[基础医学]临床思维.ppt

临床思维,苏州市立医院本部急诊中心 庄智伟,前 言,作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。,内 容,临床思维的定义 学习临床思维的重要性 临床思维的一般过程 临床思维的特点与原则 临床思维的思维方式 减少误诊误治的思维方法,临床思维的定义,临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识与经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。,学习临床思维的重要性,现代医学发展的需要,临床实践的需要,医生个人成长的需要,现代医学发展的特点,对疾病的认识不断地深入过程中 从整体角度综合的研究 由静态的研究发展为动态的定量研究 发现生命活动总是由互相拮抗的两种力量，通过反馈的形式来维持 从“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”,例一,前不久，急诊来了一个年轻病人，今年8月2日在附一院开的脑膜瘤，出院后在家中突发气急伴右侧胸痛，来的时候呼吸窘迫，脉氧只有60。,抢救措施？,检查？,思考,例二,女性，39岁，上腹部隐痛半天，以往体健，查体：BP120/70mmHg，心肺（一），腹平软，左上腹有轻压痛，无反跳痛，麦氏点（一）。 迟发型脾破裂,临床经验,临床经验：指医生是否善于使自己的临床思维与病人的客观实际相符合。即临床医生在长期临床实践中不断积累的知识和技能，是医生认识能力的结晶，是在医学理论指导下进行医疗实践的产物。,百闻不如一见！,但临床经验也有局限性,什么叫诊断？,例三,患者中年、男性、因上腹部疼痛18小时来我院急诊，曾在一级医院补液治疗后未缓解，考虑急性胰腺炎收治入院. 查体：血压90/60mmHg，神志清，精神委，呼吸稍急促，巩膜轻度黄疸（一），心率110次/分、腹平坦，上腹部有压痛，局部轻度反跳痛，两下腹也有压痛，血淀粉酶高。,这个病人的诊断 需要如何思考？,是不是急性胰腺炎 还有哪些急腹症需要排除 如何分层评估？是SAP还是MAP 病因是什么？解剖方面有什么异常？其中最有意义的是否有手术指证的病因,病理生理方面是否合并有血容量的降低，休克的早期改变，炎症介质的改变 是否有感染？ 基础疾病在病程中的作用？ 预后如何？后期并发症的可能。,临床思维的一般过程,诊断思维,治疗思维,临床思维,诊断中的临床思维过程,采集病史体格检查辅助检查,深入细致地调查研究，全面客观地收集材料,全面分析，综合判断，作出诊断,反复验证，不断深化,顺向思维逆向思维肯定之否定否定之否定差异法。,采集病史,病史是问出来的！ 采集病史应力求客观，避免主观 一是要判断来自病人方面的主观因素对临床资料的准确性的影响。 另一方面是随时警惕并纠正自己思维中的主观想象和臆测 。,例 四,头昏、乏力半天。以往无高血压、糖尿病史。 查体： BP90/60mmHg，心肺（一），腹平软，无压痛，NS（一）。 最后诊断：十二指肠溃疡伴出血。,体格检查,体格检查的细致性和全面性是没有限度的！ 原则贯彻全面检查和重点检查相结合。 目前临床主要问题：全面性不够造成的漏诊比较多。,例 五,老年，男性，因头昏、乏力一天入院。 查体：血压140/90mmHg，心肺（一），NS（一）。头颅CT：无明显异常，EKG：ST-T改变，心肌供血不足。 最后诊断：股动脉栓塞,辅助检查,原则简单的检查应先于复杂的检查、无害的检查应先于损伤性的检查。 采取任何一项实验室检查之前，都必须了解其意义和可能出现的操作技术方面的误差。因为任何一项辅助检查都有一定的局限性和相对性 ！,例 六,女性，40岁，上腹部疼痛1小时，以往有高血压。 查体： BP110/65mmHg，心率86次/分，律齐，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。血常规、血淀粉酶正常。心电图：大致正常。B超：胆囊壁毛，胸腹联透：正常。 急性广泛前壁心肌梗死 心电图不是万能的！,临床思维的方法,顺向思维：以病人病史、体征、辅助检查为依据作出诊断 逆向思维：根据病人的特点，提出可能的范围，否认其中的一部分，筛选几种，加以鉴别 。 肯定之否定：疑似诊断，加以肯定，发现有矛盾，即我们说的以此来解释全部病史和体征，发现有矛盾，否定了诊断 否定之否定：意思也差不多，也就是把其他的诊断都否定，留下了原诊断成立 差异法：上述所有思维方式，都必须以差异法为基础,诊断过程中的几个原则,诊断 原则,1,2,3,要具体认识疾病的个性。,要整体联系和动态观察中认识疾病。,坚持实践的原则。,临床诊断中的惯用法,优先考虑常见病、多发病。“蹄声不是斑马” 优先考虑一元论。 功能性诊断必须排出器质性疾病。 排他性诊断一般不太可靠。 试验性治疗不是很好的诊断方法。 首先考虑可治疾病，然后考虑不治之症。 急诊病人首先排除威胁生命的疾病,例 七,门诊来了一个恶心、呕吐一周的病人，查血白细胞2万胃肠道感染，予以补液、抗感染治疗 第二天患者意识模糊合并脑梗塞，加用活血治疗 夜间患者昏迷，血淀粉酶高急性胰腺炎？ 血糖62mol/L，糖尿病酮症酸中毒伴高渗状态，予以胰岛素补液治疗后治愈,治疗中的临床思维过程,通过治疗对对临床诊断进行检查、修正和发展。 制定治疗方案更需复杂的临床思维。 如何对待治疗的副作用。 调动病人的主观能动性。 治疗必须切中要害，解决中心环节。 发现治疗中的问题，探索新的有效疗法。,治疗方案中的临床思维（一）,治疗方案中的临床思维（二）,病因 病理变化 合并症和并发症 病人基础体质，包括性别、年龄 病人社会心理状态（家庭、经济、性格、生活习惯等） 医疗条件和医务人员的经验与技术水平,例 八,昏迷病人，老年患者，继发性肺部感染，喉中痰液较多且伴口腔粘膜出血，非常容易导致误吸，五官科会诊建议预防性气管切开，但患者家属社会心理不能接收，拒绝气管切开。 我们如何处理？,例 九,脑梗塞有溶栓指证的病人是溶栓？还是不溶栓？ 是动脉溶栓还是静脉溶栓？,临床思维的特点（一）,贯穿于诊治疾病行为的始终。 主体性和客体性的交错和作用。 多种思维形式的交互作用。 时间的紧迫性。 资料的不完备性。 个体性,临床思维的特点（二）,动态性 概然性 逻辑与非逻辑的统一。 周期短、重复多。,多种思维形式的交互作用,例 十,患者90岁，男性，离休干部，因为头昏住我院神经内科，入院时头颅CT正常，也就疗养一下，住了10天左右，突发胸闷、气急、呼吸困难，血压偏高，立刻查心电图、胸部CT、D二聚体、肌钙蛋白等，并请心内科呼吸科会诊，进气管插管呼吸机辅助呼吸，后转入我科 。,呼吸衰竭的病因,严重肺部疾病 急性肺水肿（心源性和肺源性） 肺血管疾病 自发性气胸和急剧增加的胸腔积液，以上几点都可导致肺通气和换气障碍， 颅脑疾病，直接或间接抑制呼吸中枢， 低钾、肌无力，中毒及颈椎外伤可损伤神经肌肉系统，引起通气不足。,最后诊断,小脑出血、蛛网膜下出血、脑室出血 。,不要被病人没有昏迷所迷惑！,临床思维的基本原则,几种思维方式在临床上的运用,临床经验,内科临床思维的特点（一）,内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑产生这一征象的可能性，全面分析这些可能性大小，逐步缩小可能性的范围。 内科疾病周期长，能使医生有时间的进行多方面检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛搜集资料的习惯及严密的逻辑推理作风。,内科临床思维的特点（二）,内科疾病反复性大，亦可在医生思维中引起反复，可使内科医生反复思考，亦形成“优柔寡断”的思想。 各种“疑难杂症”在诊断明确前病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，病征重迭，典型症状及不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不断要“识多”，还要“见广”。,临床误诊误治的思维学分析,临床误诊误治的客观原因,临床误诊误治的思维源泉,减少误诊误治的思维方法,1,2,3,临床误诊误治的客观原因,认识手段和技术水平的限制,临床资料的限制,疾病规律 复杂多变,疾病规律复杂性,疾病早期，各种较特异征象尚未充分显露，容易误诊。 随着疾病的发展，可出现继发病掩盖原发病，或原发病掩盖继发病的情况。 同一疾病有不同的临床表现。 不同疾病在发展过程中，可以出现相似的临床表现。 在复杂的疾病过程中，有时可以出现表里不一的假象。 由于疾病的变异性，给人们认识疾病带来了一定的困难。 疾病信息的不确定性特点也是误诊误治的一个重