结缔组织病间质性肺病课件

结缔组织病的肺间质病变 Interstitial lung disease associated with connective tissue disease,郑州大学第一附属医院风湿免疫科 高冠民,什么是结缔组织病（CTD),CTD是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢性系统性自身免疫性疾病 肺和胸膜因富含胶原、血管等结缔组织而易受累。 早期诊断和分型是治疗的关键,作为风湿医生， 最让我们骄傲是我们朋友遍天下,,结缔组织病可引起哪些肺部表现,肺间质疾病(ILD)； 肺血管疾病； 弥漫性肺泡出血； 细支气管炎； 肺实质结节； 胸膜改变； 其他，如呼吸肌无力、吸入性肺炎等,什么是间质性肺病（ILD）,定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维化为基本病变的一组异质性疾病。 临床特点: 1进行性呼吸困难； 2X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影； 3肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低和静息/运动时 P（A-a）O2异常增大； 4组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。,已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病,特发性间质性肺炎（IIP）,肉芽肿所致DPLD， 如结节病,其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症,特发性肺纤维化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特发性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,隐原性机化性肺炎（COP，BOOP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,弥漫性肺间质疾病（DPLD）,间质性肺病的分类,影像-病理-临床诊断 特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF 急性间质性肺炎AIP 脱屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD 非特异性间质性肺炎 NSIP 淋巴性间质性肺炎 LIP 隐源性机化性肺炎 BOOP/COP,2002年ERS/ATS分类,组织学类型 寻常型间质性肺炎 弥漫性肺泡损伤 脱屑性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎 非特异性间质性肺炎 淋巴性间质性肺炎 机化性肺炎,ILDCTD,北京协和医院统计因肺间质纤维化住院的病人中，继发于CTD： 1990年占20.1% 1995年占40.7% 2000年占56.7% 发生率增加原因：ILD-CTD诊断意识提高；CTD存活时间延长。 ILD可以是CTD首发表现,CTD-ILD预后优于原因不明的ILD,year,survival,UIP-CTD成纤维细胞灶更少,UIP-CTD,UIP-IPF,ILD-CTD 临床表现,症状 劳力性呼吸困难； 咳嗽； 胸痛； 体征 双肺底爆裂音； 杵状指，紫绀； 严重者可有右心衰竭表现； CTD表现；,X线胸片/HRCT放射学 评估类型分布疾病,临床系统性评估 （病史、病程、体检、实验检查） 宿主免疫：健全/缺陷 肺/肺外多系统 表现 病因未明/已明ILD诊断程序,支气管镜检评估 某些疾病的诊断 某些疾病的提示,组织病理学评估 形态学变化与疾病特异性,肺功能评估 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍,肺功能检查,弥散功能：静息/运动DLCO下降是间质性肺炎重要的筛选检查 通气功能：最大呼气流量是小气道病变的筛选检查 动脉血气：PaO2下降，P(A-a）O2上升 六分钟步行试：疗效观察的有效指标 影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0% 90%以上、DLco 50%以下及PaO2在8.01 KPa以下,Survival in scleroderma is predicted by DLco,DLCO40% predicted,DLCO40% predicted,纤支镜活检与肺泡灌洗,排除感染、肿瘤、出血、特殊物质吸入等 确诊肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症、嗜酸细胞性肺炎 对间质性肺炎的亚型分类意义有限 判断预后： 淋巴细胞肺泡炎疗效好 中性粒和嗜酸性粒细胞肺泡炎疗效差,HRCT,区分急性与慢性病变 了解病灶的分布特点，提示诊断分型 指明镜检/活检区域 提供诊断线索（结节病、过敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症，肺结核、霉菌性肺炎） 疾病随访的观察指标,胸部CT与常规X片,RA Biopsy 60% of patients. function impairment up to 40% HRCT in up to 50% of patients. radiography in only 1-5%,普通CT,HRCT,ILD-HRCT基本表现,斑片状影（渗出） 微小结节影 肉芽肿血管炎 磨玻璃样改变（肺泡渗出） 线条、网状或大结节影 水肿纤维化 肺容积减少、支扩 蜂窝肺（纤维化）,肺泡炎 肺损伤/修复 肺纤维化,HRCT,开胸/胸腔镜肺活检,确诊的金标准 HRCT明确的IPF/UIP不必活检 看似正常、明显异常处、不同肺叶都要取 活检组织1cm1cm 2011年The revised ATS/ERS/JRS/ALAT diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis,CTD-ILD的病理类型,AIP 影像学,RB-ILD 影像学,DIP 影像学,LIP 影像学,ILD -CTD,ILD-SLE,SLE累及呼吸系统占5060，大多数以累及胸膜为主； 10有肺组织受累；3在初期出现 SLE累及肺组织包括： 急性：肺出血、急性狼疮性肺炎、肺水肿 慢性：间质性肺炎、肺纤维化（较其他CTD相对少见） 病理类型：UIP、NSIP、少数BOOP,NSIP-SLE,UIP-SLE,51-year-old woman ,SLE HRCT obtained at the level of the liver dome shows subpleural honeycombing, Irregular linear hyperattenuating areas, and ground-glass attenuation in the basal area of both lung,DAD-SLE,45-year-old man with SLE, photomicrograph(HE stain)shows : prominent interstial firbroblastic proliferation and alveolar type 2 pneumocyte hyperplasia(large arrow); intraalveolar macrophage collection(small arrow),ILD-RA,RA-ILD常见于5060岁、男性、高RF滴度、关节病变重、有皮下结节者 大多为UIP、少数NSIP、BOOP，也有DAD个案报道 RA发生ILD平均时间5年，先出现呼吸系统症状或同时受累 RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39,BOOP-RA,DAD-RA,A 68-year-old man, RA HRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and Middle lung zones, a small amount of bilateral pleural effusion .,ILD-系统性硬化病,硬皮病比其他CTD出现肺受累比例和严重程度更高，以肺间质纤维化最常见 大约发生在80患者 病理类型:NSIP、UIP、BOOP、DAD、BO，以NSIP最常见,NSIP-SSc,NSIP-SSc：随访NSIP进展,(54 months),UIP-SSC,ILD-PM/DM,PM/DM胸部受累主要表现： 呼吸肌受累出现低通气和呼吸衰竭；间质性肺炎；吞咽肌受累导致吸入性肺炎；肺动脉高压； ILD-PM/DM发生率30， 女性、50岁作用多见，肌肉和皮肤病变的严重程度与ILD发生无相关性； 抗Jo1抗体阳性发生ILD比例更高；（66VS13） 病理： 主要表现为UIP、NSIP、BOOP、DAD DAD、UIP预后差，5年存活率33,NSIP-DM,ILD-SS,ILD-SS发生率838； 主要病理类型为LIP、其它包括UIP、BOOP； 影像学：50例SS前瞻性研究 从确诊SS到HRCT出现ILD改变的平均时间12Y 74无呼吸系统症状,LIP-SS,UIP-SS,心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医,做好人 看好病,风湿性疾病是一组 系统性自身免疫性炎症疾病,解除原因 -抑制免疫 可逆性病变(炎症) -控制炎症 不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化) -维持功能 改善患者生活质量,治 疗 IPFILD CTD-ILD,1.治疗原发病 2.吸氧、对症处理 3.预防肺部感染 4.肺移植 到目前为止尚缺乏IPF的有效治疗，除了急性加重阶段可应用皮质激素外，2011年国际指南不推荐任何药物治疗，区分病理类型和继发因素更重要,治 疗,糖皮质激素； 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 环磷酰胺 麦考酚酯 甲氨喋呤 抗纤维化药物 D-青霉胺 秋水仙碱 IFN-r 吡非尼酮,抗氧化剂 谷胱苷肽 N-乙酰半胱氨酸 阻断黏附分子作用药物 细胞因子 红霉素 雷公藤多甙 冬虫夏草,5.治疗药物非常多,吡非尼酮对IPF有效,Meta-analysis of progression-free survival with pirfenidone in IPF (Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010, 9:CD003134. 2. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, et al. Lancet 2011, 377:1760-1769. 3. Taniguchi H, Ebina M, Kondoh Y, et al. Eur Respir J 2010, 35:821-829.),环磷酰胺明显提高硬皮病肺泡炎生存率,一位前辈医生的苦恼,原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊 某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药 三月后呼吸衰竭死亡,究竟怎样治疗肺间质纤维化,原发 继发,免 疫 炎 症 纤维化,不用激素用什么,确定病人有效无效的不是几个临床实验 而是病人具体的病情和治疗反应,稳定 活动,用了以后怎么办,Once the diagnosis of CTD is established,the severity And activity of the disease should be assessed regularly,效 果,副作用,继续治疗 还是 改弦更张,Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222,风湿病能治愈吗 疾病发展八步曲,ACR,有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等,特发性肺间质疾病(纤维化)治疗指南 中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期,推荐治疗方案为: 糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 糖皮质激素用法: 泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 继之减量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。,有效没效，用了才知道,疗 程: (1) 一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。 (2) 已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。 (3) 已治疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。 (4) 治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。,同影异病、同病异影 药物引起的肺炎,MTX、CTX、SASP均可引起间质性肺炎 病程中某些合并用药如-内酰胺酶类抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普鲁卡因胺、中药等也可引发肺炎,甲氨蝶呤,Reporting Rates Interstitial Lung Disease (FDA / IMS Data),0,20,40,60,80,100,120,140,4q98,2q99,4q99,2q00,4q00,2q01,4q01,Respiratory Reports/100,000 PY,LEF,MTX,ETAN,INFLIX,胺碘酮,过敏性肺炎,未分化小细胞肺癌,支气管肺泡癌,支气管肺淀粉样变,同影异病、同病异影 肺部感染,结缔组织病因自身的免疫功能紊乱、激素等免疫抑制剂的大量使用、合并肺水肿以及菌群失调，并发肺部感染是极为普遍的 对于肺部感