肿瘤讲义2讲解课件

肿瘤概论,吴伟力 瑞安市人民医院,第十四章 肿瘤,一、目标与要求 （一）掌握常见的体表良性肿瘤的诊断和治疗。 （二）熟悉良性肿瘤和恶性肿瘤的临床病理特点；熟悉恶性肿瘤的检查诊断步骤和治疗原则。 （三）了解肿瘤的病因；了解肿瘤的分类及恶性肿瘤的分子靶向治疗。 （四）学会体表良性肿瘤切除、肿瘤活体组织检查。 二、教学内容 （一）详细讲解常见的体表良性肿瘤的诊断和鉴别诊断、治疗方法。 （二）重点讲解良性肿瘤和恶性肿瘤的生长发展、临床表现和预后。 （三）重点讲解恶性肿瘤的检查诊断步骤方法、分期及综合治疗原则。 （四）一般介绍肿瘤的致病因素和病因学说及肿瘤的分类和命名；一般介绍癌症的三级预防及三级止痛阶梯治疗方案。,第一节 定 义,肿瘤(Tumor ) 是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。(Neoplasm),分子生物学观点,肿瘤学(oncology): the branch of medicine concerned with the study, classification, and treatment of tumours 肿瘤是一类多因素引起的多步骤的多基因突变所致的细胞克隆演化性疾病。 肿瘤是一类细胞周期疾病（cell cycle disease),细胞分裂周期及主要调控机制,全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤。 恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。 我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60以上为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,1970年美国总统尼克松在就职演说中雄心勃勃地宣布了两项计划：载人登月和攻克癌症。1971年，美国国会通过了国家癌症条例并由尼克松总统发布抗癌宣言。 人类登上月球，用了11年。然而从1971至今，44年过去了，,2001年2月15日和16日，Nature 和Science 公布了人类基因组草图的完成， 同时宣告了一个新的纪元“后基因组时代”的到来,我们的际遇,肿瘤在医学中的重要性,肿瘤是临床医学和生物学最主要的课题 是危及生命的疾病。 发病率在上升，是第一、二位死因。 是生物医学的研究重点，攻克仍需时间。 临床各科的医疗重点是肿瘤。 医疗设备发展围绕肿瘤的诊治。,分 类,肿瘤性质 良性肿瘤 恶性肿瘤 交界性肿瘤 组织来源 癌 肉瘤 母细胞瘤 细胞形态、分化程度 鳞状细胞 腺细胞 低、中、高分化 命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源,上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）， 起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。 间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma) 起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。 起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。 有些恶性肿瘤则以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。 有些恶性肿瘤以“病”命名 如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。,结肠中分化管状腺癌转移到肝脏。如何命名？,恶性肿瘤的生物学特点,1)去分化（dedifferentiation) 其分化状态未达正常细胞状态 2)自主性（automony) 脱离正常生长抑制机制调节 3)浸润和转移（infiltration&metatasis) 4)异质性 (heterogeneity) 在同一种瘤内不同细胞亚群其生物学特性的不同（耐药 转移）,病 因,病因尚未完全了解！ 内外因素交互作用的结果 （环境因素和机体因素） 80以上与环境因素有关,化学因素,烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他 已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类： 直接致癌物和间接致癌物。 间接致癌物经代谢产生最终致癌物，,物理因素,1.电离辐射，包括 x线、射线和亚原子微粒(粒子、粒子、质子和中子) 等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。 2.紫外线作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。 3.其他，慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺癌、胸膜间皮瘤。,生物因素,DNA肿瘤病毒 目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有 人类乳头瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA肿瘤病毒 人T细胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生虫 中华支睾吸虫 埃及血吸虫 日本血吸虫病 细菌 幽门螺杆菌,遗传因素,肿瘤遗传易感性 （hereditary susceptibility） 大肠癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等,内分泌因素,乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。,营养因素 在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。,免疫因素,肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。 机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,肿瘤机体的免疫学特征,Burnet提出了免疫监视学说， 认为机体免疫系统通过细胞免疫机制能识别并特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除。 但当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时，则可形成肿瘤。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,肿瘤细胞的分化,高分化鳞癌内有大量角化珠， 中分化鳞癌有少量角化珠， 可见棘细胞样细胞， 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。,高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状； 低分化腺癌大部分形成实性团或条索， 少部分形成腺管； 中分化腺癌介于两者之间。,肿瘤侵袭与转移机制,肿瘤的侵袭,侵袭是指恶性肿瘤细胞侵犯和破坏周围正常组织结构，进入脉管系统的过程,肿瘤的转移,概念是指恶性肿瘤细胞从原发部位，经淋巴道、血管或体腔，到达其他部位继续生长，形成与原发瘤性质相同的肿瘤的全过程,血道转移,侵入体循环静脉的瘤细胞经右心到达肺，在肺内形成转移灶 侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先在肝内形成转移瘤 侵入肺静脉的肿瘤细胞，或肺内转移瘤通过肺毛细血管进入肺静脉，经左心随主动脉血流播散至全身各器官（脑、骨、肾、肾上腺 ）,种植性转移,肿瘤侵袭器官被膜，蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样，种植在体腔和体腔内器官的表面，形成多个转移瘤灶。 如胃癌破坏胃壁侵及浆膜层癌细胞脱落，可种植于大网膜、腹膜、腹腔内器官表面。,注意：手术可造成种植性转移,21世纪肿瘤防治框架,一级预防（病因预防） 改变生活习惯、环境 二级预防（三早） 普查、筛检 三级预防（临床治疗）正规合理的治疗 四级预防（癌痛防治）三阶梯镇痛,肿瘤的预防,1消除和避免致癌因素的作用,如戒除不良的生活习惯。 改善环境,12届国际癌症大会指出：80%的癌症来自呼吸的空气 喝的水和吃的食物。 1)与烟相关的癌约占30% 2)与饮食相关的的癌约占35% 3)与感染相关的的癌约占10% 以上 4)有些癌还与生育 职业 饮酒 阳光 食品添加剂有关,2保持机体的良好状态，增强抗肿瘤的能力,讲究卫生，锻炼身体、注意营养，保持高级神经系统的平衡和乐观精神状态。,3加强防癌普查,做到早期发现、早期诊断、早期治疗。,4积极治疗癌前病变,如慢性溃疡、结肠息肉、萎缩性胃炎等。,5对肿瘤易感人群进行密切观察,对食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌患者的家族进行密切观察。,诊断,病史年令、病程、个人、过去、家族 体格检查部位、性状、区域淋巴结 实验室检查常规、标志物、基因 影像学检查x线、超声波、造影、核素、 CT 、 MRI 、 PET 内镜检查检查、录像、活检、治疗 病理形态学检查c学、组织学,临床表现,局部表现 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移症状,全身症状 贫血、低热、消瘦、乏力等 恶病质,肿瘤标示物检查 (1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和 生物活性物质，在正常组织或良 性疾病几乎不产生或产量甚微。 Tumor Marker一词于1978年在美国召开的 人类肿瘤免疫诊断大会上提出的， 次年在英国第七届肿瘤发生生物学 和医学大会上被确认，并公开引用。,临床常用的肿瘤标志物 肿瘤抗原 A甲胎蛋白(AFP) 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,临床意义： 1)正常值：500ugL持续4周 AFP在200500ugL持续5周 并排除其他原因的AFP升高,癌胚抗原(CEA) 1965年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) 正常值：不吸烟者为2.55ug/L 吸烟者为310ug/L 临床应用： 1)良性疾病时可轻度升高。 2)恶性肿瘤时升高且与分期有关 3). 根治性切除术后可降到正常水平 4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗 效判定及估计预后。,基因诊断 含义：检测基因特定序列确定有无肿瘤的特定基因存在。 (1)基因点突变的检测 (2)基因扩增的检测 (3)表达异常的检测 (4)重排，缺失，多太性的检测 (5)原位杂交,诊断,病史年令、病程、个人、过去、家族 体格检查部位、性状、区域淋巴结 实验室检查常规、标志物、基因 影像学检查x线、超声波、造影、核素、 CT 、 MRI 、 PET 内镜检查检查、录像、活检、治疗 病理形态学检查c学、组织学,肿瘤的最终诊断依赖于组织细胞病理学检查，No meat no treat 包括： 1脱落细胞学检查 2活体组织检查 3. 免疫组织化学检查,肿瘤分期 制定方案 评价疗效 判断预后,T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为 Tis一原位癌(浸润前期癌) T0未发现原发肿瘤 T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类 Tx不能估计的任何癌肿 N代表区域性转移淋巴结 N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计 M代表远处转移 M0末发现远处转移,乳腺癌的TNM分期 T（原发肿瘤） T0：原发肿瘤未查出。 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。 T1:癌瘤长径2cm。 T2:癌瘤长径 2cm， 5cm。 T3:癌瘤长径5cm。 T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎症乳腺癌亦属之。,N （区域淋巴结） N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结相互融合，或粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移, 有锁骨上淋巴结转移。 M （远处转移） M0：无远处转移。 M1：有远处转移。,肿瘤是可以治疗/治愈的,目前总治愈率接近50% 早期肿瘤治愈率90%,肿瘤治疗方法,外科治疗 最早、最常用、最有效 放射治疗 （根治性、姑息性） 化学治疗（诱导化疗、辅助化疗、新辅助化疗） 生物治疗（肿瘤免疫治疗、基因治疗） 激素治疗（药物、手术） 中药治疗 其他 （介入、激光、冷冻、热疗、电化学治疗）,肿瘤的综合治疗 (multimodality therapy),根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率及改善病人的生活质量。 不是简单地拼加、累积、更换治疗方法。,外科原则,良性肿瘤-手术切除(包括包膜) 交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围 一定范围的正常组织) 恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗,期-以手术切除治疗为主辅一定 的化疗。 期-局部治疗(手术、放疗)及转 移灶治疗。 期-综合治疗一术前、中、后加 放化疗。 期-以全身治疗为主，并加局部 治疗，减轻症状,对症治疗。,肿瘤外科（Surgical oncology） 1预防性手术-治疗癌前病变 2根治性手术-适应于、 (早) 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围 3、诊断性手术-切除活检术 切取活检术 剖腹探查术,4扩大根治术-根治范围+邻近脏器及区域淋巴结 乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除 胃癌一R1、 R2 、R3手术 5姑息性切除术-解除，减轻症状 晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术 晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术，吻合术 胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术 喉癌-气管切开术,6其它手术 (1)、减瘤手术-减少肿瘤负荷 (2)、动脉插管化疗、栓塞 (3)、间接手术治疗-乳癌的卵巢切除术 (4)、急诊手术出血、穿孔、梗阻 (5)、复发和转移灶的手术治疗 (6)、重建手术,肿瘤外科的手术原则 (1)、不切割原则-不直接切割肿瘤。 (2)、整块切除原则-原发灶与区域淋巴结整块切除。 (3)、无瘤术原则。 探查由远及近，动作轻柔 不接触隔离技术 先结扎阻断静脉，先清扫远处淋巴结 尽量锐性分离 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）,化学疗法,已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。 可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。,药物分类 按作用原理分 细胞毒素类药物：烷化剂类，CTX，氮芥，卡氮芥，马利兰等。 抗代谢类药：5-Fu，MTX，FT-207等。 抗生素类：MMC、ADM、更生霉素、争光霉素等。 生物碱类：VCR、喜树碱、长春花硷等。 激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。 其它：甲基苄肼、羟基脲、CDDP、碳铂等。 新的化疗药：,化疗副反应 白细胞、血小板减少 消化道反应 毛发脱落 血尿 免疫能力降低，并发感染,放射治疗（Radiotherapy） 放射源 放射性同位素-、射线-可做内、外照射 X线治疗机-深部X线（现已很少用） 60钴治疗机 外照射治疗 直线加速器 近距后装治疗机腔内照射治疗 植入放疗-放射性物质植入肿瘤内,根据对放射线敏感性可分为,高度敏感： 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 中度敏感： 鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。 低度敏感： 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。,根据应用时间分 （1）术前放疗 （2）术中放疗(IORT) （3）单纯放疗 （4）放、化疗联合 （5）手术、放、化疗联合,放射治疗技术 （1）远距离治疗-外照射 （2）近距离治疗-组织间放疗,腔内放疗 （3）立体定向放射外科（stereotactic radiasurgery） X刀-治疗直径5cm以下的肿瘤 刀-治疗直径3cm以下的肿瘤 （4）适型放射治疗（conformal cadiation therapy）,内分泌治疗 手术方法： 切除双侧卵巢-乳腺癌 切除双侧肾上腺-乳腺癌 放疗方法： 外照射双侧卵巢-乳腺癌 激素治疗：甲状腺素 性激素 性激素受体阻断剂三苯氧胺、芳香化酶抑制剂 肾上腺皮质激素-淋巴瘤，白血病,生物治疗,免疫治疗 非特异性免疫疗法 卡介苗 白介素 干扰素 特异性免疫疗法 瘤苗 基因治疗 细胞因子 肿瘤疫苗 肿瘤药物基因疗法等,生物靶向治疗药物,赫赛汀-选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位，用于HER2过度表达乳腺靶向治疗（瑞士罗氏） 贝伐单抗-结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合，可抑制内皮细胞增殖和新生血管形成，用于结直肠癌靶向治疗（瑞士罗氏） 特罗凯-抑制表皮生长因子（EGFR）酪氨酸激酶胞内磷酸化，用于治疗非小细胞肺癌的靶向治疗（瑞士罗氏） 西妥昔单抗-表皮生长因子受体(EGFR)特异性结合，阻断内源性配体介导的EGFR信号传导通路，从而抑制肿瘤的生长，用于结直肠癌的靶向治疗（德国默克）,易瑞沙-一种针对表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂用于非小细胞肺癌的靶向治疗（英国阿斯利康） 格列卫-用于慢性髓性白血病(CML)急变期、加速期或-干扰素治疗失败后的慢性期患者，胃肠道间质瘤靶向治疗（瑞士诺华） 拉帕替尼-抑制表皮生长因子受体（ErbB1）和人表皮因子受体2（ErbB2），用于过度表达的ErbB1， ErbB2阳性乳腺靶向治疗（英国葛兰素史克） 索拉非尼-它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长，用于晚期肝癌，肾癌靶向治疗（德国拜耳）,生物靶向治疗药物,生物治疗,免疫治疗 基因治疗,END,结 束,常见体表肿瘤与肿块,皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延，易恶变。 乳头状疣 非真性肿瘤，