阵发性室上性心动过速课件

阵发性室上性心动过速,刘珊,疾病概述,阵发性室上性心动过速是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常性心律 。 其特点是突然发作突然停止。 发作时心率每分钟150250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。 本病可发生于任何年龄，容易反复发作，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。,发病机理、类型,折返性SVT，可分为以下几种类型： （1）窦房结折返性心动过速（SNRT） （2）房内折返性心动过速（IART） （3）房室结折返性心动过速（AVNRT）：最常见的类型 ，房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。 （4）房室折返性心动过速（AVRT）,心电生理,在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径路是指：（快）路径传导速度快而不应期长；（慢）路径传导速度缓慢而不应期短。 正常时窦性冲动沿快路径下传，PR间期正常。 最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆传。其发生机制如下：当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径路（因不应期较长），遂经慢路径前向传导至心室，由于传导缓慢，是原先处于不应期的快路径获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。由于整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内折返性心动过速。,心电生理,临床表现,1、阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、冠心病、高心病等 2、发作特征为突然发作与突然终止。刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性者常可奏效。 3、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。,症状体征,听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特征，心率多在150-250次/分。 发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。,辅助检查,心电图检查 心率150250次/分，节律规则； QRS波群形态及时限正常（伴室内差异性传导或原有束支传导阻滞者可异常） P波为逆行性（、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS波群保持恒定关系 起始突然，通常由一个房性期前收缩触发,鉴别诊断,1、窦性心动过速：一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别。 2、房扑及房颤：心电图可助鉴别。,鉴别诊断,3、阵发性房性心动过速： （1）持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常； （2）P-R间期0.12s； （3）QRS波群形态与窦性相同； （4）心房率每分钟160-220次； （5）有时P波重叠于前一心搏的T波中，而难以认出可伴有一或二度房室传导阻滞；,鉴别诊断,4、阵发性室性心动过速： （1）连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形时间0.12秒频率规则或略不规则； （2）窦性P波与QRS无关，呈房室分离P波频率较慢埋于QRS波群内故不易发现； （3）有时见心室夺获和心室融合波；,治疗,1、发作期的治疗： （1）刺激迷走神经方法；潜水反射、刺激咽部、颈动脉窦按摩、压迫眼球等令其终止发作。 （2）以上方法无效或当即有效但很快复发时可考虑下列药物治疗： 1）洋地黄类药物 适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。 2）受体阻滞剂 （心得安）严重房室传导阻滞，哮喘及心衰者禁用,治疗,3）钙离子拮抗剂：（异搏定）该药起效快，5分内转复率9296%。副作用为血压下降，心脏骤停、房室传导阻滞。应备有10%葡萄糖酸钙，以拮抗其严重不良反应，小婴儿慎用。 4）升血压药：药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。 5）心律平：该药起效快，转复率高，较安全。 6）ATP：开始剂量宜小，尤其是年长儿。 （3）食道调搏和电击复律。,治疗,2、根治方法： 上述治疗只是暂时的，一旦停用抗心律失常药物，则可再发心动过速。 经导管射频消融术相对安全，对心脏的损伤较小。一般说来，6岁以上的儿童可接受此治疗技术，是目前根治阵发性室上速相对安全而有效的方法。,治疗,3、家庭应急处理 (1)卧床休息，保持安静，保持镇静，避免情绪激动和兴奋 (2)如有服用氨茶碱、麻黄素、异丙肾上腺素之类心脏兴奋剂时，应立即停止服用。 (3)发作时采取刺激迷走神经方法，可达终止发作深吸气后、屏气，再用力呼气。 用压舌板或筷子、手指刺激咽喉部使病人恶心 压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球。 用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧1030秒，如无效再试压对侧。 采取头低位或将面部浸入冰凉水中，也可终止其发作。,护理,1、 非用药治疗的护理 在心电监护的情况下，配合医生摆好体位，平卧位头稍侧向一边，配合医生在颈动脉窦解剖位置向颈椎方向按压，时间不能太长，不能超过515秒，以免影响血液回流。先按右侧，如未复律，再按左侧，不可同时按压两侧。按压同时观察病人的反应、心电监护心电示波情况。病人恢复窦性心率后即停止按压。,护理,2、 用药护理 （1） 用药前准备 病人均需心电图确诊，按医嘱给予心电监护、输氧，备好除颤机、抢救药，选择上肢静脉血管，使用静脉留置针。 （2） 给药剂量及护理 三磷酸腺苷：一般为ATP注射液20mg 在不稀释的情况下直接快速静脉推注。推注速度越快越好，1015 秒之内，可能与ATP 在血中短暂高浓度而出现拟迷走神经功能有关。近来研究发现快速静脉推注腺苷可诱发心房扑动和心房颤动，还可诱发心绞痛，副作用发生率较高。,护理,胺碘酮：胺碘酮注射液150mg+5%GS20ml 静脉注射，510 分钟内推完，维持量：胺碘酮注射液300mg+5%GS250ml 静脉输液，前6小时1mg/分钟静点，6小时后0.5mg/分钟。 使用西地兰0.2mg 或0.4mg+0.9%氯化钠20ml静脉注射，推注速度要慢，不得少于15 分钟。,护理,3、 用药观察 做好心理护理：药物治疗室上速的效果与患者的心理、情绪、体位、环境以及静脉注射速度均有关，凡有助于提高迷走神经兴奋性的措施，均能提高药物治疗的效果。护理人员要做好心理护理，耐心听取病人的感受，解决病人最关心的问题，讲解治疗的目的，使病人理解，配合治疗。 进行治疗、护理时动作应敏捷、熟练，增加病人的安全感。,护理,推注物过程中要注意观察患者的反应，用药过程中，可能出现头晕加重、乏力等，同时注意观察心电示波、心率、血压变化， 一般心率减慢至一定的程度，然后急剧转至窦性心律（6090 次/分），转复律后应立即停止使用转复律药物。 用药过程中有可能发生窦性心动过缓、窦性停搏、室性心律失常等，应严密观察，做好抢救准备。 转复后患者多感疲劳，一般很快会消失。转复律后应继续给予心电监护。,预防,1预防诱发因素 暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。 2稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。 3自我监测 有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。,预防,4定期检查身体 复查心电图、电解质、肝功等有关项目，合理调整用药。，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药