传染病护理学病毒性肝炎课件

viral hepatitis,怀化医学高等专科学校,病毒性肝炎,第二章第一节,学习目标： 1、了解肝炎的发病机制。 2、熟悉各型肝炎的传染源、传播途径。 3、熟悉各型肝炎病毒标志物的临床意义。 （重点） 4、掌握急性肝炎、重型肝炎的临床表现（重点）。 5、掌握各型肝炎的治疗及预防（重点）。 6、掌握病毒性肝炎主要的护理诊断及护理措施。（难点）,肝炎的类型： 病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害,Major hepatitis viruses： Hepatitis A Virus （HAV); Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis C Virus (HCV); Hepatitis D Virus (HDV) Hepatitis E Virus ( HEV),庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV）,？,五型肝炎简要对照,病毒 基因 形态 抵抗力 抗原 慢性化否 传染源 传播途径 类型 组 抗体,HAV RNA 球形 较强 一组 否 患者、隐性感染者 水、食物 HBV DNA 球形 很强 三组 是 患者、隐、携 血液体液等 HCV RNA 球形 较强 一组 是 同HBV HDV RNA 球形 较强 一组 是 同HBV HEV RNA 球形 较强 一组 否 同HAV,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,病原学及发病机制,2、乙型肝炎病毒（HBV） 基因结构：环状、双股DNA 电镜观：Dane颗粒（42nm）、小圆形颗粒 （22nm）、管状颗粒 (图),HBV的抗原抗体系统：,乙肝病毒的三组抗原抗体系统,姓名： 性别: 年龄 : 样本号: 病历号: 科别: 病区: 送检医生: 床号: 诊断信息: 送检日期: 项目名称 中文全称 定性结果： HBsAg 乙肝表面抗原 阴性 抗HBs 乙肝表面抗体 阴性 HBeAg 乙肝e抗原 阴性 抗HBe 乙肝e抗体 阴性 HBcAg 乙肝核心抗原 阴性 抗HBc IgM 乙肝病毒核心抗体IgM 阴性,“两对半”分析举例,大三阳 小三阳,传染源 The source of infection 甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是急性病人和隐性感染者。 乙型、丙型、丁型肝炎：急性和慢性病人和病毒携带者。,三 病毒性肝炎流行病学 (Epidemiology of viral hepatitis),传播途径 粪口传播 是甲、戊型肝炎的主要传播途径，其方式有： 日常生活接触传播：最常见。 水传播：可致暴发流行，为戊肝爆发流行的主要方式。 食物传播：毛蚶等水生贝类。 媒介传播：苍蝇蟑螂造成食物污染。,毛 蚶,体液和血液传播：是乙型、丁型、丙型肝炎的主要传播途径。 注射传播：输血和血制品、疫苗接种等。 生活接触传播：与各种体液和分泌物的接触有关。,母婴传播 包括经胎盘、产道、哺乳等方式所引起的HBV感染。 其他：牙科器械、血液透析。,易患人群 人类对各型肝炎普遍易感。甲型肝炎以幼儿、学龄前儿童发病率最多，但遇有暴发流行时各年龄组均可发病。,流行特征 甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。乙型肝炎有家庭聚集现象。,1、HAV引起肝细胞损伤的机制可能与免疫反应有关。 2、乙型肝炎的组织损伤可能是机体一系列免疫反应所致；其慢性化机制可能与机体免疫功能低下有关。 3、丙型病毒性肝炎 和HBV感染相似。, 发病机制 尚未完全明确。,病毒性肝炎的临床表现 Clinical manifestations of viral hepatitis, 急性肝炎 ACUTE HEPATITIS 1、急性黄疸型肝炎 Acute icterohepatitis 黄疸前期Preicteric phase ： 病毒血症：畏寒、发热、乏力和全身不适。 消化系统症状：食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘。 尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶色。（图）,黄疸期： Icteric phase(2-6周) 尿黄，巩膜、皮肤黄。（图） 大便颜色变浅、皮肤瘙痒等梗阻性黄疸表现。 多有肝大，一般在肋缘下13cm，有压痛及叩击痛，可有轻度脾大。此期约持续26周。,恢复期： Convalescence (2周-4个月) 黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失， 肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。 此期持续2周至4个月，平均1个月。,2）急性无黄疸型肝炎,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,慢性肝炎 CHRONIC HEPATITIS 见于乙型、丙型、丁型肝炎。 慢性肝炎是指急性肝炎病程超过半年者。 根据病情轻重可分为三度。,轻度 病情较轻，自觉症状不明显，或虽有症状但生化指标仅12项轻度异常者。,中度 病情居中，有肝病样表现及肝外表现，TBIL85mol.L-1。,重度 有明显乏力、纳差、腹胀等症状，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣(图）、肝脾肿大，皮肤、巩膜出现黄染，实验室检查ALT反复或持续升高，AG比例异常、TBIL85mol.L-1或PTV降低。,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重 度 ALT和/或AST 正常3倍 正常3倍 正常3倍 (IU/L) 胆红素(mol/L) 正常2倍 正常25倍 正常5倍 白蛋白(A)(g/L) 35 32 32 A/G 1.4 1.0 1.0 电泳球蛋白 21 2170 7060 40 (PTA,%) 胆碱酯酶(CHE, 5400 54004500 4500 U/L)*,重型肝炎 急性重型肝炎 Fulminant hepatitis 。 黄疸迅速加深； 明显出血倾向； 肝萎缩，可有肝臭； 迅速出现腹水，中毒性鼓肠。 神经系统症状，如性格改变、行为异常、意识障碍等 肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等。,亚急性重型肝炎 Subfulminant hepatitis 。 急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状。 精神、神经症状多出现于疾病的后期。 易发展为坏死后肝硬化。, 慢性重型肝炎 表现同亚急性重型肝炎。 诱因： 病后未适当休息。 合并各种感染。 长期大量嗜酒或在病后嗜酒。 服用对肝脏有损害的药物。 合并妊娠。,瘀胆型肝炎 CHOLESTATIC HEPATITIS 黄疸具有“三分离”的特征： 黄疸深，消化道症状轻； ALT升高不明显； PTA下降不明显。,黄疸具有“梗阻性”特征： 黄疸加深的同时，伴皮肤瘙痒、粪便颜色变浅呈白陶土样、肝大； ALP、GT和胆固醇显著升高、尿胆红素、尿胆原明显减少或消失。,并发症与预后 甲型与戊型肝炎并发症少见。 部分乙型、丙型、丁型肝炎转为慢性肝炎。 慢性乙型肝炎可出现多个器官损害，也可发生重型肝炎。肝炎后高胆红素血症、肝炎后脂肪肝、门脉性肝硬化，肝硬化者可继发肝细胞癌, 肝功能检查 血清酶检测 以ALT最为常用。 重型肝炎由于大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深反而下降，出现酶胆分离现象。,实验室及其他检查,丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,血清白蛋白检测 慢性肝炎和肝硬化时常表现为血清白蛋白减少，球蛋白升高。 血清和尿胆色素检测,凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTV）检测 凝血酶原活动度40提示重型肝炎。,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,主要由肝脏合成的凝血因子：、 因子半衰期最短,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7,100% （80%100%）,血氨检测 血氨升高提示肝性脑病。,确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结 合,肝组织病理学检查结果附后“例如: 1.病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型(或急性无黄疸型)“ 2.病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2S3(即炎症活动程度2;纤维化程度3)“ 3.病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)“ 4.HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下:病毒性肝炎,甲型,急性黄疸型;HBsAg携带者“ 对甲!乙!丙!丁!戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断 为:急性肝炎,病原未定;慢性肝炎,病原未定“,中华传染病杂志2001年2月第19卷第1期, 管理传染源 隔离病人和病原携带者 甲型、戊型肝炎自起病日起隔离3周。乙型、丙型肝炎由急性期隔离至病毒消失。从事饮食、托幼、自来水等工作的肝炎病人和病毒携带者，应暂时调离原工作。,预 防,对接触者的管理 接触甲型、戊型肝炎病人的儿童应检疫45日。密切接触急性乙型、丙型肝炎者亦应进行医学观察。 献血员管理 各型肝炎病人及病毒携带者严禁献血。健康人献血前应按规定进行健康检查。,切断传播途径 甲型和戊型肝炎 加强水源和粪便管理和食品卫生工作，搞好环境和个人卫生。做好饮水消毒。 乙型、丙型、丁型肝炎 重点在于防止通过血液和体液的传播。加强血源管理保证血液、血制品及生物制品的安全生产与供应。,医疗及预防用的注射器应实行“一人一针一管”制；各种医疗器械应进行严格消毒。加强托幼单位和服务行业的食品及饮食卫生管理，洗漱用具专用；公用茶具、面巾、理发用具应按规定进行消毒处理。,保护易患人群 主动免疫 甲型肝炎：甲型肝炎减毒活疫苗。 乙型肝炎：乙肝疫苗,被动免疫 甲型肝炎：丙种球蛋白肌肉注射，剂量为0.050.1mlkg。注射时间不宜迟于接触后714天。 乙型肝炎：高价乙肝免疫球蛋白(HBIG),如母亲感染了乙肝病毒，如何避免母婴传播？,需在24小时内接种高价乙肝免疫球蛋白(HBIG) 1个月、2个月、7个月时，分别在上臂三角肌肌注基因工程乙肝疫苗10ug20ug。 哺乳：视HBeAg 、HBV DNA而定,(三) 意外接触HBV感染者的血液和体液后的预防 1、血清学检测 应立即检测HBsAg!抗HBs、ALT等,并在3和6个月内复查“ 2、主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗 HBs10mIU/ml者,可不进行特殊处理“如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200400IU,并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20ug),于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20ug)“,九 病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 治疗原则 以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物,急性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法为主 适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病 后2周） 恰当的对症治疗 抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素 抗病毒治疗,病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 慢性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导） 恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在 有肝脏明显炎症活动时宜采用12种“护肝药” 抗纤维化治疗 抗病毒治疗,病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 干扰素（IFN , 复合干扰素, 聚乙二醇干扰素） 用 法：500万 im qod24 48周 500万 im qdx1530d，随后qod24 48周 用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高的慢性乙型肝炎病人 禁 忌 症：TBIL正常值上限的2倍， 失代偿性肝硬化 有自身免疫性疾病 有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等） 不良反应：较多,不良反应及其处理： 流感样症候群 可在睡前注射IFNA,或在注射干扰素同时服用解热镇痛。 一过性骨髓抑制 外周血白细胞(中性粒细)和血小板减少。 精神异常 干扰素可诱导自身抗体和自身免疫性疾病产生 包括 抗甲状腺抗体!抗核抗体和抗胰岛素抗体,九 病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 拉米夫定（Lamivudine） 用 法：100mg Qd，疗程视疗效而定 用 药 指 征：有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人 相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者 有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性 糖尿病、神经精神异常等） 妊娠妇女 不 良 反 应： 少见， 用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病 情加重,2、核苷(酸)类似物治疗 拉米夫定(lamivudine) 每日口服 100mg 阿德福韦酯(adefovirdipivoxil 恩替卡韦(entecavir) 成人每日口服 0.5m,3、其他抗病毒药物及中药治疗 苦参素(氧化苦参碱) 本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛。,（二）免疫调节治疗 胸腺肽A1可增强非特异性免疫功能,不良反应小,使用安全,胸腺素1 （T1）： 1.6mg, im，TIW 24 周 胸腺素：100 160mg/d,iv by drip12周,（三）抗炎保肝治疗 甘草酸制剂!水飞蓟素类等制剂有不同程度的抗炎!抗氧化!保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用这些制剂可改善肝脏生物化学指标。 联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。,（四）抗纤维化治疗 多以益气养阴!活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾。 保肝药：如各种维生素、肌苷等。 降转氨酶药：如甘草甜素(强力宁)、垂盆草制剂、五味子制剂等。,病毒性肝炎的治疗 (Treatment of viral hepatitis) 抗病毒药物的疗效判断 显效：HBV-DNA阴转、 HBeAg/抗HBe转换、ALT复常 有效： HBV-DNA阴转、 ALT复常、无HBeAg/抗HBe转换 无效：未达上述标准者 短期疗效（End treatment response)：治疗中至停药时有效 长期疗效(Sustained response)：停药后随访612月无复发者 突破（Breakthrough）：用药过程中复发 复发（Relapse）：停药后复发,重型肝炎 采取支持、对症, 促进肝细胞再生等综合治疗措施 一、支持疗法: 高热量, 充足维生素, 高蛋白,输血浆,白蛋白和维持水电解质平衡 二、对症治疗 肝性脑病的治疗: 氨中毒的防治: 减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收的抗生素, 乳果糖,食醋灌肠) 降低血氨: 精氨酸, 鸟氨酸(雅博司) 纠正神经递质和氨基酸失衡: 左旋多巴, 支链氨基酸 防治脑水肿: 甘露醇, 速尿, 高渗糖等,出血的防治: 输新鲜血, 血小板, 血浆。消化道出血可用络赛克, 雷尼替丁, 善得定等止血药物的应用 腹水的治疗: 补充白蛋白, 利尿, 抗感染不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗 肝肾综合征的治疗: 扩张肾血管,补充血容量。利尿。不用对肾有损害的药物。必要时血液透析治疗 继发感染的防治: 以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择, 疲乏 明显乏力，与肝细胞受损有关。 营养失调：低于机体需要量 体重减轻，与摄入不足和(或)呕吐有关。 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关。 知识缺乏 缺乏病毒性肝炎的防治知识，与肝炎知识传播受限有关。,护理诊断,焦虑 烦躁不安，与不了解预后或病情严重预后不良有关； 恐惧 惊恐不安，与病情严重受到死亡威胁有关。 急性意识障碍 性格改变、昏迷，与氨中毒、支/芳氨基酸比例失衡、假性神经递质形成有关。 有感染的危险 与机体抵抗力低下有关., 潜在并发症： 肝性脑病 与血氨升高有关； 消化道出血 与凝学因子合成减少、食道及胃底静脉曲张有关； 肝肾综合征 与循环血量减少有关。,一般护理 隔离与消毒 甲型和戊型肝炎采用消化道隔离；乙型、丙型和丁型肝炎采用血液、体液隔离和接触隔离。 休息与活动 休息是治疗肝炎的主要措施，嘱患者注意卧床休息，减少机体能量消耗。,护 理 措 施, 急性肝炎、重型肝炎、慢性肝炎活动期患者早期应卧床休息。肝功能正常13月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过劳及重体力劳动。 慢性肝炎应注意劳逸结合。 重型肝炎患者应绝对卧床休息。,饮食 急性肝炎患者的饮食：早期应进高热量、高维生素、低脂、易消化、清淡、适合患者口味的饮食，应保证足够热量。 慢性肝炎患者的饮食：给以高热量、高维生素、低脂、高蛋白、软质饮食，既要防止营养不足、又要防止营养过剩，导致脂肪肝。,重症肝炎患者的饮食：低脂、低盐、高糖、高维生素、易消化流食或半流食，严格限制蛋白质摄入量，每日蛋白质应少于0.5gkg为宜。 禁酒： 4.日常卫生,心理护理 病情观察及并发症的护理 肝性脑病； 密切观察生命体征、意识改变、肝臭、少尿、出血倾向、瞳孔改变，并及时记录出入量。 及时发现和消除诱因:消化道出血与感染等。, 遵医嘱执行降血氨措施。 及时纠正支/芳氨基酸比例失衡。 遵医嘱应用促进肝细胞再生的药物。 遵医嘱执行降颅内压措施。 对兴奋、躁动患者，应加床档，约束带等安全防范措施，预防患者坠床，必要时给予镇静处理。 昏迷者按相应护理常规护理。, 出血的护理 观察病情。 避免诱因。 根据不同出血部位给以相应止血措施。,肝肾综合征的护理 病情监测。 避免诱因。 及时检查尿常规、尿比重、尿钠、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等并了解检测结果。 遵医嘱应用利尿剂。 必要时行血液透析疗法。, 防治继发感染 及时发现感染的征象。 加强对感染的预防。 发生感染时及时按医嘱应用抗感染药物。 健康教育,保健指导： 1、讲解病毒性肝炎的病因及疾病传播知识，结合各型病毒性肝炎的流行病学特点，宣传各型病毒性肝炎的预防。 2、向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识。 3、凡接受输血、大手术应用血制品的患者，定期检测肝功能及肝炎病毒标志物。,复习思考题,1、甲型病毒性肝炎主动疫苗可注射_，被动疫苗可注射_。 2、乙型病毒性肝炎主动疫苗可注射_，被动疫苗可注射_。 3 、甲、戊型肝炎以_传播途径为主。 4、在肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目是： A. 谷丙转氨酶 B. 谷草转氨酶 C