房室传导阻滞内科查房课件

护理查房 房室传导阻滞,主讲人：荆常华,概述 房室传导阻滞是指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞部位可在心房、房室交界区、房室束、双束支等。发生在心房与心室之间的阻滞称房室传导阻滞。依据阻滞的程度又可分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞。,病例汇报,22床马素芸因乏力7余天入院，门诊心电图示：ST-T改变，前间壁QS波改变。2014年8月4日09:35以冠心病收入病房。 既往有冠心病病史20余年，高血压病史10余年，肝硬化2年。T37C P76次/分 R18次/分 BP140/70mmhg。,辅助检查： 彩超：主动脉狭窄、主动脉退行性变、二尖瓣瓣环钙化、室间隔增厚、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全，左房大，心包积液 血生化：碳酸氢根浓度18.20，r谷氨酰转肽酶562，谷草转氨酶42，碱性磷酸酶908，尿素10.71，肌酐244，尿酸504，胱抑素C3.4,诊断： 冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，心功能I级，肝硬化 遵医嘱给予低盐低脂饮食，吸氧，活血化瘀、改善心脑供血、利尿、减轻心脏负荷、保肝等对症支持治疗。,入院后患者反复出现胸骨后、心前区不适、伴咽部紧缩感、胸闷，发作时间无明显规律，持续时间较长，需多次含服“速效救心丸或硝酸异山梨酯片”方可缓解，行心肌酶谱未见明显异常，多次调整药物效果欠佳。于2014年8月21日09:55无明显诱因下再次发作胸骨后不适，含服硝酸异山梨酯片效果欠佳，心电监护心率3648次，律不齐，行心电图检查示心房颤动伴度房室传导阻滞，测血压86/53，立即给予阿托品、肾上腺素静推、多巴胺间羥胺静点抢救，急查心肌酶AST63，HBDH202,11:05患者心率将至28次/分，再次给予阿托品、肾上腺素静推，11:19复查心电图示窦性心律，心率90次/分，患者诉胸闷较前缓解。通知病危，特级护理。17:13给予NS500+盐酸异丙肾上腺素1mg静点，5d/分，于8月2310:06停特护改一级，停病危改病重，病情逐渐平稳于8月26停病重，9月15出院。,病因,正常人在迷走神经张力增高时可出现不完全的房室传导阻滞，但临床上最常见的病因器质性心脏病，如冠心病（急性心肌梗死）、心肌炎（病毒性或风湿性）、心内膜炎、心肌病、先天性心脏病、高血压病等，其它亦可见药物中毒（洋地黄）、电解质紊乱、甲状腺功能低下等全身性疾患。,心电图特点 （一）第一度房室传导阻滞 P-R间期大于0.2秒，无QRS波群脱落 （二）第二度房室传导阻滞 1. 型P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；相邻的P-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落包含QRS波群脱落的P-R间期比两倍P-P间期短最常见的房室传导比例为3:2或5:4。2、型在传导的搏动中，P-R间期固定，可正常亦可延长有间歇性的P波与QRS波群脱落，其常呈2:1、3:1QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常 （三）第三度P-P间隔相等，P-R间隔相等，P与QRS波群间无关P波频率大于QRS波频率QRS波形态取决于阻滞部位，如阻滞在房室束分支以上，则QRS波形态正常，如阻滞在双束部或以下，则QRS波群增宽、畸形。,临床表现,第一度房室传导阻滞病人除可有原发病症除外，无其它症状。第二度房室传导阻滞可分为 型与 型， 型又称文氏现象，病人可有心悸与心搏脱漏感，听诊第一心音强度可随心率间期改变而改变。 型又称莫氏现象，病人可有乏力、头晕、心悸、胸闷等症状，该型易发展成完全性房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞其临床症状取决于心室率的快慢，如心室率过慢导致脑缺血，发生意识丧失，甚至抽搐，称为阿-斯综合征。另外亦可因组织器官灌注不足而出现乏力，晕厥，心绞痛，心功能不全等症状。听诊第一心音强度不等，可闻心房音，心率通常在2040次/分，血压偏低。,治疗要点,应针对不同病因进行治疗。第一度或第二度型房室传导阻滞，心室率不过慢且无临床症状者，除必要的对原发病进行的治疗外，就心律失常本身无需进行治疗。 第二度型或第三度房室传导阻滞，心室率慢并影响血流动力学，应及时提高心室率以改善症状，防止发生阿-斯综合征。常用药物有：阿托品：每次0.52mg，静脉注入，适用于阻滞位于房室结的病人异丙肾上腺素510mg，舌下含服，每46小时一次。病情重者可以14ug/min速度静脉滴注，但对急性心肌梗死患者要慎用糖皮质激素，适用于心肌炎患者，常选用DEX1020mg/d，静脉注入：亦可口服泼尼松，每天2060mg。对心室率低于40次/分，症状严重者，特别是曾有阿-斯综合征发作者，应首选临时性或永久性心脏起搏治疗。,主要护理措施,（一）病情观察 1、评估心律失常可能引起的临床症状，如心慌、胸闷、乏力、气短、头晕、晕厥等，注意观察和询问这些症状的程度、持续时间以及给病人日常生活带来的影响。 2、注意病人的神志变化，定期测量生命体征，尤其应仔细检查心率和心律，判断是否有心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律不齐发生。对于房颤的病人应同时测量心率和脉搏并记录下来以观察脉短绌的变化情况。 3、心电图检查是判断心律失常类型以及监测心律失常病情变化的重要手段。护士应掌握心电图机的使用方法，在病人心律失常发作时及时描记心电图并标明日期和时间。 4、对于连续进行心电监测的病人，应注意观察是否出现心律失常以及心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。当病人出现频发、多源室性早搏、RonT现象、阵发室性心动过速、二度型及三度房室传导阻滞时，应及时通知医生。连续心电监测可因电极的长时间贴敷而损伤病人皮肤，故而每24小时用温水擦拭电极处皮肤一次。若皮肤出现发红、发痒、应更换贴敷部位。 （二）当病人发生较严重的心律失常时，护士应采取以下措施。 1、嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。 2、给予鼻导管吸氧以改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。,护理措施,3、立即建立静脉通路，为用药、抢救做好准备 4、准备好纠正心律失常的药物、其他抢救药品以及除颤器、临时起搏器等。 5、遵医嘱给予抗心律失常药物，注意药物的给药途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果和副作用，用药期间严密监测心电图、血压，及时发现因用药而引起的新的心律失常。 6、注意监测病人的血气分析结果、酸碱平衡及电解质情况。,健康教育,心律失常的病人应注意劳逸结合，生活规律，保持情绪稳定，快速性心律失常应戒烟，避免摄入刺激性食物，如咖啡、