淮北市2010年度新型农村合作医疗.doc

淮北市2010年度新型农村合作医疗补偿实施方案 一、指导思想以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）以及中共安徽省委、省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见为指导，结合贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见以及我省的实施意见的要求，在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人得到更多的实惠。二、基本原则（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。（二）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。四、住院补偿（一）起付线和补偿比例。在取得市、县卫生行政部门认定的新农合定点资格并与市农合办、县合管局签订协议的乡镇卫生院、县级医院、市级医院、市外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表：乡镇卫生院（或一级医院）县级医院（或二级医院）市级医院（县外协议医院）市外医院（县外非协议医院）最低起付线100元300元500元600起付线以上至300元35%至700元35%至1000元35%至1000元30%300元以上75%700元以上65%1千至1万55%1000至1000050%1万元以上65%10000以上60%注：“国家基本药物”费用的补偿比例比新农合药品目录内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。上表说明：1、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线（其名单以市、县民政局提供的名单为准）。2、参合患者在市（县）外非协议的定点医疗机构住院，按市（县）非协议医院比例补偿。在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用不予补偿。3、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。4、我市参合农民往相邻的外市与市接壤的卫生院住院，按照市内卫生院补偿比例报销。具体医院名单由市农合办、县合管局制定。（二）大病保底补偿。“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于X%，则按住院总费用的X%（保底补偿比例）计算其补偿金额（但仍然扣除起付线金额）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下： 费用段5万元以下部分5-10万元段 10万元以上部分保底补偿比例30%40%50%注：年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额，再扣除每次住院的起付线金额。（三）住院补偿封顶线参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额提高到8万元。器官移植、骨髓移植（限移植当年）当年住院获得补偿的累计最高限额提高到15万元。（四）大病救助。对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”。具体救助方式和金额，由市、县民政局文件规定为准。（五）二次补偿如果年底基金结余超过规定标准，按照省卫生厅转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，视基金结余数量，对重大疾病患者再次提供适度补偿。（六）住院分娩补助（补偿）。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。在二级以上（含二级）医院，分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。（七）意外伤害住院补偿。1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事（含摩托车）导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤、口服农药中毒等），新农基金合不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。2、在市外发生的意外伤害因为无法调查核实，合作医疗基金不予支付。3、对在市内发生无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，可按30%的比例给予补偿，封顶线1万元。4、对于70岁以上、10岁以下参合人员，因病发生意外伤害且无他方责任，调查核实后按疾病补偿。5、申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。市、县新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。在兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，市农合办、县合管局集体会审后方可发放补偿款。五、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿。 1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。年度补偿总额上限2500元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。 常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。淮北市慢特病基本治疗方案内的药品、检查和治疗项目费用纳入补偿范围。慢特病的鉴定和认定程序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿。2010年全市取消家庭账户，实行门诊统筹。门诊统筹基金预算占当年统筹基金的20%左右。门诊统筹补偿办法按淮北市新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案规定办理。2010年，参合农民在村卫生室（经市、县卫生局批准的新农合定点医疗门诊）门诊就医按40补偿（含对国家基本药物增加的补偿比例），单次补偿封顶线8元（每日限1次）。参合农民在乡镇卫生院门诊就医按35补偿（含对国家基本药物增加的补偿比例），单次补偿封顶线10元（每日限1次）。门诊统筹补偿每年每户人均封顶线35元，家庭成员之间可以统筹使用，五保户门诊统筹补偿每年封顶线200元。门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，在合理核定乡村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。六、其他补偿（一）国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。定点医疗机构新农合药品目录外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，市农合办、县合管局可以从回付其“即时结报”垫付款中适当扣除。（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。（三）在定点医疗机构住院期间使用的符合新农合药品目录的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，补偿比例可提高10个百分点。属于国家基本药物范围的中药只执行基本药物补偿比例。（四）参合农民在县级以上定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，按患者所住医院的比例补偿。（五）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票原件申请补偿。自行购买商业医疗保险的参合患者可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。（六）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。（七）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联【2