慢性化脓性中耳炎的治疗课件

鼓室成形术的理论与实践,慢性中耳炎的分类（美国）,Chronic active otitis media With cholesteatoma Without cholesteatoma Chronic inactive ototis media With perforation With retraction pocket Adhesive otitis media （Healed otitis media) with ossicular fixation or resorption Chronic inactive otitis media with frequent reactivation,慢性中耳炎的分类（英国）,Healed otitis media Inactive mucosal Chronic otitis media Active mucosal Chronic otitis media Active squamous epithelial Chronic otitis media: cholesteatoma Inactive squamous epithelial Chronic otitis media: retraction pocket,中耳炎的分类（中国）,一、分泌性中耳炎 二、化脓性中耳炎 1，急性化脓性中耳炎 2，慢性化脓性中耳炎：（1）静止期；（2）活动期； 三、中耳胆脂瘤 四、特殊类型的中耳炎,胆脂瘤中耳炎的分类,先天性胆脂瘤:胚胎原上皮残余 后天性胆脂瘤 后天原发性胆脂瘤:上皮“倒生” 后天继发性胆脂瘤 内陷袋形成 植入 穿孔处上皮移行 鼓室黏膜化生,先天性胆脂瘤的诊断标准,颅底、岩尖部 正常鼓膜 无耳漏及穿孔史 无耳手术或外伤史 胆脂瘤周围气房正常,术前检查,颞骨CT：冠位轴位 慢性化脓性中耳炎的诊断和分型 乳突气化程度、听小骨 脑板低位、乙状窦前位 病变范围胆脂瘤大小 并发症：半规管瘘、面神经受累、颅内及乙状窦侵犯。,MRI,硬脑膜受累或侵犯 硬脑膜下、外脓肿 中耳乳突腔脑疝 乙状窦血栓形成 鼓室体瘤并发感染的鉴别,手术前检查,纯音测听 面神经功能 伴眩晕者-瘘管征、前庭功能评定,慢性中耳炎的治疗原则,彻底清除病变 预防复发 预防并发症 听功能重建,鼓室成形术（美国）,上鼓室切开术 (Atticotomy) 完壁式鼓室成型术 (Canal wall-up tympanoplasty) 开放式鼓室成型术 (Canal wall-down tympanoplasty),上鼓室切开术 Atticotomy,局限的上鼓室病变 (limited attic disease) 有症状的上鼓室内陷袋 (Symptomatic retraction pocket),完壁式鼓室成型术 Canal wall-up tympanoplasty,有反复发作史的静止期病变 局限的上鼓室病变 乳突气化良好 良好的咽鼓管功能 术前保留部分鼓膜和听骨链,开放式鼓室成型术 Canal wall-down tympanoplasty,病变广泛 乳突气化差 临床出现并发症 咽鼓管功能欠佳 非完壁式鼓室成型术失败者,慢性化脓性中耳炎的术式,鼓膜成形加听骨重建术 联合入路鼓室成形术 （乳突闭合技术） 改良乳突根治鼓室成形术 （乳突开放技术）,乳突开放和乳突闭合特征的比较,外观正常 助听器 无需日常清理术腔 胆脂瘤复发率高 正常接触水（游泳） 通常一次手术,外耳道扩大 助听器佩戴困难 每一或半年清理术腔 胆脂瘤复发率低 接触水可能出现感染 分期手术,人工听骨,TORP （全听骨重建） （Total ossicular replacement prosthesis） PORP （半听骨重建） （Partial ossicular replacement prosthesis）,分期鼓室成形术,鼓膜张肌腱与锤骨颈脱离或锤骨柄缺失 鼓室黏膜炎症严重、大片黏膜缺失 咽鼓管功能障碍 镫骨仅存镫骨足板、镫骨足板部分或全部缺失 镫骨固定 可疑的胆脂瘤残留,迷路瘘管,慢性化脓性中耳炎瘘管发生率为7%. 迷路瘘管的部位： 外半规管 (87%) 鼓岬 (8%) 上半规管 (6%) 后半规管 (2%),迷路瘘管,术前64% 的迷路瘘管患者有眩晕 50% 的迷路瘘管患者瘘管征阳性 术前CT扫描可以诊断出 57%的迷路瘘管,迷路瘘管,听觉功能 15% 的迷路瘘管患者为“死迷路” 85% 的迷路瘘管患者术后有听觉功能改善或保留原来的听力 8%的迷路瘘管患者术后听力下降 6的迷路瘘管患者术后导致“死迷路”,前庭瘘管,瘘管分期 初期: 骨迷路腐蚀，保留迷路“蓝线” I期: 骨内膜暴露，保持完整 II期: 膜迷路于病变接触, 外淋巴间隙已开放 III期:外淋巴间隙开放，膜迷路开放,前庭瘘管的处理,注意事项： 细致处理可疑瘘管有利于保存听力 术中操作仔细，充分暴露可疑瘘管，彻底清除病变，充分止血 禁止用吸引管接触瘘管 “三明治”修补瘘管,慢性中耳炎并发面瘫,1.7% 慢性化脓性中耳炎发生面瘫 83% 面瘫有骨质破坏 70%面瘫由胆脂瘤导致 58% 面瘫发生在鼓室水平段 60% 面瘫术后三个月完全恢复 Otol Neurotol, 2002, 23(4). 580-8,慢性中耳炎并发面瘫,病理 骨炎 骨质破坏 外部压力 水肿 炎症,慢性中耳炎并发面瘫治疗,手术处理 非完壁式鼓室成形术面神经减压 完壁式鼓室成形术面神经减压 术后处理 抗生素 类固醇激素,慢性中耳炎并发面瘫,争议： 面神经减压后是否切开面神经鞘膜？ 争议点： 面神经鞘膜是面神经纤维的天然屏障 保留面神经鞘膜不能充分减压,医源性面瘫,术中损伤面神经 面神经骨管缺损面神经疝出变性 手术电钻直接损伤面神经擦伤（水肿、变性）、断伤（远端坏死） 术中面神经裸露或鞘膜擦伤 如果面神经完整并没有明显的水肿