钟明超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用及评价右心功能的新进展课件

山东大学齐鲁医院 钟 明,超声心动图在肺动脉高压诊断中 的应用及评价右心功能的新进展,内 容,常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展,右心室结构,位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，不同切面呈不同形状，胸骨旁长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室,Haddad et al.Circulation 2008;117;1436-1448,RV呈三角形。测量RV内径、RVOT内径和RV壁厚度,胸骨旁长轴切面,胸骨旁短轴切面,测量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA,胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞,胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞,短轴切面呈月牙形环绕左心室,胸骨旁左室短轴切面-乳头肌水平,心尖四腔切面,心尖四腔切面 -right ventriclefocused view,测量舒张末期RV大小 测量收缩末期RA大小 反映三尖瓣返流情况,剑突下四腔切面,测量RV壁厚度，显示ASD/PFO,剑突下四腔切面-RV壁,右心结构正常值,内 容,常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展,PAH特点：右房右室增大,PAH,正常人,PAH特点：右室壁增厚5 mm,PAH特点：左心室受压呈“D”型,PAH特点：肺动脉增宽,PAH特点：三尖瓣返流,PAH特点：肺动脉瓣返流,PAH特点：偏心指数1,正常人：收缩期和舒张期EI均为1（左心室接近圆形） 异常的意义： 舒张末期1，RV容量负荷过重 收缩末期和舒张末期1， RV压力负荷过重,Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams5:918-27,正常人,PAH,EI=D1/D2 D1 表示与室间隔平行的左心室腔的前后径 D2表示从室间隔到侧壁的垂直于长径的短径,肺动脉压力的测定,计算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et alAm J Cardiol 1987;59:662-8,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,肺动脉收缩压（PAPs）,PAPs=4三尖瓣返流峰值速度2+右房压,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,简化伯努利方程 PG=4V2,PAPs,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,右房压的估测,VS/VD 1 VS/(VS + VD) 55%,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,IVC的宽度,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,肺动脉平均压(PAPm) 肺动脉舒张压(PAPd),PAPd,PAPm,PAPd=4肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压 PAPm=4肺动脉瓣返流峰值速度2,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,2009 ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines. Eur Heart J, 2009, 30:2493-537,超声评价肺高压,表12 根据超声心动图、症状、其他临床信息诊断肺动脉高压可能性及推荐的处理方法,超声心动图诊断“不可能肺高压”，无症状：无需处理 超声心动图诊断“不可能肺高压”，患者有症状，有第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访 超声心动图诊断肺“不可能肺高压”，患者有症状，无第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因,推荐级别 证据级别,超声心动图诊断“肺高压可能”，患者无症状，无第1大类肺动脉高压的 相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访 超声心动图诊断“肺高压可能”，患者有症状，有第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 超声心动图诊断“肺高压可能”，患者有症状，无第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议超声心动图随访. 如果症状中重度，建议行右心导管检查,超声心动图诊断“肺高压非常可能”，有症状，有或无第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 超声心动图检诊断“肺高压非常可能”，无症状，有或无第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查,低度可能,中度可能,高度可能,I C,I C,I C,I C,IIb C,I C,IIa C,IIb C,2009 ESC/ERS GUIDELINES,肺血管阻力（PVR）,PVR=(TRVmax/TVIRVOT)10+0.16 r=0.929 运用ROC曲线定义TRVmax/TVIRVOT的cut-off界值为0.175，诊断PVR大于2wood单位的敏感性和特异性分别为77%，81%,Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,肺动脉楔压(PCWP),PCWP=1.91+(1.24 E/E) r=0.87,Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.,E,E,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,内 容,常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展,评价右心功能,“ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.” Brierre G, et al . Eur J Echocardiogr, 2010,11(6):516-22,.,评价右室收缩功能的指标,右室射血分数（RVEF） 右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 应变/应变率,右室射血分数（RVEF）,利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用 正常值： 44% (95% CI：38-50 %）,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100% FAC的正常值： 35% 局限性：心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,van den Bosch AE,.et alEur J Echocardiogr 2004;5:104-10,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,Tei指数(MPI),Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/射血时间 不受心脏形态、心率、相对不受前负荷等因素的影响 PAH患者Tei指数升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示RV整体功能降低,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,MPI = (TCO-ET)/ET,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) TAPSE16mm提示右室收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功能障碍。TAPSE的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF,Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8 Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8 Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,2009 ESC/ERS GUIDELINES,三尖瓣环收缩期速度(S),S波11.5cm/s预测RVEF45%的敏感性90%，特异性85% 在PAH患者中， S 9.5cm/s是预测RVEF40%的最佳值,Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8 De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93,应变和应变率,应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力 应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能,应变和应变率,肺高压患者血流动力学指标相关 可用于右心局部功能的评价,Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,正常人应变曲线,正常人应变率曲线,应变和应变率,数据测量变异性比较大，可信区间比较宽，需要特殊软件脱机处理，限制了其临床应用，目前各实验室基本上处于研究使用阶段,Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,总结,右心室形态及结构复杂，需多个切面观察 UCG可根据三尖瓣返流压差估测PAs PAs36mmHg，没有其它提示PH的征象，可排除PAH PAs3750mmHg，有肺高压的可能，建议定期复查UCG，必要时行RHC PAs50mmHg，肺高压非常可能，需行RHC查明确PAH的