房颤的心率控制与抗栓2010618徐州课件

房颤的心室率控制与抗栓,北京大学人民医院 许 俊 堂,房颤的分型,阵发性 Paroxysmal 持续性 Persistent 永久性 Permanent,房颤的流行情况,Framingham研究，美国成年人总房颤发生率为0.4%, 而65岁以上达7-14% 我国房颤患病粗率为 0.77%，标准化率为 0.61%，患病率有随年龄增加的趋势,房颤的危害,导致心悸、焦虑等症状，影响运动耐量和生活质量 诱发/加重心肌缺血 诱发或者加重心功能不全 心律失常性心肌病 血栓栓塞,房颤与血栓栓塞,房颤病人缺血性脑卒中发生率平均每年5% 6%，占全部脑梗死的10% 15% Manning等使用食道内超声显示： 233个发作时限大于48小时的房颤病人，15%存在左房内血栓，除1例外都位于左心耳,房颤的治疗,治疗基础心脏疾病 消除诱因和触发因素 消融或手术病灶根除和起搏治疗等 恢复并维持窦性心律 控制过快的心室率 预防血栓栓塞,复律和维持,转复为窦性心律的措施 药物复律 电复律 病灶清除或者隔离（射频或者超声消融等） 维持窦性心律的措施 永久病灶清除或者隔离 药物 起搏（如病态窦房结综合征）,控制心室率加抗栓,控制心室率 倍他阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 洋地黄类 胺碘酮 抗栓 阿司匹林 阿司匹林氯吡格雷 VKA 口服的因子Xa和IIa抑制剂,8,阵发性房颤,主要是减少发作 主要针对原发疾病及其诱因 同时抗栓,持续性房颤,复律+维持 控制心室率+抗栓,永久房颤,维持心室率+抗栓 预防心力衰竭 改善远期预后,心律控制 rhythm control,好的方面 减少对抗栓的需要 改善心脏功能和心肌缺血 减轻症状和改善运动耐量？ 减少血栓栓塞的发生率？ 不利方面 难以维持，反复复律 药物带来的不良反应,心率控制 rate control,好的方面 免除复律药物的不良反应 总体预后与心律控制比较没有区别 不利方面 长期依赖抗栓 症状控制,心率控制 83%,心律控制 14%,无治疗3%,持续性AF住院患者治疗现状,Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916,56% 心律控制,20% 心率控制,24% 无治疗,胺碘酮 31.0%,西地兰 29.6%,-阻滞剂 18.3%,普罗帕酮 14.3%,阵发性AF患者药物治疗现状,Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916,快速房颤的心率控制,房颤时的心室率或者心室反应,房颤时间的长短 房室传导系统的功能状态 隐匿性传导的情况 自主神经功能 基础心脏病及心功能状态 药物的影响,房颤伴缓慢心室率或者长R-R间期,寻找原因 慎用抑制房室结的药物 起搏治疗 指征问题 起搏治疗时的心室率调整 可耐受大剂量倍他阻滞剂，如心衰、心肌梗死患者,建议的室率控制 AFFIRM试验,Rest 80 bpm Exercise 110 bpm after 6-min walk or Avg 100 bpm on 24-hr Holter And No HR 110% age-predicated max,Olshansky et al: JACC 43(7) :1201, 2004,CP1168483-8,心率控制的临床指南,ICSI Health Care Guideline for atrial fibrillaiton,Seventh Edition, October 2008,ICS INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT,Acute Rate Control,Beta-blockers are generally favored for pharmacologic rate control Beta-blockers control heart rate at rest and with exercise, and also provide cardioprotective benefits They may be used with caution with asthma or chronic obstructive pulmonary disease Beta-blockers are preferred for patients with atrial fibrillation and heart failure,Acute Rate Control,Calcium channel blockers are alternative rate control agents when beta-blockers are contraindicated Calcium channel blockers control heart rate at rest and with exercise but may exacerbate systolic heart failure Calcium channel blockers should not be administered in the presence of wide QRS/W-P-W/pre-excitation,Acute Rate Control,Digoxin is a third-line agent for rate control Digoxin does not lower blood pressure and has a positive inotropic effect, but works more slowly than beta-blockers and calcium channel blockers, has no effect on the sympathetically mediated enhancement of atrioventricular node conduction during exercise, and is no better than placebo for conversion to normal sinus rhythm Digoxin should not be administered with wide QRS/W-P-W/pre-excitation, hypokalemia, hypomagnesemia and renal impairment,Acute Rate Control,Amiodarone is a first-line agent for patients with decompensated heart failure Amiodaraone has side effects including thyroid disease, hepatic dysfunction, lung disease, neurologic dysfunction and bradycardia and should be reserved for patients with coronary artery disease with heart failure, moderate to severe systolic dysfunction, or hypertension with significant left ventricle hypertrophy,非瓣膜病性房颤与抗栓,房颤发生脑卒中的风险增高,平均年龄 脑卒中* 相对 研究 (岁) 有房颤 无房颤 风险 Framingham, 美国 70 4.1 0.74 5.6 x Shibata, 日本 65 5.0 0.90 5.6 x Reykjavik, 冰岛 52 1.6 0.23 7.1 x Whitehall, 英国 60 1.8 0.26 6.9 x,*脑卒中以 %/年表示,Arch Int Med 1994;154:14491457,房颤的危害和抗栓现状,房颤每年脑卒中的可能性为5% 房颤患者的脑卒中具有更高的致死和致残率 华发林减少脑卒中的可能性68% 我国97%以上房颤患者从不服用华法林，仅有 20.1% 的房颤患者经常服用阿司匹林,脑栓塞,Kaplan LR. Stroke. Ciba-Geigy Clinical Symposia 1988;40(4):6,房颤发生脑卒中的后果,高的致死率和致残率 随访6周 死亡或者严重致残率44%71%,Cairns JA, et al. Circulation, 1991, 84: 469-481. Petersen P, et al. Lancet, 1989, 8631: 175-179. Stroke Prevention in Atrial fibrillation Study Group Investigators. New Engl J Med, 1990, 322: 863-868.,华法林与安慰剂,5项试验 （AFASAK、 BAATAF、 CAFA、 SPAF、 SPINAF） 对照组（未用抗栓药物）年脑卒中发生率为4.5%，而抗凝治疗的病人为1.4%，脑卒中危险下降了68%（95%可信限5079%） 抗凝治疗降低死亡率33%（95%可信限951%），复合终点（脑卒中、周围血管栓塞和死亡）降低48%。,阿司匹林与安慰剂,在阿司匹林与安慰剂的比较中： 总体上缺血性脑卒中的危险下降21%，年脑卒中率对照组为8.1%，阿司匹林治疗组为6.3%，P0.01,华法林与阿司匹林 AFASAK1、EAFT和SPAF2试验,脑栓塞： 比阿司匹林组下降3048% 脑出血发生率： 华法林每年0.5 阿司匹林每年0.3 P0.05,二级预防 EAFT试验,结果 抗凝治疗组年主要终点事件率（血管性死亡、非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死或周围血管栓塞）降低47%（17%比8%） 脑卒中危险性下降66%（12%比4%） 抗凝治疗组没有病人发生脑出血 阿司匹林降低主要终点事件17%，脑卒中下降14%，与安慰剂对照组比较无统计学差异,ACTIVE I 厄贝沙坦或安慰剂 (n=9024),ACTIVE W 氯吡格雷+ASA 或 OAC (n=6507),ACTIVE 研究计划: 3项试验,有记录的 AF + 1 危险因素: 年龄 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年龄55-74 + CAD或糖尿病,有OAC的禁忌症 或不愿使用,ACTIVE A 氯吡格雷+ASA 或 ASA (n=7554),无ACTIVE I的排除标准,部分析因设计,0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.89 P=0.014,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,年,安慰剂+阿司匹林,氯吡格雷+阿司匹林,ACTIVE A结果：主要终点 卒中、非CNS栓塞、心肌梗死和心血管死亡降低,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.72 P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰剂+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVE A结果 卒中降低,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,ACTIVE W结果 卒中、非CNS栓塞、心肌梗死和心血管死亡降低,累积危险比,年,3.93 %/年,5.60 %/年,RR = 1.44 P = 0.0003,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators* Lancet 2006; 367: 190312,ACTIVE W结果 卒中或栓塞降低,累积危险比,RR = 1.40 P = 0.0001,2.39 %/年,1.40 %/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312,年,房颤血栓栓塞的风险与抗栓药物选择,房颤患者脑卒中的危险因素,CHADS2 积分,非瓣膜病性房颤患者的抗栓治疗,CHADS2 适用范围,以上适用于阵发房颤、持续房颤和永久房颤 同样适用于房补 孤立（lone）房颤不需要抗凝 应排除存在抗凝的禁忌症,房颤电复律与抗栓,房颤的电复律,Bjerkelund和Orning在一前瞻性性队列研究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3%，接受抗凝治疗的病人降低至0.8%,房颤的电复律,据认为，心房内附壁血栓约需2w时间才能机化，并结实地附着于心房壁，心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞 复律后，正常的心房（尤其心耳部位）收缩可能需要24w才能恢复正常,房颤的电复律 持续48h,对于房颤大于48h电复律的病人，复律前应抗凝3w，维持目标INR 2.5（2.03.0），复律成功后抗凝4w，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞 如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过4w,房颤的电复律 持续48h,房颤发生后的48h以内血栓形成的机会很少，电复律是安全的 高危者可以使用静脉肝素+华法林,房颤的药物复律,据报道，口服奎尼丁复律栓塞发生率在400个病人中为1.5%，因此建议同电复律一样，需要口服抗凝药物治疗，方法同房颤 一旦房颤连续发作在48小时以上，应按照要求完成3周抗凝后，方可考虑给予能够转复的抗心律失常药物，如胺碘酮复律，抗凝准备期间根据心率情况适当使用控制心室率的药物，如倍他阻滞剂、洋地黄类药物,房补和PSVT的复律,房扑与房颤的情况相似，复律前3w，复律后4w口服抗凝，目标INR也是2.5 室上性心动过速发生血栓栓塞的机率很低，复律前后没有必要抗凝,房颤复律中经食管超声的使用,TEE指导的抗凝和电复律 缩短复律准备时间 TEE指导的电复律在预防缺血和栓塞、出血及死亡事件方面与常规处理比较没有差别 对于复律发生血栓栓塞的高危患者，如心房较大、心功能较差或存在器质心脏疾病，建议复律前除经胸超声外，还应行食管超声检查 排除已经形成的血栓，非必需,超声指导的电复律,准备行食管超声检查的患者，应在入院后即开始正规的抗凝治疗，治疗剂量的肝素或者低分子肝素加华法林，同时预约食管超声 如果食管超声未发现心房/心耳内血栓，可以在抗凝5日后开始复律，复律成功后继续口服华法林4周 如果食管超声发现左房内血栓形成，药物复律应在抗凝至少4周后开始,紧急