关于我县医疗卫生体制改革的调查与思考

1 / 17 关于我县医疗卫生体制改革的调查与思考 关于我县医疗卫生体制改革的调查与思考 为全面贯彻和落实中共中央 于进一步加强农村卫生工作的决定、省委省政府关于加强农村卫生工作的决定、市委市政府关于加快农村卫生改革与发展的实施意见等文件精神，加快我县卫生事业发展和全面建设小康社会进程，最近，由县委政研室、县政府办社发组、县卫生局等单位组成联合调查组，对全县医疗卫生体制改革情况进行了一次较系统和全面的调研。 一、我县医疗卫生基本情况 机构和人员情况 我县共有 8个县直医疗单位， 24个乡镇卫生院和中心卫 生院，下设分所 221 个，村卫生室 506 个，其它医疗机构 94 个。卫生系统共有干部职工 3315 人，其中在职 2561 人，离退休550 人，停薪留职 204 人；在职职工中共有卫生技术人员 2493人，其中高级职称 60 人，占 %，中级职称 533 人，占 %，初级职称 1509 人，占 %，无职称 391 人，占 %；按学历结构分，本科 37 人，占 %，专科 380 人 ,占 %，中专 1448 人，占 %，初中 363 人 ,占 %。在职职工已参加社会养老保险的 131 人，占应参保人数的 %，离退休人员已参保的 31 人，占总数的 %。全县共有乡村医生 510 人，接生员 351 人 。 资产情况 全县医疗卫生单位共有资产 7314 万元，其中流动资产 1463 万元，占 20%；土地及房屋价值 4754 万元，占 65%；医疗仪器设备价值 1097 万元，占 15%。占地面积万平方米，建筑面积万平2 / 17 方米，共负债 3160 万元，人平负债达 9697 万元，固定资产负债率为 54%。 经费收支情况 全县各医疗卫生单位收入共计 9040 万元，其中县财政预算拨款 252 万，占 %；医疗收入 2930 万元，占 %；药品收入 4362 万元，占 %；其他收入 1496 万元，占 %。人平创收万元。支出共计 8944 万元，其中人员工资 2711 万元 ，占 %，人均工资为 8270 元；药品购置 3765 万元，占 %；其他支出 2127 万元，占 %；设备购置341 万元，占 %。人平支出万元。 主要卫生工作情况 近五年来，我县卫生行政管理部门对各医疗卫生单位坚持实行统一领导管理、统一防疫妇幼保健、统一核算分配、统一药品购销的“四统一”管理模式，全县医疗卫生事业得到了发展。主要表现在：一是加快了卫生基础设施建设。累计筹措建设资金近 2000 万元，改建扩建房屋 2 万平方米，添置大型医疗设备 300 多台件。目前全县共开设病床 1423 张。二是加强了农村卫生工作。杜绝了霍乱的传入和大宗食 物中毒事件的发生；传染病总发病率控制在 140/10 万左右，实现了大灾之年无大疫；孕产妇和婴幼儿死亡率分别控制在 50/10 万和 20以内，均达到了省政府下达的控制指标。我县提前三年达到了全球妇女儿童两个发展纲要的中期目标，提前三年实现了国家第一个十年初级卫生保健规划目标。三是加速提高了医疗技术。全县 60%的乡镇卫生院达到了一无三配套标准， 80%的中心医院达到了“一甲医院”标准，县3 / 17 人民医院、县中医院达到了“二甲医院”标准。四是加大了精神文明建设力度。全县各医疗单位都建立了“一把手”任组长的精神文明建设领 导小组，制定了文明医院建设标准和考评细则，组建纠风稽查队，持续开展行风评议。近五年来我县先后获得全省“农村三项建设先进县”、“农村中医建设先进县”和全国“初级卫生保健先进县”、“药品管理先进县”等称号。 二、我县医疗卫生体制改革进展态势 近年来，卫生部门认真贯彻中共中央、 省委、省政府关于卫生改革与发展的决定，配合城镇职工基本医疗保险制度改革，对全县医疗卫生体制改革进行了积极的探索，并取得了一定成效。 实行了医院业务收入“总量控制，结构调整”，医药费用不合理增长现象得到初步遏制。从 2000 年起，我 县在乡镇、中心卫生院和县直医疗卫生单位实行了医院业务收入“总量控制，结构调整”的管理办法，每年初由县卫生局根据近几年医疗医药费用的收入情况，给每个医院下达业务收入和药品收入控制指标，如超过控制指标，则对医院采取一定的惩处措施。据县卫生部门检查统计，通过采取这一管理办法，近 3 年全县医院业务收入增长幅度下降了 16 个百分点，药品收入占业务总收入的比例下降了 10 个百分点，医药费用不合理增长的情况得到初步遏制。 开展了医疗机构药品集中采购，规范了医疗机构购药行为。我县从 2001年启动医疗药品集中采购以来，取得了明显成 效，达到了保4 / 17 证药品质量、降低药品采购成本、遏制医药购销不正之风的目的，受到了医疗机构和药品供应企业的肯定和欢迎。 推进了医疗机构人事分配制度改革，增强了医疗机构的活力。根据中组部、人事部、卫生部关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见，我县一些医疗卫生单位推行以“定岗定责、竞争上岗、优化组合、减员增效”为主要内容的人事制度改革，提高了工作效率，增强了医疗机构的活力。 推行了医疗机构收费项目公开查询业务，增加了医药收费的透明度。从 2000 年起，县卫生局规定医疗单位都要公开医疗收费标准，县级医疗卫生单位先 开展人工查询，并尽快创造条件开展收费电脑查询，随时接受病人的监督。 配合城镇医疗卫生体制改革，狠抓了卫生行业行风建设。县卫生局针对群众反映比较强烈的看病费用贵、药品回扣等热点问题，下达了五条禁令，即：医疗机构严禁各类开单提成、严禁收受药品回扣和药品促销提成、严禁参加药品生产经营企业安排的促销旅游活动、严禁医疗机构向科室不切实际的指令性经济收入指标、严禁推诿危重病人。对违反上述“五条禁令”的单位，追究单位负责人的领导责任；对医务人员违禁者，给予行政处分、经济处罚，直至取消或降低专业技术职务任职资格。 我县医疗 保险制度改革工作取得了积极进展。 1997 年 1 月，我县开展基本医疗保险制度改革以来，全县各单位和企业积极响应并且稳妥地推进这项改革，取得了初步5 / 17 成效：一是组建了机构，理顺了职能。成立了县医疗保险所，配备了专门工作人员，归属县劳动和社会保障局管理。二是初步建立了医疗保险政策体系。县劳动和社会保障局在学习外地经验的基础上，对我县的干部职工进行了医疗保险测算工作，形成了桃江县医疗保险制度改革总体规划、桃江县建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见、桃江县基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法和桃江县关于基本医疗保险制度服务设施支付标准的暂行办法等 15 个操作性较强的医保配套文件，从而初步建立了我县医疗保险政策体系。三是稳步推进医疗保险制度，取得了初步成效。 ，我县医疗保险参保单位达 187 家，参保人数 25052 人，年征缴收入 1190 万元，年支出 1180 万元。同时，我县还初步建立了以大病互助制度为重点的医疗保险机制， 大病互助费支付达 380 万元。医保的开展带来了“三少一多”：浪费医药费的人少了、找单位扯皮的人少了、小病大养的人少了，大病、多病者得到治疗的机会多了。 三、我县医疗卫生体制改革面临的主要问题 医疗卫生体制改革涉及到我县医疗卫生机构利益的调整，关系到人民群众的切身利益，关系到全县改革、发展、稳定的大局，是一项庞大的系统工程，难度很大。 多年积淀下来的体制性、结构性矛盾日益突出。一是我县现行的医疗卫生体制与社会主义市场经济发展的要求很不适应。国家明确医疗卫生单位是带有一定福利性质6 / 17 的公益性事业单位，要求医疗单位优质低价搞好医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求，使医疗卫生单位的医疗技术劳务价格长期低于成本，而政府的财政补助水平又相对不足，不能保证“福利”给医疗卫生单位造成的成本亏损。另一方 面，医疗卫生单位生存在市场经济的环境之中，又必须按照市场经济规律运行，它的各种生产要素无不取决于市场。纵然不以赢利为目的，为维持医疗卫生单位正常的运转，也必须倾向于至少保本经营。而要按市场经济规律保本经营或保证医疗卫生单位的正常运转，就必然与国家赋予医疗卫生单位“带有一定福利性质的公益性事业单位”的定性有矛盾。二是卫生资源配置和结构不合理。城镇卫生资源相对过剩，重复建设，浪费严重，效率不高。全县约有80%的卫生技术人员、床位和医疗设备集中在城镇，而近 80%的城镇卫生资源又集中在大医院，尤其是县城的大医院，城镇医疗服务供过于求。据统计， 2002 年全县县级医院、乡镇和中心卫生院总诊疗人次较上年减少了个百分点，而病人的治愈率却比上年上升了个百分点。三是医疗机构的补偿结构不合理。医疗机构的经济补偿主要县医疗机构在职卫技人员中，高级职称占 %，中级职称占 %，初级职称占 %，无职称人员占 %；大学本科学历占 %，大专占 %，中专占 %，初中及以下学历占 %，而且中专学历中大部分是 20 世纪 90 年代中期从县职业卫校毕业的学生，临床经验和独立诊断能力都很欠7 / 17 缺。如浮邱山乡卫生院 35 名职工中，只有 1 名中级职称医师，但有近几年安置的复退军人和县职 业卫校毕业生 10 多人；栗山河乡卫生院在职职工中没有一人有中级以上职称。二乡合一的某乡卫生院 39 名职工中，尽管有中级职称 3 名，但不能开展任何手术，最先进的设备为 1978 年购进的黑白 是步履艰难。至 底止，全县医疗卫生单位共负债 3160 万，人平 9697 元，资产负债率为 54%，其中全额拨款单位负债 84 万元，人平 6950 元，资产负债率为 %；县属医院负债 1775 万元，人平 10710 元，资产负债率为 %；乡镇卫生院负债 1301 万元，人平 11431 元，资产负债率为 %。全县 31个医疗卫生单位中只有牛田镇中心卫生院 没有负债，负债面高达 %。县中医院共有固定资产 519 万元， 底累计负债 699 万元，资产负债率 135%；栗山河乡卫生院共有固定资产 21 万元， 底累计负债 29 万元，资产负债率 138%，在职职工年工资收入 5200 元，退休人员每月发 100 150 元生活费。 医疗网络不健全，供需脱节，农民的医疗需求得不到保障。全县共有各类医疗机构 853 个，有医疗卫生从业人员 4726 人，平均每千人口拥有医疗卫生从业人员人，是国家规定标准的倍。但县 乡 村三级防保体系名存实亡，没有形成网络，医疗资源分散，没有形成合力，农民的医疗需 求还远远没有得到保障。一是农村防保措施没有落实。乡镇防保人员的工资没有足额补助到位，业务经费没有纳入财8 / 17 政预算安排，防保人员因此大都不专心本职工作，防保职责没有得到切实履行，防保任务没有落实到位。相当一部分村卫生室因长期得不到集体经济的支持，完全处于“自流”状态，有的甚至连起码的消毒设备都没有，与个体药铺、诊所没有什么区别，有的乡镇村卫生室全部变成了个体诊所，根本不愿无偿承担预防保健和公共卫生任务，致使预防接种、妇幼保健工作很难落实到位，农民的预防、保健得不到保障。二是农民的基本医疗需求得不到保障。因设备陈旧 、技术力量分散，各级各类医疗机构因医疗手段杂、费用标准乱、诊疗效果差、人员素质普遍较低等原因，农村的一些常见疾病和多发疾病甚至都难以及时确诊，疑难危重症则更是难以及时诊断和控制，农民有疾病不能得到及时抢救和治疗。 四、加快我县医疗卫生体制改革的对策与建议 2000 年以来， 年中共中央、 下发了关于进一步加强农村卫生工作的决定，这些政策和文件构成了强大的政策态势，形成了全面引进竞争机制的改革大趋势，推动着医疗卫生体制改革进入 攻坚和爬坡的重要阶段。医疗卫生单位进入了全面改革的重大历史转折时期，而且这次医疗卫生体制改革的力度之大、内容之广、措施之多、要求之高都是前所未有的。我们既要保证党中央、 政策文件精神在我县得到贯彻落实，又不能挫伤医疗卫生单位对自9 / 17 身体制改革的积极性。因此，必须在全县城乡医疗卫生单位中迅速掀起一个学习中共中央、 定精神的高潮，让这次改革的精神深入基层，做到家喻户晓，为全面改革作好必要的思想准备。卫生行政部门要以“三个代表”重要思想作指导，坚持科学的思维方法和工作方法，分清主次，突出重点，积极主动，稳步推进；基层医疗卫生单位的工作人员要在学习文件的基础上解放思想，转变观念，紧跟形势，适应社会主义市场经济发展变化的要求，积极投身于我县医疗卫生体制改革，形成上下配合，一致努力的改革局面，促进我县医疗卫生体制改革的顺利进行。 认真贯彻决定精神，进一步加强我县农村卫生工作。 1、改革农村卫生管理体制，健全 农村卫生服务网络。一是提高认识，切实加强领导。我县各级党委和政府要把农村卫生工作作为实践“三个代表”和贯彻落实中央、 定精神的大事来抓，纳入当地经济、社会发展总体规划，列入领导干部任期目标责任制和政绩考核的重要内容。计划、财政、税务、物价、卫生、人事、编制、宣传等部门要认真履行职责，积极参与和支持卫生事业，努力为卫生改革与发展创造必要的条件。二是搞好区域卫生规划。要根据重点建好乡镇中心卫生院、管好一般卫生院、控住防保站的原则，对区域内全部卫生资源重新进行结构调整、资源重组和优化配置，搞好医疗卫生机构 和网点布局，认真制定好区域卫生规划。根据当地人口、10 / 17 交通等条件，我县可设县直医疗单位 7 所，中心卫生院 7 所，其余一个乡镇原则上只保留一所卫生院，近郊乡镇如浮邱山、水口山、花果山等乡镇，不设卫生院，只设防保站。三是改革乡镇卫生院的管理体制。根据区域卫生规划，于今年年底前完成对乡镇卫生院的全面改革、改组，并将其人员、业务、经费等上划到县级人民政府卫生行政主管部门统一管理。其余则由政府引导其依法执业，逐步转向搞好社区卫生服务。对规划外的乡镇卫生院，可以实行政府、集体投资举办或合作经营；也可通过产权转让、实行股份制经营 等多种途径转为营利性医疗机构，不再冠用卫生院的名称。四是健全农村卫生服务网络。首先要重点办好乡镇中心卫生院。经区域卫生规划确定的乡镇中心卫生院要加挂社区卫生服务中心的牌子。其卫生技术人员按当地人口的 2配备。乡镇中心卫生院都要建立 4 6 人的农村防保站，站长由一名副院长兼任。乡镇中心卫生院的主要职能是：搞好本院及其下设分院的内部管理，不断提高医疗技术和服务水平，负责辖区内乡村医疗卫生机构的卫生技术指导，搞好社区卫生服务，做好双向转诊等工作；负责其辖区的卫生防疫、疾病控制、孕产妇的产前产后保健、婴幼儿的系统管 理以及健康教育等工作。防保站是县级卫生行政主管部门的派出机构，负有行政职能，代表县级卫生行政部门搞好本辖区内的卫生执法监督工作。其次要促进一般乡镇卫生院向防保型发展。一11 / 17 般乡镇卫生院不向医院发展，人员可按 1配备。其中设立防保组，配 3，组长由副院长兼任，主要负责本辖区的预防保健、疾病控制和基本医疗服务等工作。防保人员由县卫生局统一核拨经费，统一工作考核，统一组织考试，统一聘用，聘期一般 2。县城卫生院以及离县城不超过 10公里的近郊乡镇卫生院向纯防保型发展，都要转为防保站或社区卫生服务站，收归县级卫 生行政主管部门统一管理，专业从事卫生防疫和妇幼保健工作，一般设 3，由当地卫生行政主管部门会同人事部门统一招考，原有剩余人员由当地政府引导，直接参与所在地的社区卫生服务。再次要加强村卫生室建设。合理设置村卫生室，原则上一村一室，也可几村设一室，乡镇卫生院所在村和少于 1000 人口的村不设卫生室。村卫生室一般由乡镇卫生院设点领办，也可由村委会集体举办或村医联办，也可以个体承办，统一由乡镇卫生院代管。村卫生室由县级卫生行政主管部门统一审批发证，主要承担村级公共卫生和预防保健任务，经批准可开展一般常见病的诊治服 务。乡村医生的基本待遇应纳入农村税费体制改革的转移支付范畴。 2、深化乡镇卫生院内部运行体制改革。一是确定好乡镇卫生院院长。选好院长是搞好卫生院的关键。院长人选可采取民主推荐、公开竞争、职工投票选举，由院管理委员会或理事会择优聘任的形式产生；也可以由县级卫生行政部门按公开、平等、竞争、择优的原则，在12 / 17 全县或更大范围内，公开招考或招聘等多种形式产生。要真正选拔作风好、懂技术、善管理的人担任乡镇卫生院院长。二是搞好人事制度改革。打破旧的用人观念和制度，实行全员聘用和聘任制，同时，根据用人数量确定各类人员比例，实行 全员竞聘上岗，真正做到人尽其才、才尽其用。三是搞好分配制度改革。要建立健全竞争机制和激励机制，严格内部考核制度，实行按劳分配与按生产要素分配相结合的分配办法，使人员收入与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂钩，调动职工积极性。对乡镇卫生院院长和大学本科以上医学专业毕业生以及业务技术骨干，要适当提高待遇。 3、进一步完善乡村卫生服务一体化管理。一是搞好乡镇卫生院对辖区村医疗机构、个体医疗点的“五统一”管理。第一，统一组织领导。成立乡村卫生服务一体化管理领导小组，由乡镇党委、政府及医院领导组成，具体指导和督促一体化 管理的各项工作。第二，统一人员管理。辖区内所有乡村卫生机构人员，要根据辖区医疗布局、人口、医疗任务等因素由一体化管理领导小组统一调配。要建立健全乡村医师档案，实行乡村医生执业考试。第三，统一业务指导。由乡镇中心卫生院制定乡村卫生机构业务考试、考核办法，负责辖区内医疗机构的业务技术指导、培训和考核，指导乡村医生向执业助理医生转化。第四，统一购进药品。辖区内所有乡村卫生机构用药都由当地乡村卫生服务一体化管理办公室统一到市药13 / 17 品集中采购中心代购，确保进药渠道正规，保证医疗用药安全。第五，统一财务管理。辖区内所有乡村 医疗机构必须建立财会帐目，特别是必须建立药品购进、销售明细帐。严格执行国家规定的物价政策，加强财务监督规范管理。二是加快乡村卫生服务一体化管理的推进步伐。我县今年内要办好2乡镇的试点，争取在 全县乡村医疗卫生机构全面推行一体化管理。 4、落实农村卫生各项经费政策。一是要增加对农村卫生事业的投入。县财政要逐年增加卫生投入，增加幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。县政府要按照国办厅 2001 39 号文件规定，将卫生经费列入预算，并尽量落实到位。同时，要调整财政支出结构，对卫生事业的投入要按照上级政 策要求全额补足，且补助的重点应放在农村中心卫生院，对乡镇卫生院及其分支机构也要适当给予补助。二是县级财政对政府举办的乡镇卫生院给予定额和定项补助。定额补助主要包括计划免疫、妇幼保健、传染病与地方病控制、健康教育与贫困地区基本医疗服务等。定项补助主要包括基础设施建设、设备购置、离退休人员费用和卫生院长、防保专干、具有医学本科以上学历人员的工资及其社会保险单位缴费部分。对乡镇卫生院原全民和集体所有制离退休人员的退休金，按国家规定给予专项补助。对其基本建设及大型设备的购置、维修经费，政府也要给予适当安排。对人员经 费，政府要根据医疗机构的不同情况及其承担的任14 / 17 务，给予一定比例的补助。三是农村非营利性医疗机构的医疗服务价格执行政府指导价，营利性医疗机构的医疗价格放开。对非营利性医疗机构、疾病控制与妇幼保健等卫生机构的收入，免征地方性政府基金，其税收按财政部、国家税务总局的有关规定执行，禁止在国家规定之外向农村医疗卫生机构征收任何税费。 5、解决好乡镇卫生院人员的社会保障问题。县财政、卫生、劳动和社会保障部门要协调一致，做好相关工作。事业单位职工养老保险制度建立以前的离退休人员的费用，根据离退休人数和国家统一规定的离退休金 、补贴项目和标准确定。医疗机构的养老、失业、医疗等社会保障制度改革，根据医疗机构的社会公益性质，按国家有关政策执行。我县原则上 4 月 10 日前在册在编在职和离退休人员上收前全部加入社保，按社保政策，在职人员 1997年前的缴费部分，由单位和个人各负担一半，一次性缴清，以后部分按有关政策规定的单位和个人应负担的比例两年内缴清；对确有困难的乡镇卫生院，劳动和社会保障部门要采取一定的调节措施，给予适当优惠政策。已离退休人员的费用由县政府根据实际情况，按国家规定予以补助。 6、抓好农村卫生技术人员队伍建设。一是县卫 生行政部门要制定培训计划，加强对我县在职卫技人员的教育培训，改善我县卫生队伍结构。到 2016 年，全县县级医疗卫生机构医生类人员要以大学本科生为主体，乡镇中心卫生院以专科生为主15 / 17 体，一般乡镇卫生院要全部达到中专以上水平。至 底全县乡村医生都必须具有执业助理医师以上资格。今后，新进村卫生室的人员必须具备执业助理医师资格或护士执业资格。二是对毕业后自愿到乡镇卫生院工作的医学专业本科以上学历的学生，可优先申请国家助学贷款，并且可以不执行试用期工资，其工资及养老保险、基本医疗保险单位缴费部分，列入县级财政预算，同等 条件下优先聘任专业技术职务。三是要继续贯彻城镇医务人员到农村服务的政策，恢复和执行城市医生在晋升主治医师和副主任医师专业技术职务之前到农村卫生机构服务一年的制度。 7、建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。一是积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。农