（眼科学）112眼科学角结膜病课件

结 膜 病 重庆医科大学附属第一医院 李 鸿,结膜炎 总论 概述 结膜大部分暴露在外，容易发炎； 结膜炎一般病程短、预后好。,病因 外源性：为主要原因 微生物感染：细菌、病毒、衣原体、真菌、 细菌性：肺炎双球菌、杆菌、葡萄球菌、淋球菌等 病毒： 腺病毒8、19、29、37型引起流行性角结膜炎 肠道病毒70型引起流行性出血性结膜炎 衣原体：引起包涵体性结膜炎。 物理性损害 化学性损害,病因 内源性：由菌血症、全身过敏状态或全身代 谢障碍引起的结膜炎，少见。 局部蔓延：由邻近组织的炎症蔓延而来。,分类 按病程分为:急性、亚急性、慢性 按病因分为:细菌性、衣原体性、病毒性、 真菌性、变态反应性,临床表现 症状：眼部异物感或灼热感、不影响视力。 体征： 结膜充血、水肿:为结膜炎最基本的表现 严重者可发生结膜下出血,分泌物增多： 细菌性：粘液脓性 病毒性：浆液水样 过敏性：呈粘稠丝状 乳头增生与滤泡形成 乳头增生：炎症刺激引起上皮细胞过度增生，呈粗糙不平的 沙粒状。乳头中央有一束新生血管通过。无特异 性。 滤泡形成：为结膜上皮下淋巴细胞局限性聚集，常见于衣原 体和病毒性结膜炎。血管在滤泡周围续行。,膜与假膜形成：某些链球菌感染后，其渗出物中大量的纤维 蛋白可在结膜面凝结成一层假膜，容易擦去 白喉杆菌所引起的真膜与结膜上皮交织紧密 不易擦去。 瘢痕：除外伤，是沙眼特有的体征。 耳前淋巴结肿大：常见于病毒性结膜炎。,充血鉴别图 结膜充血 睫状充血 血管 表层结膜血管的充血 深层前睫状血管的充血 颜色 鲜红 紫红 部位 愈近穹窿部充血愈明显 愈近角膜缘充血愈明显 形态 血管位于表层，网状 血管位于深层，自角膜缘 轮廓不清 放射，轮廓清楚 移动性 推动球结膜，血管随之移动 不能移动 分泌物 常有粘液性或脓性分泌物 无分泌物 原因 结膜炎 角膜虹睫炎 急性青光眼,结膜充血,睫状充血,诊断 临床检查：为最基本、最重要的 细菌学检查：分泌物涂片及结膜刮片 细菌和真菌的培养药敏实验,细胞学检查：涂片或刮片 多形核白细胞增多:化脓菌感染为细菌性结膜炎 单核细胞增多:病毒性结膜炎 嗜酸性细胞增多:过敏性结膜炎、春季结膜炎 巨噬细胞增多，胞浆内有包涵体:沙眼或包涵体性结膜炎 细胞内发现淋球菌:淋球菌性结膜炎,治疗原则 频繁滴用抗菌素眼药水晚上涂眼膏 有很多抗菌素眼液、眼膏，在示教课再作具体讲解 冲洗结膜囊，保持结膜囊清洁 禁忌包眼：因包眼后不利于分泌物排出，且结膜囊内湿度 升高，更利于细菌繁殖，加重炎症。,预防 切断传播途径 控制和消灭传染源 加强锻炼，增强机体的抵抗力。,几种常见结膜炎,急性结膜炎 Acute conjunctivitis 定义：是一种常见的传染性眼病，俗称“红眼病”“火疤 眼”，可由细菌和病毒感染所致，包括急性卡他性结 膜炎、流行性角结膜炎、流行性出血性结膜炎。 主要特点为：结膜充血明显、分泌物多、视力正常。,临床表现 潜伏期：1-3天 起病：急，可双眼同时发病或略有先后，但一般双眼 相距1-2天。 症状：异物感、灼热感、眼屎多 视力正常：因分泌物多遮盖了视线可表现为一 过性视物模糊,体征 结膜显著充血，水肿，重者可伴眼睑水肿 分泌物多：细菌感染则为粘液脓性 角膜可以透明，也可以有灰白色点状浸润。,诊断 结膜充血+眼分泌物增多+视力正常 若要明确病因，需作结膜刮片，分泌物培养。临床上常常根据分泌物性状、有无滤泡增生、点状角膜炎、耳前淋巴结肿大初步作出病因诊断。,治疗 保持结膜囊清洁：用生理盐水，2-4硼酸液冲洗 频繁滴用抗病毒、抗细菌眼液 禁忌包扎和热敷,沙眼 概述 解放前：首要的致盲原因 定义：沙眼是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结 膜角膜炎，因睑结膜面上有大量的乳头增生， 滤泡形成，使睑结膜面粗糙不平，形如沙粒样 改变，故称沙眼。 病因：沙眼衣原体感染,临床表现 症状：眼痒、异物感、灼热感、分泌物增多、易疲劳 体征： 睑结膜面血管模糊 乳头肥大 滤泡增生 沙眼角膜血管翳：沙眼衣原体在侵犯睑结膜同时， 角膜上缘发生组织水肿或灰白色的细胞浸润，在此 基础上成排的新生血管自角膜上缘扩张的血管网， 伸入绒层角膜，形成角膜血管翳。 瘢痕,沙眼角膜血管翳,诊断和鉴别诊断 依据： 上穹窿部睑结膜血管模糊充血 乳头增生或滤泡形成或两者兼有 可见角膜血管翳 上穹窿或上睑结膜出现瘢痕 角膜缘滤泡或Herbert小凹 以上标准至少符合两点才可诊断. 结膜刮片检查发现沙眼包涵体亦可确诊。,沙眼的后遗症与并发症 睑内翻倒睫：睑板，结膜的瘢痕联合收缩 睑球粘连 实质性结膜干燥症：由于结膜广泛结瘢，使腺体的分泌功能 遭到破坏，角结膜不能被湿润而发生干燥和混 浊，上皮角化。 角膜溃疡 病变累及泪道，发生泪道狭窄或阻塞，而致慢性泪囊炎。,治疗 控制感染：以局部点眼药水为主 利福平、酞丁胺、加替沙星、妥布霉素等 手术矫正: 睑内翻倒睫睑内翻矫正术 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术 角膜混浊无干眼症角膜移植术、眼表重建,角膜病 角膜病中以角膜炎症最常见，为常见的红眼病之一。 角膜炎后形成疤痕，使角膜失去透明性，严重摧残视力，是造成失明的重要原因之一。 本章重点：掌握如何早期诊断和及时正确治疗角膜炎。,第一节 角膜炎总论 概述 角膜炎具有以下几个特点： 发病率高 病程长 对视力影响大 刺激症状重,角膜的组织学和解剖上的特点： 角膜位于眼球前表面，直接与外界接触，易受外伤和 感染 角膜是屈光介质重要组成部分，是透明的，炎症使角 膜混浊，留下疤痕，直接影响视力。,角膜本身无血管，营养靠角膜缘血管网及房水供应， 代谢较低，病后修复缓慢，病程长。 角膜上有丰富的三叉神经末梢，知觉敏锐，炎症时，畏光、流泪、疼痛症状十分突出，我们称之为刺激症状。,病因 感染：最常见的原因 外伤+细菌、病毒、真菌,全身性疾病： 单疱病毒、结核、梅毒、风湿：引起角膜基质炎层。 全身营养不良：如婴儿维生素A缺乏，引起角膜软化症。 三叉神经麻痹： 可致神经麻痹性角膜炎。,邻近组织蔓延而来的炎症： 由于在解剖上结膜上皮和角膜上皮,角膜基质层和巩膜，角膜内皮和虹膜内皮是相延续的，所以，结膜、巩膜、虹膜炎时可并发角膜炎。,临床表现 症状 刺激症状：畏光、流泪、疼痛叫刺激症状。 由于三叉神经受到刺激，通过面神经使眼轮匝肌收缩， 产生闭眼则畏光。泪眼中含溶菌酶、免疫球蛋白、炎 症刺激泪腺，使泪液分泌增加，稀释毒素。 视力下降：视力下降根据炎症的大小和部位而言,体征 角膜周围充血或叫睫状充血： 结膜充血 睫状充血 血管来源 表层结膜动脉血管 深层睫状前动脉血管 部位 结膜穹窿部明显 角膜缘 角膜缘明显 颜色 鲜 红 紫 红 移动性 推动结膜、血管可移动 不能推动 病种 结膜炎 角膜、虹膜睫状体炎,角膜混浊: 角膜上皮破损后，细菌进入，角膜缘毛细血管扩张及白细胞进入，炎症造成细胞浸润和组织水肿而变成灰白色混浊,混浊中央因营养障碍发生变性，坏死。坏死组织脱落形成溃疡。溃疡的特点为混浊的中央有一凹陷。,角膜混浊,炎性混浊 疤痕性混浊 刺激症状 有 无 充血 有 无 表面光泽 无 有 边界 不清楚 清楚 溃疡型 （） 非溃疡型,角膜新生血管 是角膜缘血管网伸出小枝进入到角膜内，浅层炎症角膜新生血管呈树枝状，深层则呈毛刷状。,角膜炎的转归 消散吸收，不留疤痕： 炎症只波及到上皮层，治疗不留瘢痕。 留下不同程度的疤痕： 炎症波及到基质层，治愈后会留下不同厚薄的瘢痕，根据厚薄不同分为：白斑、斑翳、云翳。,穿孔导致一系列严重的后果： 角膜实质层感染后，组织坏死脱落，形成溃疡; 如果致病菌毒力强或治疗无效，溃疡向纵深发展达后弹力膜最后穿孔，穿孔以后有下面几种结局： 前粘性角膜白斑： 小的溃疡穿孔，在溃疡穿孔的那瞬间，房水急剧外流，虹膜随着外流的房水嵌顿在穿孔处，使虹膜与病变的角膜形成永久性的粘连，叫前粘性角膜白斑，其特点有：角膜白斑中含有虹膜色素；瞳孔呈梨型，尖端指向白斑；前房深浅不一。,角膜葡萄肿：大面积的角膜穿孔，虹膜广泛前粘连，形成较大的白斑，薄的瘢痕抵档不住眼内压的推力而向前隆起，且角膜因瘢痕而高低不平，形成角膜葡萄肿。因粘连广泛，一般都阻塞前后房交通，引起继发性青光眼。 角膜瘘管：角膜中央穿孔后，角膜上皮内生，形成瘘管，前房消失，眼球变软。微生物感染,瘘管沟通内外，致病菌由此进入眼内，形成化脓性眼内容炎。,眼内容炎: 炎症继续发展，大量渗出物使前房玻璃体积 脓,刺激症状重球结膜水肿,瞳孔区黄光反射。 全眼球炎: 除眼内容炎外，眼球内的蜂窝组织也发炎，眼 睑、球结膜高度水肿、眼球突出，运动受 限，伴全身中毒症状，同时有眼内容炎表现。,眼球萎缩 眼内容炎和全眼球炎最终导致眼球萎缩 特点：眼球缩小 ,眼压降低,光感消失。,角膜炎临床病理过程 致病因素 角膜缘血管反应 炎症消退、无组织坏死 角膜基质水肿浸润 角膜恢复透明 （炎症发展、表层坏死脱落） 炎症消退、有基质坏死 （前房积脓） 角膜溃疡 修复愈合 留下疤痕（云翳斑翳白斑） 溃疡穿孔 愈合 前粘性角膜白斑 角膜葡萄肿 瘘管形成 细菌进入眼内 继发性青光眼 眼内炎、全眼球炎、眼球萎缩,角膜炎的治疗 原则:去除病因,促进炎症吸收消散,减少 疤痕形成。 炎症进行阶段的治疗 去除病因: 拨出倒睫，挑出结石，治疗慢性泪囊炎等,局部用药 抗菌素：根据药物敏感试验来选用 眼液：左氧氟沙星、加替沙星、妥布霉素 眼膏：一般晚上应用，也可用于减少摩擦 结膜下注射：少用,抗病毒: 阿昔洛韦、更昔洛韦 激素： 主要用于变态性角膜炎： 考液、地米、百力特、点必舒 扩瞳： 对伴发虹睫炎较重的角膜炎，用阿托品扩瞳，防粘连。,全身用药： 严重感染者：全身用抗菌素。 维生素： B1等，增强全身抵抗力，促进病变愈合。 免疫疗法：转移因子、干扰素等。,角膜炎后遗症治疗 药物治疗 云翳和斑翳，可用12狄奥宁眼液或黄降汞 手术治疗 A.虹膜光学切除（增视性虹膜切除） 适应症：a.中央白斑遮盖了大部分瞳孔区 b.大白斑周边部角膜仍有3mm以上透明区 c.视力0.1，散瞳后视力能提高 B.角膜移植术,第二节 角膜炎各论 匐行性角膜溃疡前房积脓性角膜溃疡 病因： 细菌感染，主要致病菌为肺炎双球菌， 其次为金黄色葡萄球菌或链球菌。 常由于角膜上皮受伤如：农作物外伤 角膜异物取出后 常见于年老、体弱、有慢性泪囊炎的病人。,前房积脓：由于细菌毒力强，由后弹力层进入前房，刺 激虹膜血管扩张，大量白细胞渗透的结果； 溃疡易穿孔：由于病势凶猛，如未很好控制则易穿孔。,临床表现特点 起病急，伤后24-48小时发病，刺激症状重； 一边为致密的黄色浸润，病变向中心发展，进行较快， 另一边炎症稍为缓慢；,),Acute bacterial keratitis. Hypopyon,Extensive corneal ulcer with a perforation,治疗 频繁滴用抗菌素眼液 球结膜下注射 散瞳 全身治疗,绿脓杆菌性角膜溃疡Pseudomonas Corneal Ulcer 病因 是一种非常凶猛的化脓性角膜溃疡，是由绿脓杆菌直接侵 入角膜引起的感染，毒力极强，可于48小时内毁坏整个角 膜而无法挽救。 常见于：角膜异物取出后、外伤后、隐性眼镜不恰当应用,临床表现特点 病人常有角膜外伤史，刺激症状重：畏光、流泪、疼痛 病势凶猛，进展迅速，大量的黄绿色脓性分泌物产生, 视力急剧下降. 角膜浸润角膜溃疡前房积脓穿孔可于-h内完成。,溃疡形态为中央性溃疡，园形，比较大，表面有黄绿色脓性分泌物附着。 前房积脓：量多，早期出现。,治疗 细菌培养药敏：未用抗菌素前作 药物治疗：局部频滴敏感抗菌素眼液 全身抗感染 隔离病人，防止医源性交叉感染,真菌性角膜溃疡ungal corneal ulcer,病因 常见的致病真菌：曲霉菌、链刀菌 常见诱因有两种： 外伤史：多见于农作物外伤如稻谷弹伤、角膜异物取出后 长期滴用激素、抗菌素：因细菌与真菌共生，长期用 抗菌素扰乱了这种共生现象，而长期用激素，使角膜 组织抵抗力下降，促使真菌在角膜内增殖而致病。,临床特点 发展缓慢，病程长 刺激症状较轻，与病变的严重程度不相符合 溃疡形态：不规则形，呈色苔或牙膏样外观，较干燥， 易刮下。溃疡进展时，周围实质内有“卫星”状浸润蔓延 前房积脓粘稠，不易推动，与细菌性前房积脓区别 刮片有菌丝，培养有真菌生成。,治疗：棘手 频繁滴用抗真菌眼药水：少、贵、无用 机械性清创：将溃疡表面发干易碎的坏死组织刮 掉，用25碘酊烧灼溃疡 结膜瓣遮盖溃疡面 禁用激素 散瞳,单纯疱疹性角膜炎erpes simplex keratitis 病因 为单纯疱疹病毒型所致, NA病毒 原发感染后病毒就在三叉神经节内长期潜伏 可复发(机体抵抗力下降，如感冒后，全身和局部使用 皮质类固醇，免疫抑制剂),临床表现 单疱病毒性角膜炎临床上分为浅层损害和深层损害 浅层：树枝状、地图状 深层：盘状 病变可以由浅层向深层发展，也有不经浅层损害，直 接表现为盘状角膜炎.,树枝状、地图状角膜炎的临床特点 角膜上呈典型的树枝状或地图状混浊 角膜上皮感染后，出现许多针尖大小的水泡，然后小泡破 裂相互连接呈树枝状表浅溃疡，叫树枝状角膜炎;以后病变扩大，融合成地图状。,病变部位角膜知觉减退 起病前有上呼吸道感染史 反复发作,盘状角膜炎也就是角膜基质炎 90由单疱病毒感染所致，少数由带状疱疹结核，梅毒引起，主要引起机体免疫反应，是一种变态反应性疾病。,Herpes zoster,临床特点 角膜中央实质层圆盘状混浊，水肿，后弹力层皱折 合并虹睫炎表现 角膜知觉减退 反复发作,治疗 抗病毒药物:无环鸟苷等 免疫疗法:目的是为了增强机体免疫功能 常用：转移因子 干扰素 丙种球蛋白 d 左旋咪唑,激素的应用 浅层角膜炎禁用激素 盘状角膜炎:加用激素治疗可抑制组织反应,减轻水肿. 注意: 与抗病毒药合用，不应单纯使用； 必须无继发感染，荧光素染色阴性； 用能抑制免疫反应的最小剂量。 散瞳,第三节 角膜软化症Keratomalacia 定义 由于VitA缺乏引起的角膜溶化及坏死 多见于岁以下的儿童双眼发病 病因 摄入不够,人工喂养不当； 吸收不良，慢性消耗性疾病，如慢性腹泻 消耗过多，不给予补充。,临床表现 全身症状：全身的上皮系统产生变质，皮肤干燥，患儿 显重度营养不良，体质虚弱，消瘦，声音嘶 哑，精神萎糜. 眼部病变：角膜软化症，分四期,夜盲期 维生素A缺乏， 致使视网膜神经上皮细胞层视紫红质原 料缺乏，使暗适应功能下降，在夜间或暗光不能视物， 称夜盲。因婴幼儿年龄小，这一期不易被发现。,干燥前期 特点： 角膜失去正常光泽与弹性，表面好象涂了一层腊； 结膜血管呈现特殊的紫兰色。,干燥期 特点： Bitot氏斑:由于球结膜干燥,靠近角膜缘的球结膜出现 三角形干燥斑,象凝结的矿蜡油，不能被泪 液湿润其表面; 角膜出现灰白色混浊与干燥斑相连; 刮片可以看见干燥杆菌; 角膜知觉消失。,软化期 特点： 球结膜粗糙肥厚，皱褶明显； 角膜混浊，迅速的溶解坏死形成溃疡； 发展快，易穿孔，出现一系列并发症。.,治疗 原则：改善全身营养和防止角膜继发感染 最有效的时机是干燥前期之前 、紧急措施：迅速补充大量VitA VitAD 0.5-1ml 隔日一次or 连续5-10天 、口服维素B2、C，纠正水电解质紊乱。,干 眼,干眼是泪液和眼表的多因素疾病，伴有患者不适症状，视觉障碍和泪膜的不稳定，引起眼表损损害。同时表现出泪膜渗透压升高和眼表炎症。,干眼新概念,-2007，世界干眼工作组（DEWS）,我国干眼现状,具有较高的患病率（40岁以上2152） 干眼病人绝对数庞大超过1亿人口以上 空气污染严重（烟雾、粉尘、风沙开车、电脑、LASIK术后等 ） 眼表炎症发病率较高，40岁以上人群睑缘炎高达53.6 儿童青少年干眼较少见，但有增多趋势 难治重度干眼增多，目前尚无有效方法,干眼三大特征,泪膜不稳定 高渗透压 伴有眼表炎症,分泌减少型干眼,Schirmer 试验缩短,酚红棉丝试验,点状上皮病变,黏丝状病变,泪河弯曲面变窄,正常泪河弯曲面0.5,0.3mm,蒸发过快型干眼,孟加拉玖瑰红染色阳性,斑黏液,卷丝,印迹细胞检查,杯状细胞明显减少,睑板腺阻塞,BUT缩短,泪膜碎屑和黏液,不同年龄干眼类型,儿童,蒸发过快型干眼 （维生素A、过敏、环境）,青年人,蒸发过快型干眼（LASIK、VDT、CL、驾车）,中老 年人,分泌减少型干眼 蒸发过快型干眼（MGD） 混合型干眼,泪液蒸发,泪液减少,环境 因素,性别 年龄,过敏性 或其它 眼表病,前段手术 LASIK,危险 因素,糖尿病 甲状腺 眼眶病,佩戴接触镜,长期使用 滴眼液,MGD 睑缘炎,MGD 的分类及鉴别,阻塞性 MGD 脂溢性 MGD 病史 多见于中老年女性 多见于白人青年 常合并细菌性睑缘炎 常合并脂溢性睑缘炎 症状 充血、异物感 灼热感、脂溢性皮炎 黄色粘稠分泌物阻塞 脂质分泌过剩 （固体化脂质和角化组织） 泡沫状分泌物 体征 睑结膜乳头增殖 结膜充血 病理 脂质熔点上升 激素异常？ 导管上皮角化 游离脂肪酸增加 BUT 缩短,阻塞性MGD 的临床表现,睑缘不规则、增厚或钝圆，腺体开口周围毛睑板腺开口凸出移位，边界不清，常有黄白色物阻塞，形成塞子（plugging）,细血管扩张，,牙膏状分泌,过量游离脂肪酸通过皂化作用形成泡沫状分泌物,细菌分泌的酯酶将脂质分解成多种脂肪酸,脂溢性MGD泡沫状分泌物形成,滴眼液引 起的干眼 和眼表病,细胞毒性 药物毒性结角膜病变 过敏反应 接触性皮炎结膜炎、 眼脸结膜炎 眼表微环境改变 非特异性眼表炎症,药物本身 受体阻滞剂，抗病毒 抗真菌、 非甾体消炎药 防腐剂 氯苄烷铵、氯丁醇、洗必泰 摩擦系数、表面张力、PH,药源性眼表炎的危险因素,多种药物点眼 毒性反应出现更早、更严重 泪液减少症 高浓度眼液滞留眼表，无足 够