卫生部临床路径呼吸内科疾病临床路径.doc

社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片（必要时胸部CT）、心电图，末梢血氧饱和度。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、D-二聚体、血凝全套、降钙素原检测，B超、电子气管镜检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血凝指标、感染性疾病筛查、NAP积分、降钙素原 病原学检查及药敏（qd3次）、痰找抗酸杆菌（qd3次） 胸正侧位片、心电图，必要时胸部CT 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 对症处理（止咳祛痰） PPD试验长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 电子气管镜检查（住院第45天）护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整临时医嘱： 复查血常规、胸片或胸部CT 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径 慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（二）诊断依据1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择1.根据病情严重程度选择治疗方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、血脂血糖、表面抗原。（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超。2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。（八）出院标准1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。 （九）变异及原因分析1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天时间住院第1-3天价格住院4-6天价格主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 级护理常规（根据病情） 持续性低流量吸氧 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇胆川贝液10ml tid 奥美拉唑20mg bid 0.9%N sivdrip bid 头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0g ivdrip bid 地塞米松5mg ivdrip qd 盐酸左氧氟沙星100ml ivdrip bid 5%GS 100ml ivdrip qd 氨溴索60mg ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羟丙茶碱 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd临时医嘱： 血常规、血沉 尿常规 大便常规 肝肾功能、表面抗原、血脂、血糖 电解质 C反应蛋白 凝血功能 胸部正侧位片 心电图 B超 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时） 0.9%NS 20ml 雾化 bid 庆大霉素8万 u 雾化bid -糜蛋白酶4000u 雾化bid 二羟丙茶碱0.25g 雾化 bid 地塞米松5mg 雾化bid长期医嘱： 内科护理常规 级护理常规（根据病情） 持续性低流量吸氧 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇胆川贝液10ml tid 奥美拉唑20mg bid 0.9%N sivdrip bid 头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0g ivdrip bid 地塞米松5mg ivdrip qd 盐酸左氧氟沙星100ml ivdrip bid 5%GS 100ml ivdrip qd 氨溴索60mg ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羟丙茶碱 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd临时医嘱： 0.9%NS 20ml 雾化 bid 庆大霉素8万 u 雾化bid -糜蛋白酶4000u 雾化bid 二羟丙茶碱0.25g 雾化 bid 地塞米松5mg 雾化bid主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血，用药指导 进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天价格住院第10-21天（出院日）价格主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 级护理常规（根据病情） 持续性低流量吸氧 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇胆川贝液10ml tid 奥美拉唑20mg bid 0.9%N sivdrip qd 头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0g ivdrip qd 盐酸左氧氟沙星100ml ivdrip bid 5%GS 100ml ivdrip qd 氨溴索60mg ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羟丙茶碱 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd临时医嘱： 0.9%NS 20ml 雾化 qd 庆大霉素8万 u 雾化qd -糜蛋白酶4000u 雾化qd 二羟丙茶碱0.25g 雾化 qd 地塞米松5mg 雾化qd 电解质长期医嘱： 内科护理常规 级护理常规（根据病情） 持续性低流量吸氧（必要时） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇胆川贝液10ml tid 0.9%N sivdrip qd 头孢哌酮舒巴坦钠坦纳2.0g ivdrip qd 5%GS 100ml ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羟丙茶碱 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd出院带药： 沙丁胺醇2.4mg tid主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名大概总费用： 变异口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有。原因：1.2.时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱： 半流质改普食 一级护理 停心电监护（视病情而定） 拔除尿管临时医嘱： 复查血常规及胸片 根据情况酌情补液 血气分析（必要时）长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 切口换药长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物出院医嘱： 交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等 复查：术后一月门诊复查 术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅 门诊或当地医院拆线主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.日期住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作口上级医师或主任查房口注意生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）、病情变化口观察胸腔引流量、性状、是否漏气，保持胸腔引流管通畅口注意痰量、有无呼吸困难口鼓励并协助病人咳嗽排痰、行呼吸功能锻炼口完成常规术后病历书写口了解病人术后化验结果口上级医师或主任查房口注意生命体征、病情变化口完成常规术后病历书写口了解病人术后化验结果口了解病人胸片结果口观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药口酌情停吸氧口酌情停心电监护口鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼口上级医师或主任查房口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药口拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片口出院前各项复查，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，根据患者情况决定出院时间口完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交待出院后的注意事项，如：返院复诊的对间、地点。发生紧急情况时的处理等口告知门诊拆线日期拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后7-9天拆除重点医嘱长期医嘱：口半流质改普食口一级护理口停心电监护（视病情而定）口拔除尿管口抗生素： 口祛痰药:临时医嘱：口复查血常规及床边胸片口根据情况酌情补液口血气分析（必要时）长期医嘱：口普食口停吸氧（视病情而定）口停心电监护（视病情而定）口改测血压Bid口停胸腔闭式引流口改级护理口根据血常规、体温决定是否停抗菌药物临时医嘱：口拔胸腔引流管、换药口血常规、长期医嘱：口普食口级护理口根据血常规体温决定是否停抗菌药物口停雾化吸入临时医嘱：口复查胸片口复查血常规、生化常规出院医嘱： 口交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等口复查：术后一月门诊复查口术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅口门诊或当地医院拆线主要护理工作口观察患者生命体征和病情变化口胸腔闭式引流观察、护理口记出入量口指导协助病人咳嗽排痰、功能锻炼口术后心理与生活护理口观察患者生命体征和病情变化口协助病人咳嗽排痰口指导患者术后早期活动口术侧手臂肩膀的功能锻炼口术后心理与生活护理指导口随时观察患者情况口观察患者情况口随时观察患者情况口术后心理与生活护理指导口指导术侧手臂及肩膀的功能锻炼口指导病人肺功能锻炼口出院护理评估口协助办理出院手续口出院宣教变异口无 口有原因：口无 口有原因：口无 口有原因：护 士签 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班临床路径患者告知书日期住院第一天住院第二天手术日（住院第三天）医生的工作您的负责医师会到您的床旁自我介绍。然后，他她会详细询问您的病情、病史，并为您做身体检查，说明注意事项。我们会根据您的情况决定需要作那些相关的检查，是否请相关科室会诊，可能需要做心电图、胸部X线、CT等检查。我们会根据您的情况决定是否需要吸氧、进行监护、预防性用药如抗生素。我们会根据您的情况决定是否进行胸腔闭式引流的治疗，如果需要，我们会向您或家属详细说明目的以及可能的风险和并发症。在征得同意后，需要您或您的家人或您的法定代理人签署“知情同意书”。上级医师会到您的床旁为您做进一步检查并进行病情的评估决定手术方案。手术前，我们会根据各项检查的结果，向您或家属详细说明的意义，并作手术评估；和您充分沟通后明确手术的方案，具体介绍手术时间、意义、过程、效果以及可能的风险和并发症。在征得你们的同意后，需要您或您的家人或您的法定代理人签署“手术知情同意书”。如果手术中需要输血，你们还需签署“输血知情同意书”。根据您的病情，手术须全麻下进行。医生将精心为您手术。手术中（必要时）及术后会及时和您家属通告病情和手术结果。术后会给予吸氧、各种监护，静脉输液治疗，您的胸腔内会留置一或二根引流管。通常情况下会有留置的尿管、深静脉置管等管路。会给您应用镇痛治疗。告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项。手术后会有医生进行夜查房。护士的工作护士在安排好您的床位后。会向您介绍科室的环境、设施和住院期间的注意事项，一些检查的准备和注意事项，并进行护理评估。指导您咳嗽排痰和围术期的健康指导。根据需要，护士或医师会到您的床旁取血进行化验。外勤护士带您进行各项检查。护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，如进行闭式引流，护士会进行相关观察和处治。清晨护士或医师会到您的床旁取血进行化验，并由外勤护士带领您进行各项等术前常规检查。护士会为您进行术前指导，完成各项术前准备工作，向您介绍手术前的注意事项，提醒您午夜后禁食、禁水等。手术前护士会给您相应治疗，护送您到手术室。手术结束返回病房后，护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，进行术后的护理和指导，告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项。夜间会到您的床旁巡视。患者及家属的工作请详细述说病史，如果您患有高血压、冠心病、糖尿病等疾病并在服药治疗，请务必告知您的负赍医师。并准备好疾病相关的资料和就诊记录。术前将有许多检查，请尽量在病室内等候。请和医生充分构通明确表明您对治疗的想法、要求，以便医生确定手术方案。您务必需要戒烟。请在取血及一些检查后再用早餐。需要时留取大、小便标本进行化验。术前您需洗澡、修手指、脚趾甲、剃胡须。请和医生充分构通明确表明您对治疗的想法、要求，以便医生确定手术方案。术前的午夜后禁食、水。术晨去除贵重物品如手饰、手表，假牙，排空小便，换上病衣裤。病人需待麻醉恢复清醒后返回病房，请家属耐心等待。手术当日请避免探视病人。术后六小时后可少量饮水、进流质。临床路径患者告知书日期住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日） 医 生 的 工 作医生查房，观察胸腔引流和您病情变化，决定术后治疗和检查方案。我们会协助您咳嗽排痰，指导您的术后饮食及生活。医生查房，观察胸腔引流，我们会根据引流情况决定是否拔除引流管：引流液5Om/24小时、无漏气等。我们会协助您咳嗽排痰，指导您的术后饮食及生活。我们会换药了解伤口愈合情况。我们会给您进行出院前各项复查明确是否可以出院。如需要开具出院带药。我们会向您交待出院后的注意事项，如：返院复诊及拆线的对间、地点。发生紧急情况时的处理等，并在您的出院证明书上写明。护士的工作护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，进行术后的护理和指导，告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项。会协助您咳嗽排痰。夜间会到您的床旁巡视。护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，根据您的情况对您进行术后的心理和生活的护理协助您咳嗽排痰，指导您肺功能锻炼、术侧手臂及肩膀的功能锻炼，指导您术后活动。护士会给您办理出院手续，并告知您出院后注意事项，以及办理出院的时间、地点，如果需要会给您必要的出院药物。提出出院后的健康指导。患者及家属的工作您需要积极在医生护士协助下咳嗽排痰、进行肺功能锻炼。如果情况许可您可进流质。病人如有病情变化及时通知医生或值班人员进行处置。如有疑问及时和医生或主任沟通。请避免探视病人。您需要积极在医生护士协助下咳嗽排痰、进行肺功能锻炼。您需要配合必要的术后血液检验检查。在医护人员的指导下饮食和生活。镇痛泵一般使用不超过3天，如有疼痛您可通知医生进行处置。胸腔引流管引流管一般今天拔除；如引流量多，可能会酌情保留。拔除引流管后您可以酌情行术侧手臂及肩膀的功能锻炼。并在床边坐立没有异常感觉后，在家人陪同下下床适当活动。请减少探视的人数、次数。您可以根据医生告知初步术后治疗建议选择术后综合治疗方案。出院当天上午等电脑结算完成后，您可以去住院处办理出院手续。并明确复查的时闻、地点。出院后您应该按照医生的要求按时进行返院复诊及相应的治疗，进行适当的功能锻炼。 需指出患者个体差异和疾病转归存在不可预测性，上述计划仅适合于“常规情况”。如果需要，我们将根据病情随时调整计划并向您说明。希望您和您的家人依据上述计划监督我们的工作。手术知情同意书一般项目姓名 性别 年龄科室 床号 病历号入院日期 拟定手术日期目前诊断：口 侧自发性气胸 口其他：（ ）拟行手术名称：胸腔镜下 风险告知鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但手术是一种创伤性、高风险、高难度的医疗手段。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全没有任何风险的手术是不存在的。特此郑重向患者或家属告知，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务，由于种种原因，手术仍有可能发生如下意外情况和并发症，包括： 1)麻醉意外。2)手术过程中因解剖异常或病变本身等因素发生难以控制的出血、危及生命或有损伤邻近脏器或组织的可能。3)手术中发现胸腔内致密粘连，或术中情况和术前估计有差异，无法进行腔镜下手术需改变手术方式为常规开胸或行肺叶切除等，术中与家属告知后实施。4)术中损伤胸内神经（喉返神经、膈神经、迷走神经、臂丛神经等），如损伤喉返神经可致术后声音嘶哑等。5)术后渗血不止或再出血，需再次开胸手术止血的可能。6)出现心、肝、脾、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或多脏器衰竭。7)术后支气管胸膜瘘、肺泡漏。8)各种感染（肺部感染、脓胸、切口感染等）。9)术后痰液潴留无力咳出致肺不张、呼吸衰竭，或出现肺水肿、ARDS、肺栓塞、胸腔积液等。10)其它无法预料的意外或并发症等。医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险,但仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果严重时可致生命危险。请家属慎重考虑，如同意手术，签字后将施行本手术方案。如果不进行手术，患者可能面临的风险是贻误手术时机或导致肺不张，肺部感染，胸腔内感染或气胸再次复发等，甚至危及生命。医师签字： 日期 手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知，患方已充分了解了患者病情及该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。患方确认医方已履行了告知义务，已享有知情、选择及同意权的权利，并理解上述风险这是目前医学上难以避免的风险。经认真慎重考虑，患方志愿选择此项拟定的手术方案，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托蚌埠第一人民医院医院为我施行此项手术。患者签字： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 签字日期： 手术操作拒绝声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术治疗，并且愿意承担因不施行手术而发生的一切后果，特此签字声明。患者签字： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 签字日期： 备注注：l。请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写我做以上直明”字样并签字： 2签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。麻醉知情同意书姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 病历号： 术前诊断 手术名称 为配合手术(检查)顺利进行，拟对患 实施(全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局麻+基础、低温麻醉、控制性降压、其他： )，在麻醉操作过程中，有可能出现下列情况：麻醉过程中可能出现的医疗意外、并发症医疗意外 口1心脑血管意外。 口2过敏反应。 口3误吸、插管损伤，包括牙齿脱落、环杓关节脱位等。 口4。麻醉苏醒延迟，个别病人可能需要呼吸机支持。 口5因病情需要实施有创检测所引起的并发症。 口6其他并发症口1全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。 口2按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头痛、硬膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。口3气管插管过程中，虽按常规操作，发生牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果。口4椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。口5局麻时，注射常规剂蠢局麻药物发生中毒、过敏或高敏反应等不良后果。口6因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。口7神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。口8麻醉诱发、加重原有的合并症，导致组织器官功能衰竭。口9麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射及血流动力学改变等。口lO其他 我们将以高度的责任心，认真执行麻醉技术操作规程，全力做好麻醉工作。尽管麻醉过程中上述情况发生的几率很低，但目前的医疗技术手段做不到绝对避免。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者或其家属的知情权，特此告知。患者或其亲属对此明确知到后。如同意，请履行知情同意书签字手续。 患者： 家属：（被委托人) 与患者关系 麻醉医师 年 月 日肺血栓栓塞症临床路径一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：（1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)（中华医学会呼吸病学分会，2001年）1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治疗。3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌钙蛋白T或I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）选择用药。1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。二、肺血栓栓塞症（中低危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院期间（第2-6天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 观察药物不良反应 确认有无并发症 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱 呼吸内科护理常规 一二级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗临时医嘱 血常规、尿常规、大便常规 电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I 胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影 有条件行：BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等长期医嘱 呼吸内科护理常规 一二级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗临时医嘱 复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图 异常指标复查 必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况、监测生命体征 观察各种药物疗效和副作用 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 定时监测生命体征 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3 天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名三、肺血栓栓塞症（高危）临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 签署相关通知书、同意书等 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 观察药物不良反应、确认有无并发症 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱 呼吸内科护理常规（根据病情） 特级护理 告病危（重） 卧床休息 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测 抗凝治疗临时医嘱 血、尿、便常规 电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I 胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影 有条件行：免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等 溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术 血管活性药物(必要时)长期医嘱 特级护理 卧床休息 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测 抗凝治疗临时医嘱 复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图 异常指标复查 必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况、监测生命体征 观察各种药物疗效和副作用 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 定时监测生命体征 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3 天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 一三级护理 卧床休息 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有