动脉瓣损害者外，需行瓣膜置换的心脏病人术前往往有心房纤 颤。严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率。在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍90min，可谨慎给予小量的阻滞药(阿替洛尔或美托洛尔3.125mg6.25mg)或钙通道阻滞药(维拉怕米或地尔硫卓15mg30mg)。 二、心血管药物作为术前用药的药物选择阻滞药作为术前用药时应充分考虑其1选择性、内源性拟交感活性及其药代动力学。冠心病人术前用药不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的一阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处。目前临床上常用的选择性l阻滞药为阿替洛尔和美托洛尔。美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著。阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔，药物选择时应注意此点。虽然这2种药物均可减慢心率和降低血压，但美托洛尔的降压作用可能强于阿替洛尔，而阿替洛尔减慢心率的作用则可能大于美托洛尔。钙通道阻滞药硝苯地平(nifedipine)虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。如沿用术前服用的硝苯地平一类的药物作为术前用药，应加用l阻滞药。地尔硫卓为首选药物，可不与1阻滞药同服而单独作为麻醉前用药。但地尔硫卓口服吸收的生物利用度个体差异很大，应注意剂量个体化。 心功能不全、高血压、冠心病的病人术前常服用血管紧张素转换酶抑制药。该类药物可引起围术期顽固性低血压，术前必要时应及时停药。 三、心脏病人围术期循环动力学的管理 (一)冠心病：冠心病的麻醉及围术期血液动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的摄氧率平时即达6065，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。为此应采取下列措施： 1、避免增加心肌氧需(氧耗)的因素 心肌氧耗的影响因素有心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率。围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致。心率增快除增加心肌氧耗外，还影响心肌血流的自动调节。动物实验观察到，在心率正常的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快l倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。这提示，心率增快时，欲维持心肌同样多的血流供应，则需要较高的灌注压力。另心率增快时舒张时间缩短，冠脉血流下降。因此，围术期避免心率增快，控制心率在术前安静状态下的水平(体外循环前心率慢于70min，停机和术后心率一般不超过90min)，则明显有利于心肌氧的供需平衡。临床资料显示，心率慢于70min的病人，心肌缺血的机率明显下降。从阜外心血病医院冠脉搭桥术(CABG)的麻醉管理来看，1990年以前心率偏快的所占比例较大(CPB后87的病例心率超过90min)，其麻醉经过不平稳，住院死亡率较高。1990年开始控制心率，麻醉经过和术后恢复较前顺利，住院死亡率大幅度下降，1995年以后的死亡率已达国际先进水平。虽然CABG住院死亡率受多种因素的影响，但围术期维持稳定的心率，避免加重心肌缺血，起到重要的作用。 动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高虽可增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供，但也增加氧耗。术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。 左心每搏排血量与左室舒张末期容量(LVEDV)密切相关，但LVEDV增加使左室舒张末期压(LVEDP)升高到16mmHg以上则明显增加心肌氧耗。除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP(1418mmHg)外，LVEDP不宜超过16mmHg(合并瓣膜病变者除外)。冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷。 心功能差者应维护心肌收缩力。但对术前无心肌梗死病史、心功能尚好者，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。 外科手术刺激必然要激活交感神经反应，麻醉难以完全避免。强烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变化使心肌缺血。不要总以单一麻醉来控制血液动力学，可给予抗心绞痛药来保护心肌。 2、避免减少心肌氧供 心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量。冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间。正常情况下，冠脉血流的自动调节有一压力范围(50150mmHg)，但冠心病病人由于冠状动脉的堵塞，其自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，故围术期的血压应维持较高水平，尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉血流量主要在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。 根据Poisseuille公式，冠脉血流Q=r4P/8L(r半径，P驱动压，L管长，黏度)。从公式可见，影响冠脉血流重要的因素除驱动压(灌注压)外，就是冠脉的阻力。其冠脉口径的舒缩，将以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量。因此，围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛，对确保心肌的血流供应也至关重要。 由于围术期麻醉、手术等诸多因素均明显影响心率和血压，这两者的变化又直接关系着心肌的氧供需平衡，故维持心率与血压两者之间的关系对缺血性心脏病的氧供需平衡非常重要。要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：血压的变化(升高或降低)不应超过术前数值的20。平均动脉压(MAP)一肺毛细血管嵌压(PCWP)55mmHg。MAP(以mmHg计)与心率的比值1；CPB前大于1.2。维持收缩压在90mmHg以上。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。 心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关。动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3DPG的含量、pH及PaCO2等是否正常有关，麻醉及围术期应注意这些参数的变化。 (二)瓣膜性心脏病：瓣膜性心脏病的循环动力学管理以其病理生理改变及心功能的不同而异。心脏瓣膜病病理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的(压力或容量)负荷增加，心脏的有效心输出量(CO)下降。因此，心脏瓣膜病手术麻醉的关键是在围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效心输出量。一个瓣膜的两种病变(如二尖瓣狭窄合并关闭不全)或联合瓣膜病(如二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全)的麻醉处理要比单个瓣膜的单种病变复杂。一般而言，麻醉处理原则应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考虑另一病变瓣膜的情况。 以瓣膜狭窄为主要病变的瓣膜性心脏病循环动力学管理的关键是避免心动过速，维持心率在100bpm以内。病程较长的二尖瓣狭窄的病人往往合并心房纤颤和肺循环高压。如术前心室率较快，在洋地黄准备的基础上，静注小量阻 滞药即可把心室率控制在满意水平。围术期必须避免恶化肺循环高压的因素，必要时给予前列腺素、硝酸甘油或吸入NO控制肺循环高压。因肺循环高压导致的右心功能衰竭所引起的低血压，须行强心治疗，不宜给予缩血管药物提升血 压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭。主动脉瓣狭窄病人须维持窦性心律。由于主动脉瓣置换病人往往左心室高度肥厚，左心室扩大，基础氧耗增加，冠脉灌注压由于LVEDP升高而降低，收缩期射血时间延长，舒张期冠脉灌注时间缩短，心肌氧供受损，故存在心肌缺血的危险，在麻醉处理的原则上与冠心病类似，须注意维持心肌氧的供耗平衡。 以瓣膜关闭不全为主要病变的瓣膜性心脏病应维持较快的心率，以减少返流，避免心脏舒张期过负荷。亦应降低左心后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流。该类病人多有心功能不全，往往需要强心治疗。 在心力衰竭及低心排的治疗方面，由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂(左旋希门丹Levosimendan)有其特殊的治疗价值。由于衰竭的心脏需要代谢支持，新近大剂量的GIK液的治疗价值又重新引起重视。Gradinac和Szabo的研究观察到，GIK可减少正性肌力药的需要量，降低围术期的死亡率和ICU的滞留时间。 (三)肥厚性梗阻型心肌病：心肌病分为原发性和继发性两大类。原发性心肌病病因尚未明确，病变主要在心肌，按WHO及国际心脏专家学会的分类，可分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病三种类型。肥厚型心肌病凡内科药物治疗效果欠佳，流出道梗阻，流出道内外有明显压差(大于50mmHg)者，应手术治疗，效果显著。此病病理生理学改变的特点为心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致使左心室排血受阻。左室流出道梗阻发生在收缩期。此类病人的流出道梗阻不同于瓣膜狭窄引起的固定性梗阻，梗阻的程度变 异不定，随每次心搏而变化。凡增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收缩力，增加前负荷和后负荷的因素则可减轻梗阻。因此，应以适度的麻醉抑制心肌的收缩力，避免应激反应。保持前后负荷，避免使用血管扩张药。维持“满意”的心率(略低于术前)和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物。 四、心脏病人围术期心律失常 (一)先天性心脏病病人围术期心律失常：先心病围术期对循环动力学影响最为严重的心律失常为III度房室传导阻滞，多因手术创伤所致，治疗最为有效的措施为安装心脏起搏器。不提倡企图以大剂量的异丙肾上腺素来增快心率，因效果不佳，而且大剂量的异丙肾上腺素极易引发恶心室性心律失常。维持房室顺序起搏对某些先心病手术，如Fontan等极为重要，应安装房室顺序起搏器。 紫绀性先心病，如法略四联症等，快速室上性心律失常可明显增加右向左分流，消除引发的病因后，应积极使用阻滞药处理。 (二)瓣膜性心脏病病人围术期心律失常：最为常见的心律失常为心房纤颤。二尖瓣置换术的病人术前绝大多数合并有心房纤颤。如心室率能控制在7080bpm，一般对血流动力学无明显影响。对于术前心室率较快的房颤病人，除考虑补加快速洋地黄制剂外，也可给予小量的阻滞药或钙通道阻滞药。如病人入手术室心室率较快，可紧急以大剂量麻醉性镇痛药及无心血管反应的非去极化肌松药快速诱导。大剂量麻醉性镇痛药的迷走兴奋作用可使心室率减慢。瓣膜未置换前不要转复心律，以免发生栓塞。对伴有长间隙或心室率较慢的房颤病人，停机前应安装临时心脏起搏器，不宜一味地应用药物来增快心率。如在停机前后能暂时性的恢复窦性心律，则明显有利于循环动力学的稳定。 主动脉瓣病变的病人的循环动力学对窦性心律的依赖性很强，尤其是主动脉瓣狭窄的病人。单纯主动脉瓣病变术前多为窦性心律(如为房颤心律可能合并其它心脏病变或为终晚期)，如伴有室性早搏，提示有心肌缺血，应积极抗心肌缺血治疗。高动力性(血压高、心率快)的心律失常阻滞药或钙通道阻滞药效果良好。如停机前为异位心律，应尽力恢复窦性心律，不然循环动力学难以维持。异位心律多为结性心律，在阿托晶、异丙肾上腺素治疗无效的情况下，可给予氨茶碱，有时有效。 (三)冠心病病人围术期心律失常：冠心病病人的心律失常往往是由心肌缺血引起，围术期如心肌缺血加重常使之恶化。如术前病人有频发的室性期前收缩或短阵室性心动过速，麻醉或操作稍有不当即易于发生室颤，故风险极大。术前有房性期外收缩的病人术后易于发生心房纤颤(房颤)，而术前房颤的病例由于心房收缩功能的丧失使心排血量进一步下降，麻醉中易于发生低血压。 心律失常的处理中，一个严重甚至有时是灾难性的错误就是仅治疗心电图而忽略了病人的整体情况。处理病人一定要考虑到麻醉、血气、电解质及循环动力学(低血压、高血压等)的影响。 决定治疗方案之前，也要认识心律失常对血液动力学的影响。左室功能失常的病人，难以耐受心率的变化。由于左室功能失常，每搏量相对固定不变，过缓性心律失常明显减少心排血量。而心动过速明显减少心室充盈时间，每搏量降低。心肌缺血的病人，心房收缩可达每搏量的35，如心房收缩丧失，心脏则急性失代偿，心肌的氧供、耗比率也发生不幸变化。心动过速(100min)虽可适当增加心排血量，但心肌氧需的增加却使缺血的心肌难以耐受。 应用阻滞药、钙通道阻滞药应仅抑制围术期刺激状态下的心肌收缩力的增强，不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其是对心室功能差的病人更应注意。心功能差的病人应避免过分的交感神经兴奋，否则可明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常。 一般情况下，冠心病人围术期快速性心律失常对阻滞药反应良好。消除引起心律失常的原因之后，如窦性心动过速用阻滞药治疗效果不佳，可谨慎静注新斯的明。由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明。 围术期室性期前收缩或短阵室性心动过速的发生如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗。在心肌缺血改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果。心脏高动力(心肌收缩力增强、血压高、心率快)时的心律失常应首先降低心肌氧耗。有时仅给阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速。缓慢心率时的期外收缩可能具有逸搏的性质，治疗应首先提升心率。心率增快了，期前收缩可自行消失。术中新发生的房颤由于对血液动力学的剧烈影响(可出现严重低血压)须即刻治疗，首选措施为电击除颤。不宜一味用药物治疗房颤，丧失救治机会。CABG围术期房颤是最常见的心律失常之一。术后一旦发生，必然影响血液动力学的稳定，须积极预防和治疗。及时补充镁盐、尽早给予阻滞药，可能有一定的预防作用。一旦出现房颤，应给予胺碘酮进行治疗。对术后可能发生房颤的病人，术中应放置临时起搏电极。 (四)心脏复苏期间的心律失常：术前存有心肌缺血病变的心脏，在开放升主动脉后心脏复苏期间，可出现顽固性室颤，虽经利多卡因等处理，仍复苏困难。这类病人多见于冠心病、主动脉瓣病变、马凡氏综合症等。除颤复苏的措施和程序可按下列进行。 1、首先检查血气、电介质等是否正常、除颤电极板的大小及接触是否合适、除颤器有无故障，以排除影响心脏复跳的因素。 2、经23次电击除颤后，可考虑重新阻断升主动脉，灌注心脏停跳液，直至心电完全静止，心电图呈直线后再开放升主动脉。 3、升主动脉开放后如灌注压较低、心脏张力低、室颤波细小，应提升灌注压，增强心脏张力，使室颤波粗大活跃后再行除颤。药物可选用麻黄素、肾上腺素等。 4、如灌注压较高、心脏张力较强的顽固性室颤，可给予降低灌注压、心肌张力及应激性的药物，如维拉怕米、地尔硫卓等。 5、如灌注压不高、心脏张力较强的顽固性室颤，可给予阻滞药或III工类抗心律失常药，如普罗帕酮。长迄赫责汕崎兑锑圣徽您挥趁烘颊晒皆吞姐证踞坦虹