囊肿肿瘤和瘤样病变1口腔颌面外科学系列课程课件

第七章 口腔颌面部 囊肿、肿瘤和瘤样病变,目的要求,掌握颌骨囊肿、口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变及恶性肿瘤的病因病理、临床表现、影像学表现 熟悉口腔颌面部囊肿的分类,口腔颌面部 囊肿、肿瘤和瘤样病变,病变部位 颌骨 颌面部软组织 病变性质 囊肿 良性肿瘤和瘤样病变 恶性肿瘤,影像学检查方法,X线平片 体层摄影 超声 CT MRI DSA 核素显像(ECT),影像学检查显示内容,病变的部位、范围、性质、大小、形态 结合临床 定位定性诊断,第一节 口腔颌面部囊肿,囊肿：是一种内含流体或半流体的病理性囊腔，它不是真性肿瘤，也不属于脓肿性病理囊腔。除个别外，发生在口腔颌面部的囊肿几乎都有上皮衬里和纤维结缔组织囊壁。分为 颌骨囊肿 颌面部软组织囊肿,分类,口腔颌面部囊肿,颌骨囊肿 牙源性 炎症性：根尖周囊肿、残余囊肿 非炎症性：含牙囊肿 非牙源性 发育性面裂囊肿：鼻腭管囊肿、正中囊肿、球上颌囊肿 其它：孤立性骨囊肿 软组织囊肿 甲状舌管囊肿 腮裂囊肿 皮样囊肿 表皮样囊肿,颌骨囊肿的影像检查方法,X线平片 局限于骨内生长，无软组织侵犯 CT、MRI、B-US 怀疑囊肿恶变并伴有软组织侵犯者 复发性颌骨囊肿 X线平片不能明确囊肿与上颌窦的关系,一、根尖周囊肿 radicular cyst,病理：根尖周肉芽肿营养缺乏，中心变性、坏死、液化形成囊肿，分泌囊液，不断扩大，囊壁内衬复层鳞状上皮 临床：无症状，直径1-2cm，颌骨膨大，牙松动,根尖周囊肿,影像学表现：以龋齿、畸形牙为中心的形状规则的圆形或卵圆形低密度骨质破坏区，边界清楚锐利，周围可有(长期刺激)或无(感染)致密的线条影，长大时骨质膨胀畸形，邻牙移位、牙松动,根尖囊肿,根尖囊肿,鉴别诊断,根尖囊肿：形态规则，可较大，密度很低，透光度高且均匀，边缘锐利，有均匀致密的骨壁线 根尖肉芽肿：形态规则，较小，密度呈软性透明且不均匀，边缘较清，无均匀致密的骨壁线 根尖脓肿：形态欠规则，较小，密度不均匀，边缘不整齐，无均匀致密的骨壁线,根尖囊肿,根尖脓肿：根管内不规则填充物，根尖区圆形低密度病变区，边缘不规整,根尖周肉芽肿 根尖低密度病变，边界清楚，病变区密度稍高,二、残余囊肿 residual cyst,根尖肉芽肿拔牙后处理不当 X线：拔牙后的牙槽窝周围骨质 低密度 圆形囊腔,颌骨残余囊肿 左下颌骨侧位示坐下第一磨牙拔牙窝下方可见圆形骨密度降低区，部分骨壁较模糊,三、含牙囊肿 dentigerous cyst,又称滤泡囊肿(follicular cyst),颌骨发育性牙源性囊肿，牙胚胎期在缩余釉上皮和牙冠之间或缩余釉上皮之间出现液体集聚 含有一个未萌出牙冠，囊壁附于该牙颈部 诱发因素：感染、外伤 部位：下颌第三磨牙区 年龄：任何年龄，2040岁 性别：男女 临床：缺牙伴颌骨膨胀 预后：手术效果好，不易复发,影像学表现,颌骨中类圆形、边缘光滑、低密度透光影 内含不同发育阶段的未萌出牙（恒牙、额外阻生牙），牙冠朝向囊腔，囊壁附于冠根交界处 含牙多为1个，也可多个（多个牙胚），可翻转 单囊较多，多囊少见 骨皮质膨胀变薄 上颌后牙区：上颌窦内，CT 注意：投照方向,含牙囊肿,类圆形边缘光滑低密度，含未萌出牙（恒、埋伏）牙冠向囊腔，附于冠根交界处，单囊较多，骨皮质变薄,含牙囊肿,含牙囊肿,含牙囊肿,四、面裂囊肿,非牙源性，发育性，胚胎期面突融合线内残余上皮发展而来，有特发部位和形态，与牙无关 鼻腭管囊肿，又称切牙管囊肿 球上颌囊肿， globulomaxillary cyst 正中囊肿，mediancysts,（一）鼻腭管囊肿 nasophalatine canal cyst,又称：切牙管囊肿，属发育性面裂囊肿 来源：鼻腭管(切牙管)的残余上皮，与牙齿无关，非牙源性囊肿中最常见 年龄：3060 性别：男：女3：1 临床：腭中线前部局部隆起,影像学表现,上颌中线和左右中切牙牙根之间或后方 圆形、花形、鸡心样 低密度，边界清晰，有骨壁线 牙根被推移 牙周膜和骨硬板连续,鼻腭管囊肿,上颌正中线，低密度，边界光滑，心状，CT为软组织密度区轻度膨胀内含钙化点，T1W呈中等信号，T2W呈高信号,鼻腭管囊肿,（二）球上颌囊肿 globulomaxillary cyst,发生与上颌侧切牙和尖牙之间的囊肿 来自于中鼻突的球状突与上颌突融合线内的残余上皮 X线表现 位于上颌侧切牙和尖牙之间，两牙根被推分开 倒梨形 低密度囊肿，有骨壁线,球上颌囊肿（上颌前部合片）,（三）正中囊肿 median cysts,位于上颌或下颌中线区的囊肿 来自上颌腭突融合线的残余上皮 X线：上颌或下颌中线区有囊状低密度影，与牙无关,正中囊肿，上颌或下颌中线区有囊状低密度影，与牙无关,口腔颌面部囊肿,二、颌面部软组织囊肿,涎腺囊肿 皮样囊肿 dermoid cyst 表皮样囊肿 epidermoid cyst 鳃裂囊肿 branchial cleft cyst 甲状舌管囊肿 thyroglossal tract cyst 上颌窦粘液囊肿,影像学检查方法,上颌窦粘液囊肿在X线华氏位显示清晰 其余囊肿均须B-us、CT、MRI检查 甲状舌管和鳃裂囊肿感染出现的瘘，可用瘘道造影,皮样囊肿 表皮样囊肿 来源 胚胎期发育性上皮剩余或获得性植入 囊壁 较厚，皮肤、附件 不含皮肤附件 部位 口底、颏下中线区 眼睑、鼻、耳下 临床 触诊弹性、面团感，口内者可影响语言、进食和呼吸 年龄 儿童、青少年 B超 囊壁回声明显，内散在强弱不一回声，边界清晰 CT 平扫圆形、卵圆形，边界光滑，低密度(液态脂类物质胆固醇)， 等高密度(角化物出血钙化)，增强无强化 MRI 液态脂:T1WI高信号 胆固醇结晶: TIWI低 T2WI高信号 T2WI高 包膜T1低，T2稍高信号,皮样和表皮样囊肿,女，19。右侧颌下区肿块10年，明显增大2年。质中，活动一般。超声：颌下区前方见一椭圆形肿块，内部呈低回声分布均匀，后方回声不改变，境界清楚，有包膜反射光带,皮样囊肿,超声：口底肌层内见椭圆形肿块，内呈均匀低回声，有散在分布小光点，后方回声增强，境界清楚，有包膜反射光带。CT：左侧咬肌浅面椭圆形肿块影，23Hu，均匀清晰,表皮样囊肿,鳃裂囊肿和甲状舌管囊肿,鳃裂囊肿 甲状舌管囊肿 来源 胚胎鳃裂、咽囊上皮 甲状腺舌导管残余上皮 年龄 任何年龄，2050 110岁 部位 第1234鳃裂，第2最多见 颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹舌骨上下最多见 瘘道造影 观察瘘管和瘘口的位置、大小和走向，完全、不完全 B超 边缘光滑，液性暗区，圆形，内部回声少，分布均匀， 近囊壁处为实性低回声 颈鞘浅面 舌骨附近 CT 平扫圆形和类圆形，囊内CT值020HU，感染者密度增高，囊壁显示不清，增强后，囊壁环状强化，囊液无强化 MRI 平扫囊壁T1WI、T2WI稍低或等，感染时T2WI信号增高 囊液T1WI低，感染时增高，T2WI均匀高， 增强囊壁强化，囊液无强化,第1腮裂：下颌角以上、腮腺，年龄小 第2腮裂：肩甲舌骨肌水平以上，最多见 任何年龄，多为20-50岁 第3腮裂：颈根部 第4腮裂：颈根部 大小不固定，穿破 腮裂瘘，有内口无外口或内外口都有,腮裂囊肿发生部位,腮裂囊肿,鳃裂囊肿、鳃裂瘘,腮裂囊肿,甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘,第二节 口腔颌面部 良性肿瘤和瘤样病变,颌骨肿瘤 牙源性 非牙源性 颌面部软组织肿瘤,影像学检查方法,颌骨肿瘤，以X线为主 若有软组织侵犯，应辅以CT、MRI检查 颌面部软组织肿瘤， X线不能分辨细节，应以B超、CT、MRI检查为主，密度信号 定位和定性诊断,颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变,成釉细胞瘤 牙源性角化囊性瘤 牙源性钙化上皮瘤 牙源性腺样瘤 牙源性钙化囊性瘤 牙瘤 牙源性纤维瘤 牙源性粘液瘤 成牙骨质细胞瘤 骨化纤维瘤 中心性巨细胞病变 单纯性骨囊肿,一、成釉细胞瘤 ameloblastoma,最常见的牙源性肿瘤，骨内生长型多见，周围型罕见 良性，有局部浸润生长特点 来源于颌骨内牙源性上皮残余增生，或牙源性囊肿、口腔粘膜上皮 病理上形态多样，分滤泡型和丛状型 巨检分囊性和实性，囊实混合型最多见 有包膜，但常不完整；可出芽状生长，形成子囊 青壮年3049岁，男女，下上，下颌70位于磨牙和升支，20在前磨牙，10在切牙 生长：缓慢，可向唇颊侧生长，面部不对称，大者密质骨受压变薄、乒乓球感 侵犯牙槽骨：牙齿松动、移位、脱落 无张口受限，无神经症状 治疗：手术切除，易复发,成釉细胞瘤影像学表现,多房型 单房型 蜂窝型 局部恶性征型,多房型影像学表现,最多见 分房大小不等，成群排列，互相重叠 房呈圆形、卵圆形 房隔密度高，呈锐利光滑的高密度骨嵴或略低密度纤维条隔 大囊周围可有小的子囊 边界清，有高密度白线包绕；如有感染，模糊、硬化 颌骨膨胀，骨皮质膨出，薄纸细线状，向唇颊侧为主，颌骨不对称 瘤内可有不同发育阶段的埋伏牙 相邻牙根呈锯齿状或截断状吸收，牙槽骨吸收，牙根分开,成釉细胞瘤,平片：多囊，分房大小悬殊，房隔，白线，牙根锯齿状吸收 标本多房，下颌骨下缘明显增厚硬化； 解剖面：下颌骨下缘增厚硬化，瘤体实质与囊性并存,成釉细胞瘤,下颌骨颏部上下斜位：多房性，病变周围只有一层纸样菲薄的骨壁,多房型成釉细胞瘤,男，21。右下颌骨无痛性肿块2年 体层：右侧下颌体和下颌支有多囊状骨质密度降低区，边界清晰，内含第三磨牙 CT：多囊状病变向颊舌侧膨胀明显，骨皮质变薄 ，局部中断，周围软组织未见侵犯,成釉细胞瘤,男，30。下颌前部无痛性膨隆半年 体层和咬合片：下颌体正中部有多囊状骨质密度降低区，边界清楚，向唇侧膨胀明显 CT：向唇侧膨胀，部分骨皮质吸收缺损 MRI：T1W呈低和中等信号混合；T2W呈高信号,成釉细胞瘤,右上颌多房成釉细胞瘤,成釉细胞瘤,左下颌成釉细胞瘤,左下颌成釉细胞瘤,单房型影像学表现,较少见 单房状低密度 边缘呈分叶状，有切迹，与颌骨牙源性囊肿鉴别（无切迹） 内含牙 牙根锯齿状吸收,成釉细胞瘤,成釉细胞瘤,左下颌角成釉细胞瘤,成釉细胞瘤,男，24岁，右面下部无痛性隆起1月 体层：单囊状类圆形骨质密度降低区，边界清晰，有切迹，内含第3磨牙压冠，牙根吸收 CT：低密度囊性病变膨胀明显，软组织肿胀 MRI：T1W低中信号，T2W呈高信号，病变侵入骨外侧咬肌间隙和内侧翼下颌间隙,成釉细胞瘤,较少见 大小基本相等的小房 房隔厚，粗糙不规则，为真性骨嵴 边缘清晰 大多与多房或单房型并存 瘤内可含牙,蜂窝型影像学表现,成釉细胞瘤,成釉细胞瘤,局部恶性征型影像学表现,最少见 颌骨无膨胀，轮廓消失，边界不清 骨小梁和骨皮质溶解消失，局部有硬化 瘤内或边缘残留不完全房隔，与恶性肿瘤鉴别 生长快，反复出血 有软组织肿块,成釉细胞瘤,低密度骨质破坏区，内部密度高低不均，内可见小囊状和颗粒状骨性分隔，边界不清，骨间隔粗细不均，软组织肿块,成釉细胞瘤,颌骨成釉细胞瘤共同的X线征象,颌骨膨胀，向唇颊侧为主 牙根呈锯齿状吸收 肿瘤侵入牙槽侧，牙根之间牙槽骨浸润，骨硬板消失 肿瘤边缘可部分增生硬化 牙齿被推移，脱落缺失 瘤内钙化罕见 瘤内可含牙 CT、MRI整体性差,与牙的关系显示差，密度信号、膨胀方向、软组织侵犯显示好,成釉细胞瘤,二、牙源性角化囊性瘤,良性、单囊或多囊、发生于骨内的牙源性肿瘤 特征：不全角化的复层鳞状上皮衬里，并有潜在的侵袭性和浸润性生长的生物学行为 源于牙板及其残余，或口腔上皮基底细胞层的分株 病理分为：单囊型、多囊型，内含黄白发亮的角化物、干酪样物质 组织学特点：较薄的纤维囊壁，衬以不全角化复层鳞状上皮 临床特点：潜在的侵袭性、复发率高、多发性的倾向 临床表现：2030和50岁年龄组高发，男女 下颌上颌，下颌第三磨牙区，下颌50向前至体部，向后至升支，上颌：第一磨牙后区 早期无症状，继之颌骨膨胀，向舌侧 易继发感染，有恶变可能 10多发，与遗传因素有关，为遗传性基底细胞癌综合征的表现之一 预后：有复发倾向，5-62,影像学表现,单囊多见，多囊20-30% 含牙或不含牙 范围较大，沿下颌骨长轴生长，向舌侧膨胀，甚至穿破舌侧骨板 多囊者，囊腔大小相差不明显 牙根吸收少见，多呈斜面状 多发者曲面体层显示好 复发时周围软组织受侵犯，CT、MRI显示较好(大小，范围、形态，密度或信号)，可区分囊壁和囊液,牙源性角化囊性瘤,曲面体层：右下颌骨体部多囊病变，沿下颌骨长轴发展，牙根无明显吸收,复发性：左下颌骨升支角化囊性瘤复发后突入周围软组织间隙，圆形低密度影，境界清晰,牙源性角化囊性瘤,单房，沿下颌长轴发展，邻近牙移位，似下颌正中囊肿,含牙，但不附着于根冠交界（含牙囊肿），邻牙根吸收（少见）,牙源性角化囊性瘤,女，38。左面部肿胀3月。A：左上颌磨牙区圆形低密度影，边缘光滑，周围可见线样高密度影。B：CT水样密度囊状影，分叶，部分骨皮质消失。 MRI C：T1W低信号，D：T2W均匀高信号,牙源性角化囊性瘤,多囊低密度，各囊大小相近，边界清晰，膨胀轻，沿长轴生长，牙根无吸收，牙齿移位，CT密度低于软组织，外形轮稍大于左侧下颌骨,牙源性角化囊性瘤,牙源性角化囊性瘤,牙源性角化囊性瘤,多发性基底细胞痣综合征 多发性基底细胞癌综合征,颌骨多发牙源性角化囊性瘤同时伴有皮肤基底细胞痣或基底细胞癌及其它异常，常染色体显性遗传 影像学表现 颌骨多发牙源性角化囊性瘤 叉状肋或颈肋 脑廉、蝶鞍韧带钙化 脊柱弯曲，椎体及附件畸型,右第3前肋叉状肋,右第3肋左第2至5前肋叉状肋,女11岁，左上颌骨左右下颌骨多发类圆形单囊状骨质密度降低区，边界清晰，牙推移；桥形蝶鞍,桥形蝶鞍,牙源性角化囊性瘤,三、牙源性钙化上皮瘤,少见，又称Pindborg瘤，1956年报道 病理：局部浸润生长的良性牙源性上皮性肿瘤 巨检：实质性肿块，包膜不完整或无包膜 瘤内有淀粉样物质，易钙化，钙化物呈同心圆状沉积 临床：2060岁，男=女，下2上1，磨牙：前磨牙3：1 症状：无，颌骨无痛缓慢肿大，患区有未萌出牙和埋伏牙 手术：不彻底者易复发,X线表现,颌骨不规则低密度 各种不同形态的钙化物 瘤内有未萌出牙或埋伏牙 钙化在未萌牙牙冠附近 边界清或不清,牙源性钙化上皮瘤,男，20岁。左下颌骨无痛性肿块2年，质硬、无压痛。左侧下颌体有单囊状骨质破坏区，内含第一磨牙，其上方可见钙化斑点，边缘清楚,左下颌骨体低密度病变，内含牙，牙冠周围可见钙化,牙源性钙化上皮瘤,男，45岁。左侧上颌膨隆2周。扪及左侧上颌异常隆起，质硬，无压痛。CT：左上颌骨肿块状异常密度区，含牙，钙化，边界清楚，膨胀。MRI：T1W呈低等混合信号；T2W低和稍高信号,牙源性钙化上皮瘤,四、牙源性腺样瘤,又称腺样成釉细胞瘤，现为独立病损 病理 巨检：较小，包膜完整，切面囊、实性，囊性者含牙 镜下：肿瘤上皮有不同形态结构，内有小钙化灶 临床 20岁左右女性多见 上颌下颌，尖牙区 生长缓慢，无症状或有膨胀感 有未萌出牙 手术后不易复发,尖牙区 单囊状 低密度灶 边缘光滑 瘤内见粟粒大小的钙化点 瘤内有未萌出牙：单尖牙,影像学表现,牙源性腺样瘤,五、牙源性钙化囊性瘤,囊性牙源性良性肿瘤，以往牙源性钙化囊肿 病理：骨内、骨外，囊壁由薄层成釉细胞瘤样上皮和影细胞，可钙化。分骨内型和骨外型 临床：年龄、上下颌无差异，多位于切牙-尖牙区，无症状，骨内型颌骨无痛性肿胀,影像学表现,骨外型颌骨浅碟状吸收，邻牙移位 骨内型界限清单房低密度 含牙和大小不等钙化 牙根吸收，邻牙移位,牙源性钙化囊性瘤,牙源性钙化囊性瘤,六、牙瘤odontoma,成牙组织发育畸形，非真正肿瘤 瘤内含有牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓 混和性牙瘤（牙体组织排列紊乱、混杂，无典型牙结构形成） 组合性牙瘤（牙体组织排列与正常牙齿相仿，由许多牙样结构组成） 生长有局限性，预后良好 儿童、青年 混和性位于前磨牙、磨牙区，组合性位于前牙区 无症状，颌骨膨胀，术后不复发,X线表现,混合性：颌骨内异常高密度团块状影，边缘光滑，周围有一条清晰低密度条带状纤维包膜，颌骨膨胀 组合性：颌骨内许多大小不等、形态各异的小牙堆积,牙瘤,颌骨混合性牙瘤 下颌骨侧位示左下颌骨体部病变，以高密度牙体组织为主，境界清晰，可见低密度包膜,牙瘤,组合性牙瘤,牙瘤,A：男18。右面部无痛性隆起2年。下颌体和支高密度骨团影，周缘有带状低密度影，边界清，第二磨牙在下方 B：男41。左上颌无痛性肿胀16年。CT前牙区团块状骨质破坏区，高密度为主，边界清。 C：华氏位，高密度致密影，有薄层低密度环,混合性牙瘤,牙瘤,男，24岁，下颌无痛性肿胀2月余，肿块质地坚硬，固定，无压痛 曲面体层示左下颌骨颏部类圆形骨质结构破坏区，密度高低不均，多个小牙周围囊状区,组合型牙瘤,七、牙源性纤维瘤,良性牙源性间叶组织肿瘤，较少见 来源于牙周膜、牙乳头、牙囊 病理：增生的纤维结缔组织，其间可见小团上皮组织和类似于牙骨质小体的钙化物 临床：年龄分布广，性别无差异，下颌多于上颌，生长缓慢，少有症状，术后不易复发,影像学表现,单房或多房骨密度减低区 多房者房室形态各异，多边形为主 瘤内密度不均匀，点片状高密度影，可含牙 颌骨膨胀 牙根吸收，牙移位或缺失,牙源性纤维瘤,下颌曲面体层（局部）示有下颌体部低密度病变，境界清晰，右下第一磨牙牙根吸收,牙源性纤维瘤,八、牙源性粘液瘤,少见，局部浸润，良性肿瘤 来源于牙源性间叶组织 病理：肿瘤边界不清，切面胶冻状，富有粘液，无包膜，镜下梭形或星形瘤细胞之间有大量粘液，有时可见牙源性上皮 临床：多见于青壮年，性别无差异，下颌磨牙区最多见。生长缓慢，邻牙移位，术后易复发,多房密度减低区 房隔细而不规则，形态各异，网格状多见，可呈火焰状改变 可穿破骨皮质突入周围软组织，边缘不光滑 牙移位，牙根侵蚀吸收,X线表现,牙源性粘液瘤,牙源性粘液瘤,九、成牙骨质细胞瘤,又称真性牙骨质瘤，少见 病理：主要是钙化组织，有结缔组织包膜，内含少量类似牙骨质的细胞 临床：25岁男性，下颌第一磨牙区，生长缓慢，无症状，长大时可膨胀和疼痛,影像学表现 团状密度增高区，周边低密度结缔组织包膜，附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根与肿瘤融合,成牙骨质细胞瘤,较常见，边界清楚、由富于细胞的纤维组织和表现多样的矿化组织构成的病变，又称牙骨质化纤维瘤、牙骨质-骨化纤维瘤 病理：由纤维组织构成，细胞丰富程度变异大；矿化成分可以是编织骨、层板骨，无细胞或细胞较少的嗜碱性光滑类似牙骨质的沉积物 临床：多见于中青年，女性略多，好发于下颌前磨牙和磨牙区，生长慢，颌骨膨胀，牙移位,十、骨化纤维瘤 ossifying fibroma,X线表现 高低混杂密度，部分以低密度为主，间有少量钙化或骨化 内部高密度硬组织成分形态变化多样，呈纤细粗糙的线隔或点状或斑片状 边界清晰，皮质骨膨胀但完整 下颌者邻牙或下牙槽神经管移位，牙根和硬骨板吸收；上颌者占据上颌窦 CT表现：膨胀性、边界清楚的阻射与投射混合影,骨化纤维瘤,左下颌升支低密度病变，内有高密度