支气管肺肿瘤讲课资料战忠利 （nxpowerlite）课件

WHO 2004年版肺肿瘤组织学分类与临床意义,天津医科大学附属肿瘤医院病理科 战忠利 主任医师,WHO肺肿瘤组织学分类（2004）,恶性上皮性肿瘤 良性上皮性肿瘤 淋巴增生性肿瘤 间叶组织肿瘤,鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma) 乳头状 透明细胞 小细胞 基底样 小细胞癌(Small cell carcinoma) 复合性小细胞癌 腺癌(Adenocarcinoma) 腺癌，混合亚型 腺泡样腺癌 乳头状腺癌 支气管肺泡癌 非粘液性 粘液性 混合性非粘液和粘液性或不能确定的 伴粘液产生的实性腺癌 胎儿腺癌 粘液（胶样）癌 粘液性囊腺癌 印戒细胞癌 透明细胞腺癌 大细胞癌(Large cell carcinoma) 大细胞神经内分泌癌 复合性大细胞神经内分泌癌 基底样癌 淋巴上皮样癌 透明细胞癌 大细胞癌伴有横纹肌样表型,腺鳞癌(Adenosquamous carcinoma) 肉瘤样癌 多形性癌 梭形细胞癌 巨细胞癌 癌肉瘤 肺母细胞瘤 类癌(Carcinoid tumour) 典型类癌 不典型类癌 唾液腺肿瘤(Carcinomas of salivary gland type) 粘液表皮样癌 腺样囊性癌 上皮肌上皮癌 癌前病变 原位鳞状细胞癌 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生 乳头状瘤 鳞状上皮乳头状瘤 外生性 内翻性 腺样乳头状瘤 混合性鳞状细胞和腺样乳头状瘤 腺瘤 肺泡样腺瘤 乳头样腺瘤 唾液腺型腺瘤 粘液腺腺瘤 多形性腺瘤 其他 粘液性囊腺瘤,上皮性肿瘤,MALT型边缘区B细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 淋巴瘤样肉芽肿病 朗格汉斯细胞组织细胞增生症,淋巴增生性疾病,上皮样血管内皮细胞瘤 血管肉瘤 胸膜肺母细胞瘤 软骨瘤 先天性支气管周肌纤维母细胞瘤 弥漫性肺淋巴管瘤病 炎性肌纤维母细胞瘤 淋巴管平滑肌瘤病 滑膜肉瘤 单向型 双向型,间叶性肿瘤,肺动脉肉瘤 肺静脉肉瘤 错构瘤 硬化性血管瘤 透明细胞瘤 生殖细胞瘤 畸胎瘤，成熟性 畸胎瘤，不成熟性 其他生殖细胞肿瘤 肺内胸腺瘤 黑色素瘤,侵 袭 前 病 变,一、增生 在某种刺激因子作用下，造成细胞数量增多，体积增大。 若消除诱因，则可恢复正常状态（可逆性）。,二、不典型增生 （上皮内瘤变） 较大异型增生，核形不整，核浆比例失调（癌前病变）。 处于不稳定状态：在某种因素作用下，可转变为恶性； 若驱除病因，可能恢复正常。 有人认为：I级 10%转变为癌 II级 40%转变为癌 III级 不可逆性 近年学者认为，不典型增生分成两类： 1. 炎性：DNA二倍体，一般不发生肿瘤，可逆。 2. 瘤性：DNA增殖倍体非整倍，会变成恶性。,可逆性,三、原位癌（上皮内瘤变级） 全层异型，但未侵出基底膜。80%一年内发展成浸润性癌。,鳞状上皮不典型增生（上皮内瘤变级）,支气管原位癌（上皮内瘤变级）,恶 性 上 皮 性 肿 瘤,一、鳞状细胞癌 是肺癌中最多的一种癌，约占肺癌的40%，本院占41.5%。大多数为男性，占80%，与吸烟有关。50岁以上病程长。 大体：多环绕大支气管形成肿块，灰白色，较硬，易形成坏死及空洞，似结核与脓肿。 镜下：根据瘤细胞分化程度分为IIII级 I级：癌细胞分层排列，多角形细胞，有间桥、癌 性角化珠。（75%分化好） II级：有一定分层，角化、间桥不易见到，细胞 异形，分裂象多。（5070%分化） III级：细胞小，多边形，成巢状，可见瘤巨细胞， 分裂象多。（2550%分化）,鳞癌亚形： 1. 基底细胞鳞癌：较罕见，近年文献始有报道，可以是纯基底细胞癌，也可以伴有鳞癌，皆发生于男性，3679岁。 大体：肿瘤发生在大支气管，呈外生性生长，直 径16厘米。 镜下：1）癌组织向腔内生长，呈实性巢、小叶 或小梁状； 2）癌细胞小，呈立方或梭形，核仁不明 显，分裂象多； 3）癌巢周边呈栅栏排列（似皮肤基底细 胞癌）。 此型预后较差，5年生存率为10%，进展迅速。,2. 小细胞鳞癌： 癌细胞小，具有向鳞癌分化的 特征。 CK（+），NSE（），P63（+），与复合型小细胞癌不同。 3. 透明细胞鳞癌： 透明细胞与具有向鳞癌分化特征的部分相 互移行（富含糖原）。 4.乳头状鳞癌： 无坏死，间质浸润，预后好。,肺 鳞 状 细 胞 癌,肺基底细胞癌,二、腺癌 占肺癌20%，在女性占肺癌的50%，约77%的病例在切除时已累及脏层胸膜，病情发展较快。近年来其发病率逐年升高，有人认为与做饭有关。 大体：发生在较小的支气管上皮，通常位于肺外周，且常在胸膜下，可发生坏死，但少有空洞形成。 镜下：1）腺泡型：癌细胞形成腺泡状，占12%。 2）乳头状型：形成明显的乳头状结构，占 58.3%。 3）粘液性腺癌：腺体内充满粘液，粘液细 胞癌，占16.6%。,4）细支气管肺泡癌： 占肺癌的20%，男性多，发病高峰年龄为40-60岁之间。 癌细胞沿肺泡壁生长，来源于肺细支气管的Clara细胞、II型肺泡上皮细胞及化生的粘液细胞。组织学类型与预后重要相关！ 它是肺癌中独立存在的一大类型，是唯一引起病人进行性呼吸困难的肺癌。 大体：1）单发结节型：位于肺外周，直径0.7-4.5厘米。 2）多发结节型：大小不等的结节散在分布于肺叶内。 3）弥漫型：双肺如大叶型肺炎，胶样半透明。,1）粘液型（分泌型）： 占20%，无间质浸润，癌细胞呈柱状、钉突状，核位于基底部或顶端，大小一致，排列整齐。CEA（+），多为弥漫性病变，预后差。是否存在良性、交界性、恶性之分需进一步研究。 2）非粘液型（型肺泡细胞型， Clara细胞型即I型）： 占75%，癌细胞呈立方状，圆顶型， 核多在细胞顶端，胞浆呈泡沫状。异形较粘液型明显，但因多为单发孤立性病变，因而预后较粘液型好。 3）混合型： 以上二种以上混合存在。,腺癌的预后比鳞癌差，5年存活率27%。 但细支气管肺泡癌（BAC），其侵袭和瘢痕纤维区与预后密切相关： 非粘液型BAC无中央促纤维增生区或在癌中央瘢痕小于0.5cm的病例，仅有局部侵袭，其预后好，5年生存率100%，与局限性BAC（3cm肿瘤）相同。2cmBAC无瘢痕，10年生存率100%。 CT扫描显示毛玻璃样半透明亚实性结节，长期生存率达100%，均无淋巴结转移。所以是否行局部楔形切除，需进一步研究。 单纯性腺癌只占腺癌的34%，大部分为混合型腺癌。,肺腺泡性腺癌,肺乳头状腺癌,肺粘液性腺癌,细支气管肺泡癌 Clara细胞型（非粘液型）,细支气管肺泡癌II型肺泡细胞型（非粘液型）,细支气管肺泡癌粘液细胞型,腺鳞癌： 指在同一肿瘤内有明确的腺癌及鳞癌，如果在鳞癌 偶见含有产生粘液的细胞，或腺癌组织中含有小 的鳞癌分化灶，皆不能诊断为腺鳞癌。 光镜下腺鳞癌占10%，电镜下占20%。 腺鳞癌两种成分混合，如不混合则称“碰撞癌”。 腺癌伴角化，称腺棘皮癌（鳞化腺癌）。 腺鳞癌表现为早期转移和预后差，5年生存率21%。,肺腺鳞癌,三、肺大细胞癌 占肺癌的9%，属未分化癌，当既无鳞癌分化，也无腺癌分化时皆归入大细胞癌，如同“vast basket”。 近年来有人认为大细胞癌可能不是一种独立肺癌类型，是分化差的鳞癌和腺癌变异型，是一种混杂类型，是一种暂时类型；因经电镜、免疫组化证实皆有鳞癌或腺癌分化特征者占64%。日本报告85%为腺癌，10%为鳞癌，5%为小细胞癌，神经内分泌癌。 肺大细胞癌临床是暴发性经过，手术切除率低，占肺癌15-20%，早期即发生胸膜及淋巴结转移。,大体：50%大细胞癌发生在肺周围，但也可累及大支气 管，肿瘤直径大于3厘 米以上，常见坏死，但不常见空洞。 镜下：巨细胞癌：多位于肺外周，巨块状，大者直径 可达15厘米。可见奇异多核瘤巨细胞，胞浆内吞 嗜中性粒细胞。CK（+），电镜双向都有。,1）大细胞神经内分泌癌 2）复合型大细胞神经内分泌癌 3）透明细胞癌：胞浆全部透明，但可能是鳞或腺癌的透 明变性。需排除转移性肾透明细胞癌。电镜 下呈鳞腺癌双向特征。 4）淋巴上皮癌：癌细胞大，核呈泡状，核仁明显，成巢或片 块状，间质淋巴细胞浸润。 5）基底细胞样癌 6）大细胞癌伴横纹肌样表型,治疗：此癌以手术治疗为主。 预后：肿物直径小于3厘米，其五年生存率为56%； 肿物直径大于3厘米，其五年生存率为17%； 病例类型：除淋巴上皮癌对放、化疗及预后较好 外，其余预后皆较差。,肺大细胞癌,肺透明细胞癌,肺淋巴上皮样癌,肉瘤样癌,定义：是一组分化含有肉瘤或肉瘤样分化的非小细胞癌。,分为五个类型： 1.多形性癌：由梭形和巨细胞癌组成（可以是鳞癌、腺癌、大细胞癌成分） 2.梭形细胞癌：梭形细胞非小细胞癌，无其它成分 3.巨细胞癌：多形性癌或巨细胞癌组成，无其它成分 4.癌肉瘤：癌+分化的肉瘤成分 5.肺母细胞瘤：恶性腺体与双向分化组成,预后：差，5年生存率只有20%，放、化疗似乎没有帮助。,肺梭形细胞鳞癌,肺巨细胞癌,肺母细胞瘤 极罕见，成人儿童均可发生，多位于肺外周部，形成巨块，亦可位于大支气管腔内，占肺原发恶性肿瘤的1%以下，恶性程度很高，预后差。 大体：为单发、周围型，灰白色鱼肉状肿瘤，不等量出血和坏死，肿瘤体积可以很大，也可长入支气管内呈息肉状。,镜下： 上皮性小管混合于粘液样梭性细胞间质中小管内衬假复层无纤毛的柱状上皮。 胞浆嗜酸或透明，常见核下或核上空泡，内含有糖原。 小管有分支并可见鳞状化生或坏死灶。 间质中常见核分裂象，也可见分化不成熟的软骨、骨和平滑肌。,上皮性肺母细胞瘤,双相性肺母细胞瘤,四、肺小细胞癌 高度恶性肿瘤，占肺癌10-20%，以中老年人为主，80%以上为男性，与吸烟有关。常因生长快、早期转移而出现上腔静脉综合征。其转移早与myc基因改变有关。 组织发生：1）来自肺的神经嵴源性细胞 2）来自内胚层支气管上皮,分为两个类型 1.小细胞癌 大体：多发生在大支气管，巨块状，常常坏死。只5%表 现为周围形。 镜下：1）核深染，大小不一致，似裸核； 2）易挤压，核拉长； 3）排列成条索、小梁状 2. 复合性小细胞癌：小细胞癌中混有鳞、腺癌或大细胞癌的 成分。,治疗：小细胞癌采用放疗、化疗疗效明显，化疗初期 有 反应者占80%，有广泛转移仅1/3以下有反应。伴有 神经内分泌者对化疗有效。 预后；如确诊后不治疗，中位生存期1-3个月，平均存活期 有、无转移者分别为少于1年和18个月，仅有极少 数生存3年或更长，预后极差。,肺小细胞癌,肺小细胞癌,五、类癌 来自支气管粘膜下腺体中的神经内分泌细胞（K细胞），少见，占原发肺肿瘤中1-2%，低度恶性。 分为二种类型： （一）典型类癌（typical carcinoid） 中央型 周围型 微瘤型,1.中央形类癌 最常见，9%，多见于成年人。 大体：位于大支气管内，呈息肉状肿块，直径2-4厘米，大者可 达10厘米。 镜下：1）瘤细胞大小一致，排列成巢状、条索状、 小梁状、乳头状、蒂状，核小，分裂象少； 2）间质富于毛细血管； 3）NSE（+），CgA（+），Syn（+） 有人根据形态又分成：嗜酸性细胞类癌、梭形细胞类癌、透明细胞类癌、印戒细胞类癌、乳头状类癌。 中央型类癌为低度恶性，10%可转移，淋巴结、骨、肝，但转移瘤生长缓慢。5年生存率达90%。,2.周围型类癌 发生在细支气管上皮，故位于肺外周胸膜下，10%无症状结节，此行瘤体中有梭形细胞成分。 此型类癌预后良好，局部淋巴结转移少，但也可发生远处转移。,3.微瘤型类癌 是小细支气管神经内分泌细胞增生灶。在肺外周偶见检出。中老年人多见，女性多，与慢性肺病、支气管扩张有关。 大体：肺内多发，直径最大3-4毫米。 镜下：小瘤细胞巢团，被纤维组织包绕。 此病一般为良性，偶见肺内淋巴结转移。,（二）不典型类癌 为分化较差的类癌。 大体：肿块多在较大支气管周围，直径2-9厘米，平均4厘米。 镜下：1）癌细胞排列成条索状、梁状、菊形团状，周边栅 栏状，中心有坏死； 2）癌细胞多形性，有瘤巨细胞，核分裂象多。 其局部淋巴结转移者占66%，5-10年生存率3561%。,肺类癌,肺嗜酸性细胞类癌,肺梭性细胞类癌,肺乳头状类癌,肺不典型类癌,肺不典型类癌,神经内分泌癌,类癌,不典型类癌,小细胞癌,无异形、核分裂，无坏死。,核分裂2-10个/10HPF，少量坏死。,核分裂11个/10HPF，广泛坏死，缺乏核仁。,95%,65%,10%,cgA/Syn(+) TTF-1(-),cgA/Syn/CD56/T