更年期妇女保健质量保证体系.doc

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Wilson）医生编写的书青春永注（Feminine Forever）引发了整个社会对ERT的关注7。1964年1月13日的新闻周刊（Newsweek）用了整个版面以不再有绝经？的题目报到了威尔逊医生的工作，随后时代（Time：1965年4月16日）及华尔街报（Wall Street Journal，多次报道）等多家媒体都作了类似的报道。这些报道大都没有将事实从作者的愿望中分离出来7，这使得欧洲与美国社会甚至医学界普遍相信妇女绝经相关问题是一项简单的疾病，ERT可以顺利解决这一问题。在1965到1975这段时间，雌激素的使用量已经进入美国处方药的前五名7。七十年代中期，研究发现接受ERT绝经妇女患有子宫内膜癌的概率是未接受ERT绝经妇女的48倍7。这些报道使得医学界对ERT有了进一步的认识；ERT在临床上的使用也随之大幅度减少。从这一时期开始，医学界才大面积重视对妇女绝经问题的研究，并发现诊治妇女绝经相关问题要比想象错综复杂的多，严肃的临床研究也随即展开。八十年代，由于研究发现雌孕激素联合使用可以不增加子宫内膜癌的发病率，所以激素补充疗法（HRT）逐渐取代了ERT的地位在临床上用于消除妇女的绝经期症状，HRT在八十年代末的使用量恢复到了了六十年代末ERT的水平。八十年代的临床研究发现越来越多的症状或疾病与妇女绝经相关，如精神神经症状、心血管疾病、骨质疏松、乳腺和子宫内膜癌、及老年性阴道炎等1,6,8。这些研究在发现HRT可以缓解这些绝经症状、预防或延缓绝经相关疾病的同时，也找出了以前并未注意的HRT的禁忌证和慎用证。九十年代开始，HRT在用于消除妇女的绝经期症状的同时，开始大面积用于预防绝经相关的慢性疾病如骨质疏松、心血管病、老年性阴道炎等1,3,5。尽管目前HRT的禁忌证和慎用证研究仍在进行2,4,8,9，但主要部分已经被发现或掌握1,6，因此只要严格检查HRT对应的适应证、禁忌证和慎用证，并掌握好用药方式和剂量，临床医生可以控制HRT的安全性和有效性。作为调节绝经妇女内分泌水平的临床重要手段，目前HRT已经成为更年期妇女保健首选的方法。绝经相关疾病所涉及的范围广泛，其病因包括多层次因素，内分泌失调只是其中之一。目前临床上更年期妇女保健考虑了HRT、营养定量分析与补充、保健品摄入控制、环境激素或有毒物质控制、运动定量指导、康复性治疗、生活习惯指导、以及精神心理辅导等1,2-6,8-9。本文分析了目前更年期妇女面临的危险因素，介绍了更年期妇女保健的主要内容，并重点讨论了HRT的禁忌证和慎用证。最后文章讨论了更年期妇女保健质量保证体系。更年期妇女保健质量保证体系(二)2绝经对妇女的影响 SYMPTOMS AND HEALTH RISKS OF MENOPAUSE2.1 绝经引起的性激素水平变化雌孕激素水平的交替变化形成女性的正常月经。在绝经过渡期，孕激素首先降低到正常水平的1左右7；雌激素水平无规律波动造成绝经症状，症状的严重程度与雌激素波动的幅度、雌孕激素水平的比例、以及个体间生理的差异均有关7。妇女绝经后，雌激素的水平下降到绝经前正常水平20左右，并保持相对稳定7。在长期雌孕激素缺乏的情况下，依赖雌孕激素维护其功能的器官或组织可能产生功能衰退、结构变异、甚至病变。2.2 绝经相关症状美国医疗协会在其发表的绝经必要指导一书中列举了下列与绝经相关的症状1：l 月经不规律l 潮热l 阴道干燥l 失眠l 情绪波动l 性欲下降身体方面的变化包括：l 阴道、子宫及卵巢不同程度的萎缩l 阴道缩短及其肌肉萎缩l 阴唇变小并失去弹性l 韧带力量下降l 宫颈和阴道分泌物减少l 乳房失去弹性及形状改变l 身体汉毛变细，面部汉毛增加l 皮肤失去弹性、皱纹增加l 骨量丢失l 代谢率下降2.3 绝经相关疾病在美国医疗协会的同一本书中，还列举了长期雌激素缺乏可能引发的相关疾病1：l 心血管疾病l 中风l 骨质疏松l 老年性滞呆目前，绝经与骨关节炎的关系正在研究中，但性激素水平降低引发的韧带力量下降至少是骨关节炎的重要病因之一。绝经与乳腺癌的关系仍在研究中，卵巢切除可以降低乳腺癌的发病率这一事实有可能肯定绝经对减少乳腺癌发病率的积极意义。更年期妇女保健质量保证体系(三)3性激素补充应考虑的相关因素 RELATED FACTORS IN HRT3.1 HRT的适应证在发现HRT维持心血管功能和骨量的作用之前，ERT或HRT的主要作用是缓解绝经症状，部分女性是为了缓解衰老。这一时期，医生考虑ERT或HRT的适应证主要是绝经引发的症状，其中以潮热和抑郁等症状为主。目前，临床上医生除了考虑这些症状因素之外，同时还要考虑心血管疾病和骨质疏松的问题。因此在临床上医生可能会建议，在可能的条件下，绝经妇女尽可能采用适当的HRT方案。而HRT是否能够使用、或者什么样的HRT方案可以使用则取决于患者是否存在HRT禁忌证和（或）慎用证。3.2 HRT的禁忌证目前在临床上，医生至少考虑下列因素为HRT的禁忌证：乳腺癌、一代之内乳腺癌家族史、黑色素瘤、肾功能不全、肾癌、尿毒症、严重糖尿病（空腹血糖311.1mmol/L）、肝硬化、肝癌、结缔组织病、血卟啉病史、脑膜瘤(孕激素禁忌)、子宫内膜癌、子宫内膜囊肿、子宫肌瘤3cm、宫颈巴氏III级以上、不明原因阴道出血、近6个月内有血栓史、收缩压3160mmHg、舒张压395mmHg、下肢静脉曲张、严重偏头痛、症状明显的癫痫或哮喘、雌孕激素过敏等。3.3 HRT的慎用证HRT慎用证与用药方式及剂量有关：40IU/L350mg/dl（加降血脂药经皮贴剂）、胆石病（皮贴剂）、子宫内膜异位症（周期联合方式）、垂体泌乳素瘤（监测PRL）、较轻偏头痛（减小剂量）、症状较轻的癫痫或哮喘（减小剂量）等。3.4 激素剂量控制同样一片口服倍美力或一片经皮贴，在不同人体内造成的血液雌激素水平可以相差高达510倍。控制激素血药浓度是保证HRT安全性和有效性的前提。通过检查血药浓度来调整激素用量是控制血药浓度的有效方法。另外，选择合适的服药时间可以加强HRT缓解绝经症状的效果。以每日口服药为例，如果睡眠不好，可以在晚上睡觉前服用；如果白天症状明显，最好在早晨起床后服药；最佳药效大约发生在服药后的28小时。3.5 药物之外的激素来源与人们的常识不同，激素不仅存在于药物中，我们日常生活环境中同样存在具有激素性质的物质。这些物质与人体内雌孕激素的结构不同，但其分子可以与人体内的雌孕激素受体结合产生类雌孕激素的作用2，7。下面是几个例子：l 豆腐和亚麻子（油）中含有丰富的类雌激素物质，资料显示每天食用45克的豆粉或20克的亚麻子可以缓解绝经症状9。l 人参中含有丰富的类雌激素物质，但目前临床上没有建立人参与激素之间量的关系9。l 山药根中含有丰富的类孕激素物质，但将其煮熟食用则效果不佳7。l 在中国国内的保健品中，不难发现含有过量激素者，这将产生严重健康后果。l 多种农药（如敌敌畏）具有类雌激素作用，这些环境中的激素对人体有长期危害2。l 塑料制品可能在加热或微波炉中产生类雌激素2，人体应避免摄入这些有害物质。更年期妇女保健质量保证体系(四)4更年期妇女保健的临床工作内容 DIFFERENT ASPECTS OF MENOPAUSAL WOMANS HEALTH CARE更年期妇女保健的任务是采用多层次的措施维持妇女的生理功能不会因为绝经而发生明显的改变。在身体基本健康的情况下，维持身体的生理功能需要考虑多方面的因素，这其中包括：激素补充、营养定量补充、环境激素或有毒物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导、以及精神心理辅导等。4.1 安全激素补充保证安全性是成功使用HRT的关键。在决定是否使用HRT前，医生需要逐项检查所有的禁忌证，如果发现禁忌证，临床上不应推荐HRT，但可以建议适当摄入含类雌激素丰富的食品如亚麻子油或豆腐等。当确认没有禁忌证后，医生根据所有慎用证的要求从可能的激素补充方案中筛选出安全的HRT方案。当激素补充进行到一个周期后，在规定时间的血药浓度检查将帮助确定最佳激素补充剂量。虽然控制血药浓度可以大幅度提高激素补充的安全性和有效性，但定期检查患者的生理反应和绝经相关症状的缓解程度是必要的。4.2 全面营养控制营养将影响到全身的健康。在统计学意义上的非个体化营养指导对患者帮助有限。代谢分析仪的临床应用实现了营养的准确定量分析。根据简单的饮食习惯调查和患者的代谢率参数，医生可以确定患者各大类食品的日摄入量、理想摄入量、以及缺余量10；根据食品的成分结构，就可以得到各种营养成分的日摄入量、理想摄入量、以及缺余量。这些分析结果定量说明了患者的营养现状，并同时确定了营养补充的具体成分和数量。营养补充与食用保健品不同。对于成分明确的单纯营养类保健品，医生应审核保健品的营养成分谱与患者营养缺余谱是否类似，并按照营养成分缺余量定量计算这类保健品的日需要量。临床上禁止补充成分或剂量不明的保健品，尤其禁止食用含有类激素物质的保健品。4.3 无害环境控制环境有害物质包括食物和水中的有害物质如农药等残留物、与食品接触的器具所产生的有害物质、以及居住环境里的有害物质。在病人教育资料中应教育患者如何预防环境因素对人体的危害。4.4 合理运动训练笼统的运动指导可能产生顾此失彼的结果，例如，为了增加心肺功能和肌肉力量而跑步可能进一步破坏膝关节结构。准确的运动指导依赖于对患者目前运动能力和运动系统相关疾病的诊断和分析。在提出运动处方前，医生应测量分析患者的肌肉力量、下肢关节运动功能、下肢关节损伤程度、以及骨骼的强度等，根据这些资料确定的运动处方可以在增加整体运动能力的同时，不加重某些局部的损伤程度。4.5 有效康复治疗指导骨质疏松与骨关节相关疾病在已绝经妇女中非常普遍，这些疾病引发的症状严重影响患者的生活质量。在运动训练开始前，采用药物与物理疗法相结合的方法在短时间内消除这些影响运动的症状是必要的。目前发展起来的磁振热及超声治疗仪可以有效地缓解骨痛及骨关节痛等症状。此外，专门为心肺功能康复设计的保健计划可以有效地提高心肺功能和降低心血管疾病的发病率1。4.6 良好生活习惯生活习惯对健康影响的程度超过人们的想象。下面是部分国际上普遍推荐用于缓解妇女绝经症状的方法1，这些方法简易可行、同时也是有效的。尽量穿宽松且容易加减的衣服，内衣以纯棉为主内衣内裤煮沸消毒或阳光下凉晒避免睡过软的床，用纯棉床单及被套少喝热咖啡，少吃刺激性食物坐位时身体要挺直，脊柱不要弯曲避免食用诸如肝脏等含胆固醇高的内脏器官尽量食用高纤维食物，如全面粉、叶菜及扁豆等尽量少吃菠菜、竹笋和茭白菜，减少矿物质流失4.7 健康精神状态烦噪和抑郁等绝经症状严重影响患者与其人际关系，从而对其家庭和工作产生不良影响。与普通的心理保健不同，改善绝经妇女心理状态的有效方法是让患者了解绝经相关知识、症状产生的原因、以及缓解这些症状的方法。更年期妇女保健质量保证体系(五)5更年期妇女保健质量保证体系的建立与发展 ESTABLISHMENT OF QUALITY CONTROL SYSTEM FOR MENOPAUSAL WOMENS HEALTH CARE5.1 中国更年期妇女保健的现状据中华医学会妇产科分会绝经学组的统计数字显示，中国绝经妇女接受HRT的比例在1左右，发达国家如美国为的30。在中国，目前更年期妇女保健的临床工作存在以下问题：l 设立专业更年期门诊的医院数量有限，患者得不到专业的服务。l 临床执行性激素补充的步骤不规范，大多数情况下存在激素滥用的倾向。l 临床不注意药物以外的激素来源对患者的影响，从而导致激素补充失控。l 对患者无法实施个体化定量的营养和运动指导，可能造成重复补充和有害性锻炼。l 临床不关心改善患者的生活习惯，也不注意对患者进行心理指导。中国卫生部非常重视更年期妇女保健工作，持续四年的性激素补充继续教育项目已经进行了两年，这个项目计划在中国培训4000名从事HRT及更年期妇女保健工作的专业人员。这一计划完成后，中国更年期妇女保健工作应有一个较大的改观。5.2 建立质量保证体系的必要性更年期妇女保健是一项内容广泛和技术复杂的临床工作。对每个患者至少要考虑本文第4项中的7个方面的保健内容。每个方面的工作都有一套完整的临床实施步骤以保证这一方面诊治方案的正确和完整性。所有这7套（或更多）临床实施步骤构成了更年期妇女保健的质量保证体系。这一体系至少要实现下面的目标：l 检查所有HRT禁忌症，全面预防激素补充可能造成的副作用。l 检查所有HRT慎用症，选择最佳激素补充方式。l 执行随诊步骤确定安全有效剂量，保证长期使用的安全性。l 根据代谢率确定营养补充量，并避免不明成分保健品的危害。l 说明环境激素危害，教育患者避免受其不良影响。l 分析身体运动机能，选择安全有效的运动方式和强度。l 确定亚健康程度，推荐相应的康复方案。l 调查日常生活方式，改善患者生活习惯。l 提供有关绝经教育资料，提高患者心理素质。对于这样一项复杂的临床工作，如果没有一套体系保证临床医生按照规定的步骤对患者进行诊治，医生靠自身的经验很难在短时间内处理如此大量的资料，并作出准确的判断。因此，建立质量保证体系是正确开展更年期妇女保健工作的基础。5.3 质量保证体系在中国的现状及未来由于质量保证体系涉及到的检查项目和疾病种类繁多，因此每次都要按照这样一个复杂的步骤进行诊治则需要很长的时间，并且很难避免由于疲劳而产生疏忽。值得注意的是，计算机辅助医疗系统的发展为自动化医疗质量保证体系奠定了基础。目前中国部分医院已经建立了计算机辅助更年期妇女保健质量保证体系，这一体系的应用避免了由于人为因素而造成的误诊与漏诊，同时也实现了全面的相关因素综合定量分析和多层次个体化治疗。世界卫生组织母婴及妇女保健研究培训合作中心积极参入了在中国建立这一质量保证体系的工作，并期望这一体系的广泛应用可以大幅度缩短中国在更年期妇女保健方面与国际先进国家的差距。6总结 SUMMARY临床上更年期妇女保健应考虑HRT、营养定量分析与补充、保健品摄入控制、环境激素或有毒物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导、以及精神心理辅导等内容。更年期妇女保健质量保证体系协助医生实现全面的相关因素综合定量分析和正确的多层次个体化治疗，这一体系的广泛应用可以大幅度缩短中国在更年期妇女保健方面与国际先进国家的差距。更年期妇女保健临床实施方法(一)北京妇产医院更年期妇女保健综合指导中心 阮祥燕湖州市妇幼保健院妇科 郭厉中国人民解放军第85医院妇产科 吴国平无锡市妇幼保健院妇科 龚健作者介绍阮祥燕，女，出生于1965年。副主任医师、副教授、博士后。1997年毕业于华西医科大学并获临床医学妇产科博士学位。研究方向：生殖内分泌及妇科肿瘤。发表相关论文二十余篇。参入完成国家九五科技攻关项目及中国博士后科学基金项目。99年四月获首届世界创新医学大会银奖。2000年被北京市科委评为科技新星。摘要本文描述了临床上更年期妇女保健的内容，介绍了更年期妇女保健综合指导中心及对应的计算机辅助更年期妇女保健质量保证体系，最后对这一保证体系在临床上过去两年的应用效果作了简单的评估。关键词 更年期，保健，质量保证体系1简介 INTRODUCTION二十世纪五十年代末雌激素补充疗法（ERT）在临床上的应用将更年期妇女保健带入了一个新阶段7。在1965到1975这段时间，由于媒体的误导，雌激素的使用量一度进入美国处方药的前五名7。七十年代中期，研究发现ERT使得子宫内膜癌发生的概率升高了48倍7,10。由于雌孕激素联合使用可以不增加子宫内膜癌的发病率，所以在八十年代激素补充疗法（HRT）逐渐取代了ERT的地位在临床上用于消除妇女的绝经期症状。过去15年的临床研究发现越来越多的症状和疾病与妇女绝经相关，如精神神经症状、心血管疾病、骨质疏松、乳腺和子宫内膜癌、及老年性阴道炎等1,6,8。目前，HRT在用于消除妇女的绝经期症状的同时，开始大面积用于预防这些绝经相关的慢性疾病1,3,5。HRT的临床使用方法已经趋于成熟，只要严格检查HRT对应的适应证、禁忌证和慎用证，并掌握好用药方式和剂量，临床医生可以控制HRT的安全性和有效性。绝经相关疾病所涉及的范围广泛，其病因包括多层次因素，内分泌失调只是其中之一。例如，绝经妇女原发性骨质疏松不仅与雌激素水平的降低有关，而且还与营养、肌肉和关节功能、运动情况、生活习惯和工作性质等有关；过去二十年的临床资料显示，忽略其中任何一个因素都会在不同的程度上影响治疗效果。在总结了更年期相关疾病及其病因之后，目前医学界及世界卫生组织有关机构正在积极倡导多层次干预的方法10，建议在临床上更年期妇女保健应考虑HRT及其配套药物、营养定量分析与补充、保健品摄入控制、环境激素或有害物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导、以及精神心理辅导等综合措施1,2-6,8-9,10，并逐步建立更年期妇女保健质量保证体系10。质量保证体系涉及到的检查项目和疾病种类繁多，临床医生很难按照这样一个复杂的步骤进行系统诊断和综合治疗，并且很难避免由于疲劳而产生疏忽。计算机辅助更年期妇女保健质量保证体系的发展为自动化保证医疗质量奠定了基础。北京市卫生局1999年首先从美国引进了这一体系并在其所属的北京妇产医院建立了更年期妇女保健综合指导中心。目前中国部分医院已经建立了同样的中心及对应的计算机辅助更年期妇女保健质量保证体系。这一体系的应用避免了由于人为因素而造成的误诊与漏诊，同时也实现了全面的相关因素综合定量分析和多层次个体化治疗。本文比较详细地介绍了更年期妇女保健综合指导中心及对应的计算机辅助更年期妇女保健质量保证体系，最后对这一保证体系在临床上过去两年的应用效果作了简单的评价。更年期妇女保健临床实施方法(二)2更年期妇女保健的临床工作内容 DIFFERENT ASPECTS OF MENOPAUSAL WOMANS HEALTH CARE更年期妇女保健的任务是采用多层次的措施维持妇女的生理功能不会因为绝经而发生明显的改变10。根据世界卫生组织母婴及妇女保健研究培训合作中心提出的更年期妇女保健质量保证体系的要求，更年期妇女保健应考虑下面七个方面的因素：激素安全定量补充、营养定量分析和补充、环境激素或有害物质控制、运动定量指导、康复治疗、生活习惯指导、以及精神心理辅导等10。2.1 激素安全定量补充过去半个世纪的临床应用已经证明了HRT对缓解更年期症状及预防绝经相关疾病的积极作用；但同时也发现了其严重的副作用及容易引发这些副作用的禁忌证和慎用证。正确使用HRT的关键就是严格掌握其禁忌证、慎用证、用药方式和剂量；因此，临床上实现HRT的个体化定量是保证其安全性和有效性的基础。在决定是否使用HRT前，医生需要逐项检查所有的禁忌证，如果发现禁忌证，临床上不应推荐HRT。目前临床上至少考虑下列因素为HRT的禁忌证10：乳腺癌、黑色素瘤、肾功能不全、肾癌、尿毒症、严重糖尿病（空腹血糖311.1mmol/L）、肝硬化、肝癌、结缔组织病、血卟啉病史、脑膜瘤(孕激素禁忌)、子宫内膜癌、子宫内膜囊肿、有临床意义的子宫肌瘤、宫颈巴氏III级以上、不明原因阴道出血、近6个月内有血栓史、收缩压3160mmHg、舒张压395mmHg、下肢静脉曲张、严重偏头痛、症状明显的癫痫或哮喘、雌孕激素过敏等。当确认没有禁忌证后，医生根据所有慎用证的要求从可能的激素补充方案中筛选出安全的HRT方案。HRT慎用证与用药方式及剂量有关10，如：40IU/L350mg/dl（加降血脂药经皮贴剂）、胆石病（皮贴剂）、子宫内膜异位症（周期联合方式）、垂体泌乳素瘤（监测）、较轻偏头痛（减小剂量）、症状较轻的癫痫或哮喘（减小剂量）等。当激素补充进行到一个周期后，在规定时间的血药浓度检查将帮助确定个体化的激素补充剂量。虽然控制血药浓度可以提高激素补充的安全性和有效性，但定期检查靶器官生理反应和绝经相关症状的缓解程度仍是最基本的。2.2 营养定量分析和补充代谢分析仪的临床应用实现了营养的个体化准确定量。根据简单的饮食习惯调查和患者的代谢率参数，专业的计算机软件可以确定患者各大类食品的日摄入量、理想摄入量、以及缺余量11；根据食品的成分结构，就可以得到各种营养成分的日摄入量、理想摄入量、以及缺余量。这些分析结果定量说明了患者的营养现状，并同时确定了营养补充的具体成分和数量10。由于营养分析过程非常复杂，医生很难独立完成这一工作。2.3 环境激素或有毒物质控制除了人们熟悉的环境有害物质以外，与食品接触的器具所产生的类激素和有害物质也应引起关注，因为过去十几年的研究已经证明多种塑料在加热过程中产生类雌激素和其他有害物质。目前中国保健品市场非常混乱，多种保健品内含有大量激素物质以加强其作用效果，这一现象已经造成了临床医生的不安。临床医生有必要对患者进行这方面的指导。2.4 合理运动训练运动对预防骨质疏松和骨关节疾病有重要的意义，并且同时可以提高人体的平衡性和运动反应能力。临床上为了增加心肺功能和肌肉力量而推荐跑步运动几乎是天经地义的做法，很小有人注意跑步可能进一步破坏膝关节结构。准确的运动指导依赖于对患者目前运动能力和运动系统相关疾病的诊断和分析。在提出运动处方前，医生有必要测量分析患者的肌肉力量、下肢关节运动功能、下肢关节损伤程度、以及骨骼的强度等，根据这些资料确定的运动处方可以在增加整体运动能力的同时，不加重某些局部的损伤程度10。2.5 有效康复治疗指导骨质疏松、骨关节及心血管相关疾病在已绝经妇女中非常普遍，这些疾病引发的症状影响患者的生命和生活质量。采用药物与康复治疗相结合的方法在短时间内缓解症状可以增强患者对临床保健指导的信心，这种效果是单纯药物治疗所达不到的。2.6 生活习惯调整生活习惯的改善可以减轻绝经症状、预防关节疾病的加重和骨折的发生。饮食习惯对心血管等老年疾病有严重的影响。临床上需要针对患者的个体情况给出改善生活习惯的具体步骤和方法。2.7 精神心理辅导烦噪和抑郁等绝经症状严重影响患者与其人际关系，从而对其家庭和工作产生不良影响。与普通的心理保健不同，改善绝经妇女心理状态的有效方法是让患者了解绝经相关知识、症状产生的原因、以及缓解这些症状的方法10。更年期妇女保健临床实施方法(三)3诊治质量保证体系的临床实施方法 ESTABLISHMENT OF QUALITY CONTROL SYSTEM FOR CLINICS更年期妇女保健是一项内容广泛和技术复杂的临床工作，所涉及到七个方面的保健内容中任何一个方面的工作都有一套完整的临床实施步骤以保证诊治方案的正确和完整性。更年期保健涉及到内分泌科、妇科、内科、神经科、骨科及老年科等内容，但任何一个科都无法全面解决更年期相关问题。目前医学界普遍认为全面系统解决更年期相关问题的必由之路是在医院联合多学科共同开展更年期门诊，这也是为什么世界卫生组织母婴及妇女保健研究培训合作中心积极倡导在医院现有妇科内建立更年期妇女保健综合指导中心，并在中心内实现质量保证体系。在这种思想的指导下，北京市卫生局1999年初通过政府招标的形式在北京妇产医院建立了中国第一个设备齐全专业服务于中老年妇女的更年期妇女保健综合指导中心。随着病源量的不断增加，中心门诊的医师从1999年的1名增加到2001年的8名，中心的快速发展说明了建立这种专业服务的必要性。下面简要介绍这一中心的构成和功能。图表1如上图所示，除了医院的公共设备外，中心由四部分组成，每部分的功能及所涉及的设备说明如下：3.1 标准病历表格填写与保存根据更年期妇女保健质量保证体系的要求，标准病历表格中规定了患者必须填写和检查的所有项目，以保存完整表格病历记录。病历表格采用选项填写方式，所以填表所需时间小于手写病历所需时间。表格病历记录的参数和格式与计算机辅助专家指导系统的内容完全相同，无论是临床操作、病历管理、还是临床研究，这一病历表格及对应的电子管理模式都为医生提供了安全快捷的工具。当患者进入中心后，首先有接待护士问诊并协助填写表格的第一部分，如个人一般资料、症状、相关既往史、个人史、家族史等内容。这部分填写完毕后，由护士安排等待妇科体格检查。3.2 规定项目妇科体检主要由B超设备及妇科检查器械组成的妇科体检部分可以完成质量保证体系中规定的妇科体格检查及HRT副作用等内容。这一部分的设备及对应的体格检查工作占了中心的一个由围墙隔离的角落。这个工作需要一个主治医师完成。医师一边检查，一边在所检查患者的标准病历表格上作所要求项目的记录，检查的项目必须满足病历表格中要求，检查的顺序最好与表格记录的顺序相同。当完成体格检查后，医师根据病历表格中所规定的辅助及实验室检查项目的要求，将已经准备的各种检查单交给患者，这时患者离开中心进行中心外的其他要求项目的检查。在离开中心前，患者将获得一套WHO提供的绝经相关教育材料，以便患者能够了解绝经相关的知识。病历表格中的辅助及实验室检查项目涉及到医院的公共设备包括：生化分析仪、内分泌分析仪器、B超、体成分与运动功能分析仪、钼靶（可选）及人体代谢分析仪（可选）。3.3 计算机辅助专家指导系统待患者完成病历表格中所有规定的问诊及检查项目后，患者的表格病历已经完成。这时患者可以离开中心等待诊断结果和治疗方案。在适当的时间（一般是下午），由训练过的护士将表格病历输入计算机辅助专家指导系统。计算机辅助专家指导系统是一个严格按照更年期妇女保健质量保证体系要求所做的一个自动化的相关疾病定量分析诊断、系统化病因分析、以及根据所有病因制定的个体化多层次治疗方案的人工智能系统。这是中心的核心组成部分。当护士将病历表格中的参数输入专家指导系统后，系统可以自动分析下面与绝经相关的因素：l 诊断绝经相关及部分内科关联疾病，并给出治疗方案或专家建议，l 通过国际公认的评分体系评价绝经相关症状的轻重，并结合其它绝经相关疾病分析HRT的适应证，l 全面分析HRT的禁忌证和慎用证，确定HRT的最优方案,l 根据饮食调查、代谢率及代谢状态个体化定量确定各大类食品及每种营养成分的日摄入量、日需要量、日缺余量及应补充（减少）量，l 分析人体肌肉数量及分布、脂肪量、肌肉力量、关节功能等组成成分与运动功能参数，并确定提高整体运动能力的运动及锻炼方法，l 指出避免摄入环境类激素和有害物质的具体方法，l 分析生活习惯中不健康的成分，并提出患者可以独立完成的具体改进要求，l 分析精神健康程度，并提出促进精神心理健康的具体步骤。系统根据国际上公认的标准和上述分析的结果诊断患者绝经相关疾病的严重程度、这些疾病的多层次病因、最后按照多层次病因根据目前成熟的临床治疗方法产生个体化多层次治疗方案。治疗方案中不仅包括质量保证体系中规定的七个方面，而且还包括了治疗其它已经诊断出的疾病的方法或专家建议。医生可以修改系统内的诊断和治疗报告，以形成最终给患者的报告。专家指导系统为患者提供下列打印报告：相当于病历记录的病历小结诊断结果与未诊断结果禁忌症与慎用证分析报告HRT及多层次治疗方案饮食与营养定量分析报告这些打印报告与患者的病历表格构成了患者完整的病历档案，这些档案的电子版存于专家指导系统的数据库中以便将来统计分析用。3.4 结果解释及教育资料发放由于患者可能从来未见过如此详细和量化的诊断与治疗报告，医生向患者解析报告的内容是必要的。一般让患者集中在某天下午取报告，这样可以集中起来一起上课。对希望取得更多资料的患者，医生可以给患者提供进一步的教育资料或推荐相关的出版物。图表2如上图所示，除了医院的公共设备外，中心由四部分组成，每部分的功能及所涉及的设备说明如下：3.1 标准病历表格填写与保存根据更年期妇女保健质量保证体系的要求，标准病历表格中规定了患者必须填写和检查的所有项目，以保存完整表格病历记录。病历表格采用选项填写方式，所以填表所需时间小于手写病历所需时间。表格病历记录的参数和格式与计算机辅助专家指导系统的内容完全相同，无论是临床操作、病历管理、还是临床研究，这一病历表格及对应的电子管理模式都为医生提供了安全快捷的工具。当患者进入中心后，首先有接待护士问诊并协助填写表格的第一部分，如个人一般资料、症状、相关既往史、个人史、家族史等内容。这部分填写完毕后，由护士安排等待妇科体格检查。3.2 规定项目妇科体检主要由B超设备及妇科检查器械组成的妇科体检部分可以完成质量保证体系中规定的妇科体格检查及HRT副作用等内容。这一部分的设备及对应的体格检查工作占了中心的一个由围墙隔离的角落。这个工作需要一个主治医师完成。医师一边检查，一边在所检查患者的标准病历表格上作所要求项目的记录，检查的项目必须满足病历表格中要求，检查的顺序最好与表格记录的顺序相同。当完成体格检查后，医师根据病历表格中所规定的辅助及实验室检查项目的要求，将已经准备的各种检查单交给患者，这时患者离开中心进行中心外的其他要求项目的检查。在离开中心前，患者将获得一套WHO提供的绝经相关教育材料，以便患者能够了解绝经相关的知识。病历表格中的辅助及实验室检查项目涉及到医院的公共设备包括：生化分析仪、内分泌分析仪器、B超、体成分与运动功能分析仪、钼靶（可选）及人体代谢分析仪（可选）。3.3 计算机辅助专家指导系统待患者完成病历表格中所有规定的问诊及检查项目后，患者的表格病历已经完成。这时患者可以离开中心等待诊断结果和治疗方案。在适当的时间（一般是下午），由训练过的护士将表格病历输入计算机辅助专家指导系统。计算机辅助专家指导系统是一个严格按照更年期妇女保健质量保证体系要求所做的一个自动化的相关疾病定量分析诊断、系统化病因分析、以及根据所有病因制定的个体化多层次治疗方案的人工智能系统。这是中心的核心组成部分。当护士将病历表格中的参数输入专家指导系统后，系统可以自动分析下面与绝经相关的因素：l 诊断绝经相关及部分内科关联疾病，并给出治疗方案或专家建议，l 通过国际公认的评分体系评价绝经相关症状的轻重，并结合其它绝经相关疾病分析HRT的适应证，l 全面分析HRT的禁忌证和慎用证，确定HRT的最优方案,l 根据饮食调查、代谢率及代谢状态个体化定量确定各大类食品及每种营养成分的日摄入量、日需要量、日缺余量及应补充（减少）量，l 分析人体肌肉数量及分布、脂肪量、肌肉力量、关节功能等组成成分与运动功能参数，并确定提高整体运动能力的运动及锻炼方法，l 指出避免摄入环境类激素和有害物质的具体方法，l 分析生活习惯中不健康的成分，并提出患者可以独立完成的具体改进要求，l 分析精神健康程度，并提出促进精神心理健康的具体步骤。系统根据国际上公认的标准和上述分析的结果诊断患者绝经相关疾病的严重程度、这些疾病的多层次病因、最后按照多层次病因根据目前成熟的临床治疗方法产生个体化多层次治疗方案。治疗方案中不仅包括质量保证体系中规定的七个方面，而且还包括了治疗其它已经诊断出的疾病的方法或专家建议。医生可以修改系统内的诊断和治疗报告，以形成最终给患者的报告。专家指导系统为患者提供下列打印报告：相当于病历记录的病历小结诊断结果与未诊断结果禁忌症与慎用证分析报告HRT及多层次治疗方案饮食与营养定量分析报告这些打印报告与患者的病历表格构成了患者完整的病历档案，这些档案的电子版存于专家指导系统的数据库中以便将来统计分析用。3.4 结果解释及教育资料发放由于患者可能从来未见过如此详细和量化的诊断与治疗报告，医生向患者解析报告的内容是必要的。一般让患者集中在某天下午取报告，这样可以集中起来一起上课。对希望取得更多资料的患者，医生可以给患者提供进一步的教育资料或推荐相关的出版物。更年期妇女保健临床实施方法(四)4对中心工作的评价EVALUATING THE OPERATION OF THE CENTER北京妇产医院更年期保健综合指导中心目前还是国内设备最齐全的专业更年期妇女保健中心，对患者开放两年多来，得到了患者、政府卫生机构和大众媒体的广泛重视。下面简单介绍各个侧面对中心工作的评价。4.1 患者的满意程度在普通门诊，更年期妇女很难得到如此详细的检查、诊断和治疗；特别是中心提供的个