小儿呼吸系统解剖生理特点免费3天课件

第一节,小儿呼吸系统解剖生理特点,(一)上呼吸道 1鼻 鼻腔相对狭窄，位置较低。婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管，感染时粘膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。,一、解剖特点,2鼻窦,新生儿上颌窦和筛窦极小，2岁以后迅速增大，至12岁才充分发育。额窦23岁开始出现，1213岁时才发育。蝶窦3岁时才与鼻腔相通，6岁时很快增大。由于鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。,3鼻泪管和咽鼓管,婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。,4咽部,咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括咽及腭扁桃体，前者6个月已发育，后者1岁末才逐渐增大，410岁发育达高峰，1415岁则渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。,5喉,以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和呼吸困难,(二)下呼吸道,1气管、支气管 婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因粘液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，而一旦感染易于发生充血、水肿导致呼吸道阻塞。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进 入右支气管。,2肺,肺泡数量较少；弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致粘液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。,婴幼儿胸廓较短，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌发育差。 呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充分通气、换气。 纵隔大，松软有弹性。,3、胸廓和纵隔,二、生理特点,呼吸节律与频率 年龄越小频率越快,呼吸节律不齐 呼吸型式 腹式呼吸 胸腹式呼吸 呼吸功能的特点 血液气体分析,二、生理特点,(二)呼吸型,婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸,三)呼吸功能特点,1肺活量 小儿肺活量约为5070mlkg。按单位体表面积计算，成人大于小儿3倍，说明其潜在力差。呼吸功能储备较低，发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的25倍，而成人可达10倍，因此易发生呼吸衰竭。,2潮气量 年龄越小，潮气量越小；死腔/潮气量比值大于成人。 3气道阻力 由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。,小儿动脉血气分析正常值,呼吸道免疫特点,小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸人的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。,第二节 急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）：简称上感，俗称感冒，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是小儿时期最常见的疾病，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。一年四季均可发生，以冬春季节及气候骤变时多见。多散发，偶见流行，主要是空气飞沫传播。,90%以上是病毒感染。 少数有细菌引起。 肺炎支原体也可引起感染。 营养不良、环境因素可诱发。,（一）病因,一般类型的上感 全身症状：大多数患儿有发热。重症患儿可出现畏寒、头痛、食欲不振、乏力。婴幼儿常伴有呕吐、腹泻、腹痛，烦躁不安、甚至高热惊厥。 局部症状和体征：鼻塞、流涕、喷嚏、流泪、咽部不适、发痒、咽痛等。咽部充血、淋巴滤泡，扁桃体可肿大、充血并有渗出物，颌下淋巴结肿大、触痛。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感 疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒A组引起，好发于夏秋季。起病急，高热，咽痛，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软颚等处可见数个直径24mm疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。疱疹也可发生在口腔其他部位。病程1周左右。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感 咽结合膜热：由腺病毒引起，常发生于春、夏季，是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。临床主要表现为发热、咽痛，一侧或双侧眼结合膜炎及颈部或耳后淋巴结肿大。病程12周。,（二）临床表现,鼻窦炎 中耳炎 喉炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 支气管炎 肺炎 心肌炎 溶血性链球菌感染者可引起急性肾炎、风湿热。,（三）并发症,（四）辅助检查 病毒感染时，白细胞计数偏低或正常。 细菌感染时，白细胞计数和中性粒细胞增高。 病毒分离和血清学检查可明确病因。,第二节 急性上呼吸道感染,（五）治疗要点 自限性疾病，无须特殊治疗。 一般治疗：休息，多饮水，做好呼吸道隔离，预防并发症的发生。 抗感染治疗：抗病毒和/或抗菌药物。 对症治疗：高热者降温，高热惊厥者镇静、止惊处理。咽痛者服咽喉片。,第二节 急性上呼吸道感染,肺 炎 （Pneumonia）,分类,病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,病因分类 病毒性 支原体 细菌性,病程分类 急性 迁延性 慢性,病情分类 轻症 重症,一、支气管肺炎（bronchopneumonia）,（一）概述： 是小儿时期最常见的肺炎。 多见于3岁以下。 一年四季均可发生。 低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发。,（二）病因： 内在因素： CNS发育不完善、免疫功能不健全、RS特点 环境因素：居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调 病原体：常见的是病毒和细菌。,一、支气管肺炎,（三）病理生理,细菌 病毒,呼吸道 血行,低出生体重/营养不良,支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄 呼吸膜增厚,RSV,肺炎链球菌,支气管黏膜水肿、变窄 呼吸膜增厚,通气换气功能障碍,PaO2,PaCO2,呼吸心率增快 鼻翼扇动、三凹征 呼吸功能衰竭,毒素炎症产物吸收,循环、消化、神经、酸碱平衡失调,（三）病理生理,循环系统 中毒性心肌炎 肺动脉高压 神经系统 颅高压脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸碱失衡 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒,缺氧+CO2潴留+毒血症,心衰,（三）病理生理,（四）临床表现,1、轻症 呼吸系统症状为主 发热：多为不规则热，弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。 咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅为口吐白沫。,（四）临床表现,1、轻症 气促：呼吸加速，每分钟可达4080次，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、重者唇周发绀。 肺部固定的中细湿啰音：以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。新生儿、小婴儿不易闻及。,（四）临床表现 2、重症肺炎,呼吸系统,循环系统,消化系统,神经系统,循环系统 心肌炎： 面色苍白， 心动过速, 心音低钝, 心律不齐 ST段下移和T波低平,倒置,（四）临床表现 2、重症肺炎,循环系统 心力衰竭： 呼吸突然60次/分 心率突然180次/分 极度烦躁不安，发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律 肝脏迅速增大 尿少或无尿,（四）临床表现 2、重症肺炎,呼吸心率突增快 烦躁不安面色灰 心音低钝奔马律 肝脏增大尿却少,神经系统 精神萎靡不振、嗜睡或烦躁不安。脑水肿时出现惊厥、昏迷、呼吸不规则等。 消化系统 食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重者出现中毒性肠麻痹或消化道出血。 并发症 脓胸、脓气胸、肺大泡,（四）临床表现 2、重症肺炎,（五）实验室检查及辅助检查,血象,病原学检查,X线检查,外周血检查 病毒性肺炎白细胞 ，细菌性肺炎白细胞 病原学检查 病毒分离鉴定；咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。 X线检查 双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影。,（五）实验室检查及辅助检查,治疗： （一）一般治疗： 室温；饮食；重者给静脉输液，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利排痰。,（二）抗感染治疗 1、抗生素使用原则：,根据病原选用敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物，血液及/或胸水等细菌培养及药敏试验。 早期治疗 选用的药物在肺组织中有较高浓度。 联合用药：如金葡萄菌，G-杆菌肺炎，应同时2种。 足量，足疗程，重症由静脉给药。,2、抗生素的选择： 肺炎双球菌：青霉素 耐药金葡萄菌：苯唑青霉素、万古霉素 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦) 大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌；头孢他定 肺炎支原体和衣原体：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。,3、用药时间：体温正常后5-7日，临床症状消失后3天； 支原体肺炎用药2-3w；葡萄球菌，体温正常后23w，总疗程6w。,（三）抗病毒治疗 1、三氮唑核苷（病毒唑）：可抑制多种DNA及RNA 病毒，10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴鼻或雾 化吸入。 2、干扰素：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨噬 细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人- 干扰素, 3 岁以下用2万u，5岁以上剂量加倍。 肌注或雾化吸入，疗程3-5天。,（四）对症治疗 1、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。 2 、高热的治疗 物理降温，35酒精擦浴 、 冷敷，冰袋； 口服布洛芬，烦躁不安可用镇静剂。,3、保持呼吸道通畅,雾化吸入：-糜蛋白酶； 喘憋严重可用支气管扩张剂； 保持足够液体量； 勤翻身，拍背。,（五）心力衰竭的治疗： 1、镇静、吸氧 10%水合氯醛0.51ml/kg次（口服或灌肠） 苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注 冬眠灵,非那梗各1mg/kg肌注或静注;,2、洋地黄制剂的应用 常用快速洋地黄制剂：西地兰，毒K 西地兰：饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg,2岁 以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量1/2余量分2 次,每4-6小时给一次。 毒K:剂量0.007-0.01mg/kg,按病情需要6-12小 时后重复使用。,肺炎合并心衰多为急性心衰,经快速洋地黄制剂治疗后1-2天即可缓解,一般不用维持量;如伴有先心或严重心衰,常需用维持量,一般用地高辛,饱和量2岁以下0.05-0.06mg/kg,2岁以上0.03-0.05每日维持量用饱和量的1/5。 洋地黄制剂不易与钙剂同时使用，若合并低钙抽搐必须用时应间隔46h。,4、利尿剂：常用速尿，每次1mg/kg每日1 2次， 并注意补钾。 5、血管扩张剂的应用 降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。,6、营养心肌 1、6二磷酸果糖，该药是机体糖代谢的中间产物，可调节葡萄糖代谢中多种酶的活性，提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度，从而促进K内流，增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和组胺释放，减轻组织因缺血、缺氧造成的损伤。用量 250mg/kg。,(六)中毒性脑病的治疗: 改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿，降低颅内压。 1、供氧：脑组织对缺O2最敏感，严重缺氧，可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧。,2、控制惊厥： 苯巴比妥，负荷量10-15mg/kg，维持量为 5mg/kg。 安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。 3、脱水脑水肿 甘露醇0.5-1g/kg静脉快速滴入,注意给药时间。 速尿 0.5-1mg/kg静注,每日2-3次. 4、促进脑细胞恢复： ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等,（七）酸碱平衡失调的处理： 1、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅， 改善通气功能。 2、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO3按3-5ml/kg 或BE0.31.6体重=所需 5%NaHCO3毫升数,先用1/2-1/3量并稀释成1.4%等渗液输入。 3 、低钠血症（SIADH)：3氯化钠12ml /kg可提高血钠 10 mmol /L ，先给1 /2量于24h静脉注射，必要时4h重复一次。,（七）腹胀的治疗: 1、伴低钾者，应给补钾。 2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，可联合用酚妥拉明0.5mg/kg溶于10%G-S 2030ml静注。 3、可肛管排气或穴位封闭。,(八）肾上腺皮质激素的应用 1、严重喘憋或呼吸困难； 2、全身中毒明显症状； 3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎； 4 、出现脑水肿； 5 、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的同时。,（九）并存症及并发症的治疗: 1、并存佝偻病,营养不良，贫血应给相应处理。 2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。 （十）物理治疗: 慢性或病程迁延者可使用超声波理疗, 热 疗等。,几种不同病原菌肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,临床特点 2-6个月内婴儿多见 喘憋、喘鸣音 喘憋性肺炎 中低度发热 喘憋明显 肺部体较早：哮鸣音、呼吸音减弱、湿罗音 全身中毒症状明显 X线特点 肺间质病变为主 肺气肿,腺病毒肺炎,临床特点 多见于6月2岁; 稽留高热,咳嗽较剧 ,喘憋; 全身中