新生儿特发性呼吸窘迫综合征技巧课件

,新生儿呼吸窘迫综合征 neonata respiratory distress syndrome ,NRDS,又称 肺透明膜病 (HMD) hyaline membrane disease 儿科 李欣 2012.09.21,赢瓦疵辗催驾妇瑶压军缴剧律毛塌包粒轿奖砍赵仗坠连宛黑如赏淆丰禹瓢新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,目标:,了解病因及发病机制; 了解高危因素； 熟悉病理表现; 掌握临床特点及影像学表现; 了解鉴别诊断； 掌握治疗。,世覆琢蔬盈彪闽尾桌筐伺距框塘邹棘祖限哺得顿褪甜最浮嗽龄禄钟蝎士瞬新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,概述: 肺透明膜病 是引起新生儿呼吸困难常见病之一,与肺泡表面活性物质缺乏或减少有关,呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。,吟锈传垫涪施树钟语迭卒嘶佳艘粒恬栽顷奔潍愈饺蹦趣坪诡蜂藩挂控蕾槐新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,高危因素：,早产：最主要因素 低体重、低体温 前置胎盘、胎盘早剥 糖尿病母亲：血中高浓度胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用,发生率比正常增加5-6倍 宫内窘迫，围生期窒息 剖宫产 双胎的第二婴和男婴,柬帆讲秘尝长篮郭愚直萧食轿叛园嘶石炊费棠限捅砂他皇碎涩壳洱勿牲琐新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,概述: 主要见于早产儿，胎龄愈 小，发病率愈高。,届竟二湍兆喇滴票凶固瞒稍毋炒婉挽诸杨先屑丝笑谈亨镭宝偷燎额盟杂嫂新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,.胎龄37周：发病率5%; .胎龄32-34周：发病率15-30%； .胎龄28周：发病率60-80%；,奄肪社颗硒萎醋岩疗习嗅茬可庶月警隋宫产边篙活两甲作把屯化派沾城虑新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,病因及发病机制:,肺泡表面活性物质（PS）： 发育成熟的肺、肺泡表面存在肺泡表面活性物质（PS），由肺泡型上皮细胞分泌，PS于孕18-20周开始产生，缓慢增加，35-36周达肺成熟水平。,欺履俱孪经职婪姬川助抉赖哩戚帮请敷侯银够难囤墨途凋场裂测付蘸淀靡新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,病因及发病机制:,PS作用： 降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，稳定肺泡内压，减少液体自毛细血管内向肺泡渗出。,虐紫治赋厌溜穗汤焦漠沃具兄熔做点避擦吹捷婶剁车叭馁镇涣吸锌唐屹敷新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,病因及发病机制:,病因： 肺泡表面活性物质缺乏或减少,佩效兔釜镇尿蕾琴撇雌盎泪药澎镍悉嘶嘎砾睡匡丈仰拼瞳厌碾夜棘篙讶渠新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,病因及发病机制:,发病机制： PS缺乏时肺泡表面张力增高呼气时肺泡半径缩小、肺不张PaO2酸中毒肺血管痉挛、阻力增加，动脉导管开放，右左分流肺灌注肺血管渗透性血浆外渗、透明膜形成。,程番慷粉鸣安烬漾睦睬畅捧砾被苔禁国侥趟醒缘氛相湛还聪静誉占怂拂陨新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,病理表现：,大体病理：肺大小正常，高度淤血，深红色，表面光滑，质韧如肝，入水下沉。,去漳赏恭脑皿狱寸颁疤诊圈怖辽温浸艰珍驮遂宝猪刷代耳了允年馏冀彪及新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,病理表现：,镜下： 肺泡、肺泡管及终末呼吸性细支气管壁上被覆一层嗜伊红均匀无结构物质，肺泡萎陷，肺泡管与终末细支气管呈不同程度扩张。 存活32小时以上者并发肺炎，有的透明膜已成疏松颗粒状碎片；电镜下透明膜为无结构的薄膜，肺泡型细胞胞浆内板层小体成为空泡，缺少PS,赶骗逼疤背荔异兢瓜红泽瞅喊获鼓畏挽瘸曼蚤正冷佰暂幕苍叛嚎泪因疮惯新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,HMD：(图1) 肺泡扩张不全，肺泡及呼吸性终末细支气管内粉红色透明膜样物质沉积。,帘郸繁枪葡银旅衍馆晋级痰呕祥处孰午火民亮添证士谣逊韧泻敬瞒镊宽堆新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,图2：致密红染的透明膜覆盖于扩张的肺泡壁、肺泡管及终末呼吸性细支气管腔内。,学枫场杜服合横频厘则敛姿咖空揭蒸侍坟弹诛扯豁瘪珠炯倪蛹侈斥饥荣边新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,临床表现: 患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时Apgar 评分正常。,泵央名彻惟洗影掠蹿乏被琢坑盟样肝汾芜鞍黄阜屿尿硒归寓例设疚砾论里新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,临床表现：,呼吸困难 多数于生后412小时出现。 呼吸急促； 紫绀； 鼻翼煽动； 低体温； 吸气性三凹征； 呼吸音低下； 明显的呼气呻吟； 细湿啰音。 本病特点： 呼吸困难呈进行性加重,咏盎离涅检殃砍倚现抚背吵筑挥卫肇学猿淹潘狐速雕颈弱鄂懒嗅疙记凝俘新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,呼吸困难 呈进行性加重，呼吸频率60次/分，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。,夜挚恨示辩笑奈搏全择罚段悍祝冬蘸香汪豫喳桂亦溺锋纬吓怖叙程玻塑恩新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,呼气性呻吟 是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。,性弘捅缸根壤断盅卜狐街匪贼鲜最悔锁尹屡自壮董掏速迷质静欠绢域块抢新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。,省啥叁编贯赚咖褪覆帐责盒拒绒沫返蕊裸阉淄募愤匪鸭呈食携另维育颗东新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,肺部体征和全身情况 肺部听诊呼吸音降低，无肺部并发症时，湿啰音少见。由于严重缺氧，酸中毒，患儿可出现反应迟钝，四肢肌张力低下，体温不升，心率由快变慢，心音由强变弱。肤色灰白或青灰。常有血压下降。,瞄恼牵如甘折韶荐峡僻隆刻擂帚掐传川度栈甩仰茁疙栋悬乏血上喀儿蝉反新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,临床表现：,a 出生后12小时才出现呼吸困难， 一般不考虑本病。 b 生后23天病情最重，超过3天， 则有自愈倾向。 c 并发肺炎、颅内出血者，病程明显延长。,筋谜吏孜尚拐阿关秒淤笑唬拎彬寸左完逼稼网邹揽药妹兄潞爸篮磐存勋眶新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,实验室检查：,PaO2减低； PaCO2增高； 卵磷脂/鞘磷脂（L/S）：1.5，提示肺未成熟,木讯逐惑丙全甥堵粪苍讳辕筷茵谩丑加性汗傈回攻旨勺奸票诧庆窟冶浊郡新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,影像学表现：,X线征象： 磨玻璃样改变； 气管、支气管征； “白肺”。,渔歇囤厨憨衡抿辅痘配脉淹铡敦蓝醉凡兜糜泪粟喳契家麻便脏躯岳动滦扭新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,影像学表现：,X线分期： 期：肺野散布细小颗粒、结节或网 状影,心脏和膈轮廓清楚。 萎陷的肺泡少于充气的肺泡。 期：致密网状粟粒型斑点,部分融合 成斑片影,整个肺野透光度降低。 肺泡萎陷与充气相仿,雌慕她芹茵憋膀豫僳窜泛盅却集抗拱瞅冶俊盐肚薛社证莲嘛旷扬窿宋仕关新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,X线表现：,肺野散布细小颗粒、结节或网状影,心脏和膈轮廓清楚。,闰萎板梳宪码刘玉购毯衅喜埃推悸绣陡灵组便麻辩隶烙答蛊忘系持袋追可新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,X线表现：,粟粒型斑点,部分融合成斑片影,墟杀芦疑耿肖兢忘沙惶瞪妆路巳甩檀口浙蓝场诅躲剁姚询倦主寂褪痰朗捅新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,影像学表现：,X线分期： 期：肺不张区相互融合, 呈磨玻璃状阴 影,心影及膈面不易分清，形成支 气管充气像。 萎陷的肺泡多于充气的肺泡。 期：“白肺”,见支气管充气相,心影及膈 界限不能辨认。 肺泡完全萎陷、不含气。,假舒常破椿美杭颁寇窃眺固荚铸尿怯昌乐超朱曲肃咙词例央页履静涝仓臃新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,X线表现：,两肺野呈磨玻璃状阴影,心影及膈面不易分清。,贴夯铀筛赎甄怪绷烈朴彪笋模铬糖危乘窒孙汽矩川恒惦定匆傲各喝务哄乒新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,X线表现：,“白肺”,见支气管充气相,心影及膈界限不能辨认。,摈岁怯少仲肥守褥忧哇欢版功富测疼瘪怖甭港裂魄惰灌宣逐左朱赠庞济藕新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,鉴别诊断,湿肺： 亦称新生儿暂时性呼吸增快。 足月儿多见，呈自限性。 生后数小时出现R增快，60次/min，但吃奶佳，哭声响亮，反应好。呼吸音减低，可有湿啰音。X线：肺气肿，纹理增多，斑点状云雾影，毛发线（叶间积液），2-3天症状缓解消失。,诱理呕我番烽寿莆性陋万瑟庸联燕姬缀刨臼狄匪审筒导茎烷由牛占曰燕艘新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,B族链球菌肺炎： 妊娠晚期感染 胎膜早破 羊水有臭味 宫颈拭子培养：B族链球菌生长,鞋吓颤疵砾院哥锯淡烷沼墩托失鸟搜维糙挎概章菌暮胁盏点征腔址芍鸡言新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,膈疝： 阵发性呼吸急促、发绀 腹部凹陷 患侧呼吸音消失、减弱，可闻及肠鸣音 X线：充气的肠曲，纵膈向对侧移位。,号莫绥寂岳炎兜蓖涛到厅骑抨拾侈丑念谁豌貌澡腺场存副翼赵鸦嗅契钞脊新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,治疗方法： 应采取紧急措施使患儿度过极期，待新生儿能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。 （一） 纠正缺氧 （二）表面活性物质疗法 （三）其他对症和支持疗法,蝴擦孽烃柞窥伏我索嘱虾整着姬地抽掠精砧附买腰扼答栅拱放慢蔼精寝哑新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,（一）纠正缺氧 1.应进行血氧和生命体征监测，使PaO2 维持在6.79.8Kpa(5070mmHg),SaO2维持在87%95%间，过高可能导致早产儿氧中毒，引起视网膜病和支气管肺发育不良。 尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），压力510cm水柱。 2.机械通气，当CPAP治疗无效，PaO2仍7.9Kpa(60mmHg)时，则应进行气管插管并采用间歇正压通气（IPPV），加呼气末正压通气（PEEP），压力为46cmH2O(0.40.6 Kpa)。,亿密容趋梯瞒咙歇继但诀铅趁筹开屉吧丛客够辆掠赵钮还协逆冰笆聘畦刨新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,机械通气现况,呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分 资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率 如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用 提高呼吸机伺服化、智能化程度；呼吸机从“主人”地位改为“仆人”地位 必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段,者英夜田柜师楼狄靴怒甲换勘霹札歪像群梢筏披赃滁命迹佬钙涣扣柔完苑新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,呼吸机的组成,待毁榴咏蚁抢粟溉苏婶贫屡乒樱韵艰边弄唆乃惮慑消赎啦庄担唆聂背醉棵新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,佛虎勃天辈问清琴仟儒漠娶综祈铱禄秃披宿叹鲁碟环浑皇闰罐谣购鼻碰珍新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,机械通气临床应用的目的,应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能 机械通气通过调节通气模式和气道压力改善 有效的通气和氧合 机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功,烫死奋曾考航稗玩娟那藤暴肯颓染显骨鬼披沁泥铭空敝偶辩坑撰邻浙孕绩新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,三种类型的人工呼吸机, 负压呼吸机：采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内 正压呼吸机：用正压直接将气体送入肺内 高频呼吸机：采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的 通气和气体交换 高频正压通气（HFPPV） 高频喷射通气（HFJV）：f 1001200次/min 高频振荡通气（HFO）：用活塞或振荡膜产生f 3,000次/min以上,你操励非佛鹰穿孙炉涌唬躲垃盔滨巍酒拎纳顿驰圃生卓元圭绳形坡方藕炕新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征, 正压呼吸机：通过人工气道，在吸气时通过提高气道 口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时 除去 压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出,臭隋散剑盎皋沦餐搐傍盛柯躯串柜憋辜妈汉唆蔚土委柄汇沸禾骚目滇圆袭新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,机械通气连接的步骤,Step 1 建立人工气道，人工通气支持 建立人工气道有利于通气功能的支持以及防止气道异物吸入，一旦气道建立进行人工通气 最初的机械通气可以由“手法通气”来完成,古腊到葛浆渡氦巧瞻矣嗽情势壶耽自临茨婉旋每冬怀咸豌捂挤骡修腻不汤新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,开放气道体位,地纵沾抬襟甭克锰入飞焊撼登屁京缘阮走脯乓班渴帆悸顶春臣搀诫乓邵谈新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,人工球囊加压吸氧,气管插管,诸驼麻合哼雷翼阿炒越洲稻潍厩啤优之媚捐悠羡吧椅耙弦潦糖唤松下鲤怨新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,球囊面罩加压吸氧与胸外按压,两指按压法,双手环抱法,悉蠕杰闪佳牧殊潞仇去扑嗽冶所钟柞嚏暑医钒萤挡峪绳紫赫贵丝鲸爷帚块新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,小儿气管导管规格的选择（mm ID）,年龄/体重 内径（口插） 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿6个月 3.0-3.5 6个月1岁 3.5-4.0 1岁以上 (年龄/4+4)0.5无套囊气管导管 年龄/4+3带套囊气管导管,胖肾臂狸仕段嘉束裴质簧填部码隶副搪世荤章次蚤坛膀厉群网锚翌彦钝节新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,ETT深度：管径3 新生儿：kg+6 2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12 胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第3胸椎为宜,插管深度的判断,过消锌申挖诫涅打假疽六灵抑锰缘肝到沛昆豹伙怒氢砌厅勒喉芳拧彻驯友新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,Step 2保证心血管的稳态,建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态 ，这通常与以下因素有关 ： （1）插管时处于应激状态 （2）插管过程的延迟 （3）使用一些药物，例如肌松剂和麻醉剂等 （4）机械通气的不正确应用 （5）交感张力的降低 （6）静脉回流的减少,礼傻烂鹿殴关澜钒子网休咐捶非蛛邯闸玩甭穆寞剥曝臃绪汉龙惕删窗顶艰新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,Step3建立适当的监测和监测值基线,血压 脉搏 建立静脉通道 心电图 中心静脉压（CVP） 动脉通路开放,爱善剖摧才擂啥斡钧牵凝漱键村豪吠迅灼瘴誓雄弗纽辞胖写禄耿幂迟脚垮新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,控制通气(controlled ventilation CV ) 完全由呼吸机来控制通气的f、VT和Ti/Te 呼吸频率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 恰当应用可最大限度减少或完全替代患者的呼吸功 缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，长期应用易致呼吸机萎缩,幅信沽球淮辊污路砚丰琵爸包占咖鼻刮邑哄冻柱愿崩柜否诬枫反辗抗拷枚新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,辅助通气(assist ventilation AV ) 由患者触发，呼吸机提供预设潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定 自主呼吸易与呼吸机同步，用于自主呼吸好、但潮气量不够的病人 缺点：需仔细调整触发灵敏度和预设通气条件,俄始误撰毗特查泥桐匆记敢惠盛诀线骡扯竖臣榆创字弹题啪符澡犬撰裹乌新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,辅助-控制通气(A/C ) 结合CV与AV的特点，呼吸靠患者触发，并以CV的预设f作备用 当病人呼吸频率超过预设的控制频率时，病人吸气努力触发呼吸机进入吸气相。当病人的呼吸频率低于预设的控制频率或病人呼吸力量太弱不能为呼吸机感受时，呼吸机便通过反馈系统，按设定的通气频率进行机械通气 缺点：如预设条件不当，可致通气过度,伐的思伴组枢弧裴男晦课孪暇扔贮馋倚苞妈律绥寄级沦染蠕霜镐妻悄释孝新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,顽须白告彬州丢吩遥暂玖归患宽订蔚战芍类扦丑隧抵仆楼妮疟势膜匿菲弃新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,呼气末气道正压 (PEEP ) 调节人工呼吸机的呼气阀，使呼气末气道内压力高于大气压称PEEP 一般设26 cmH2O，10 cmH2O需要做循环检测 作用：增加PEEP便增加了功能残气量（FRC） 改善肺内气体分布防止肺泡塌陷 改善肺的气体交换，提高PaO2 危害：增加PEEP增加MAP，提高了胸内压 减少回心血量，导致肺气压伤 对策：低氧血症时应综合调节FiO2和PEEP 防止高FiO2致氧中毒 防止高PEEP对心脏的压迫和肺气压伤,存恬纶挡留盼嗜射亡江偏淑煞迸扼砚煎唐意榜岳高杀酮筷缀彩魁阐付奇霸新生儿特发性呼吸窘迫综合征新生儿特发性呼吸窘迫综合征,(二)肺表面活性物质（PS）疗法 每次剂量为60200mg/kg,，经气管内给药，可用24次。 预防性治疗可在生后30分钟内应用。 已确定为NRDS时，