腰麻硬膜外联合阻滞（csea）应用于分娩镇痛的研究课件

CSEA,1,腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的研究,导师：宋文阁教授 学生：陈付强,CSEA,2,如何有效地控制分娩时的疼痛，一直是一个重要的健康和社会问题！,CSEA,3,前言,中国是一个人口大国，又是实行计划生育的国家，独生子女是宝贝。因此如何提高母婴安全，减轻产妇痛苦是一个非常重要的课题。,CSEA,4,分娩疼痛的调查,Bonica在35个国家，121个产科中心对2700例孕妇的调查发现： 15%孕妇有轻微的疼痛或无疼痛； 35%孕妇有中度疼痛； 30%孕妇有剧痛； 20%孕妇有非常剧烈的疼痛； 分娩痛是绝大多数产妇难于接受的！,CSEA,5,本研究分两部分,一、腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛中腰麻剂量的探讨； 二、腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察。,CSEA,6,第一部分,腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛中腰麻剂量的探讨,CSEA,7,目的,研究不同剂量的腰麻药在CSEA(Combined Spinal Epidural Analgesia)分娩镇痛中对产妇的影响，以便选择合适的剂量。,CSEA,8,一般资料,按入院先后，选择ASA级，头位、单胎，无产科并发症的足月初产妇60例，分成2组，每组30例。 进入活跃期（宫口开至34cm）后开放上肢静脉。,CSEA,9,方法,待宫口开至34cm时，于右侧卧位下取L23间隙行硬膜外穿刺，成功后，通过硬膜外穿刺针将25G腰麻针（B-D公司产）行蛛网膜下腔穿刺，L2/3CSEA联合穿刺成功后， A组：蛛网膜下腔注入0.25%布比卡因1ml+2.5g芬太尼1ml共计2ml ； B组：蛛网膜下腔注入0.17%布比卡因1ml+2.5g芬太尼1ml共计2ml； 随后拔除腰麻针向头侧置入硬膜外导管 3cm 。,CSEA,10,腰麻液的配置方法,芬太尼：0.1mg芬太尼 2ml用注射用水稀释到10ml，取1ml再稀释到4ml，取1ml 。 布比卡因： A组：0.75%布比卡因1ml稀释到3ml，取1ml B组：0.5%布比卡因1ml稀释到3ml，取1ml 腰麻液为轻比重液。,CSEA,11,操作完成后，改平卧位，产床头高脚低15，穿刺失败排除研究范围。 腰麻作用消失后，经硬膜外导管注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼），每次710ml。,CSEA,12,观察项目,进入活跃期后常规开放静脉，连接美国产HP78352C多功能监护仪连续监测产妇的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、和心电图（ECG）； 并常规鼻导管吸氧，氧流量2L/min。,CSEA,13,疼痛程度采用“视觉模拟疼痛评分法”（VAS）,分别于镇痛前、镇痛后3分钟、5分钟、10分钟、15分钟、30分钟，以后每隔30分钟直至宫口开全时予以评定，以010分计。,CSEA,14,下肢运动阻滞程度采用改良Bromage评分评价,1分=完全阻滞，不能屈曲踝关节、膝关节和髋关节； 2分=接近完全阻滞，仅能屈曲踝关节； 3分=部分阻滞，仅能屈曲膝关节和踝关节； 4分=可察觉的髋关节屈曲功能功能减弱；介于3分和5分之间； 5分=仰卧时髋关节可完全屈曲； 6分=站立时膝关节可部分屈曲。,CSEA,15,产程监测,观察两组产妇活跃期、第二产程、第三产程时间及胎儿出生后1、5分钟的Apgar评分。 活跃期：宫口开至34cm到宫口开全； 第二产程：宫口开全到胎儿娩出； 第三产程：胎儿娩出到胎盘娩出。,CSEA,16,胎儿及产妇监测,胎心监护仪监测胎心率； 记录产妇的分娩方式（顺产、侧切、器械助产、剖宫产）； 催产素应用情况； 观察两组产妇分娩期间的不良反应（恶心、呕吐、搔痒、术后头痛等）。,CSEA,17,统计学方法,统计资料采用SAS6.12统计软件包进行分析处理： 计量资料以均数标准差表示，采用t检验分析； 计数资料以率（%）表示，依据资料特点分别采用X2检验和Fisher 精确概率检验法； P0.05为差异有显著性。,CSEA,18,结果,CSEA,19,两组产妇的年龄、身高、体重、孕期均相似，无组间差别。A组阻滞平面T7高于B组T10有统计学差异（P0.05） ;,CSEA,20,阻滞平面及镇痛时间,分组 阻滞平面 腰麻起效时间 腰麻持续时间 （min) (min) A（n=30） T7.23.1 2.00.6 150.3638.84 B（n=30） T9.81.3* 2.50.8 146.6532.54 *与A组比较P0.05,CSEA,21,血压变化,镇痛后30分钟内，两组产妇收缩压都有下降的趋势： A组下降明显，与基础值比较有统计学差异（P0.05）；同一时点两组间无差异（P0.05）； 30分钟后，两组产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度均平稳，产程中未出现明显变化。,CSEA,22,镇痛效果,镇痛前两组产妇均感重度疼痛，VAS评分为910分； 给予镇痛后，VAS评分逐渐降低， 5分钟VAS评分降到0分，两组比较差异不显著（P0.05）； B组腰麻镇痛时间146分钟与A组150分钟比较无统计学差异（P0.05）。,CSEA,23,运动功能,B组29例产妇改良Bromage评分为5分，1例评4分； A组15例产妇改良Bromage评分为4分，9例评3分，6例评5分，平均3.9分与B组比较有统计学差异（P0.05）。 （因镇痛期间无法下地评分，因此进入活跃期后各组评分最高为5分）。,CSEA,24,产程及新生儿Apgar评分,活跃期产程： A组140分钟和B组142分钟相同，无统计学差异（P0.05）； 第二产程A组65分钟和B组60分钟比较有延长的趋势，但无统计学差异（P0.05）； 两组第三产程无差别（P0.05）； 两组对新生儿无影响， 1分钟、5分钟新生儿Apgar评分及剖宫产率差别均不显著（P0.05）。,CSEA,25,分娩方式及催产素的使用情况,A组产妇的顺产率20（66.7%）与B组25（83.3%）比较有降低的趋势；器械助产率A组7（23.3%）与B组3（10%）比较有增多的趋势，但无统计学差异（P0.05）； 剖宫产率及催产素的使用率无差异（P0.05）。,CSEA,26,不良反应,A组恶心、呕吐发生率10/30（33.3%）、 9/30（30%）高于B组0%、0%； 两组各有1例产妇出现皮肤搔痒，未经特殊处理，随麻醉作用消失而自愈； 没有术后头痛等并发症的发生。,CSEA,27,讨论,由镇痛评分表看出，两种剂量的CSEA分娩镇痛都取得了良好的分娩镇痛效果。这些资料说明腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快，镇痛效果好的优点。,CSEA,28,据邢玉英等报道,随着蛛网膜下腔局麻药剂量的增加，运动神经阻滞逐渐加深； 本研究也说明了这一点。,CSEA,29,麻醉药注入蛛网膜下腔后，要在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到需要的范围。这不仅关系到麻醉成败，且与产妇及婴儿安全密切相关，是蛛网膜下腔阻滞操作中最重要的环节。,CSEA,30,影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低，病人体位，病个身长，麻醉药本身的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度，针尖斜口方向等。如果穿刺间隙，病人体位（本试验头高脚低15），药物容量，注药速度，针尖斜口方向已确定，那么，麻醉药的剂量和浓度就成为影响麻醉平面的重要因素。,CSEA,31,本研究比较布比卡因不同腰麻剂量的运动神经阻滞程度。A组运动神经阻滞重于B组，B组在没有运动神经阻滞的情况下，与A组的镇痛起效、维持时间相似（无统计学差异），镇痛期间的VAS评分亦无显著性差异，说明B组在不增加运动神经阻滞的情况下能达到良好的镇痛效果。,CSEA,32,A组、B组阻滞平面分别为T7，T10，A组血压下降明显，与B组比较有显著性差异。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血流淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低。但也与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等病情密切相关。腰麻前经静脉补充血容量，必要时给予升压药有一定的效果。,CSEA,33,A组恶心、呕吐发生率50%、40%明显高于B组。引起恶心、呕吐的诱因有二： 1、血压骤降，兴奋呕吐中枢； 2、迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。因此减少腰麻剂量，控制麻醉平面是减少恶心、呕吐发生率的重要方法。,CSEA,34,结论,A组和B组起效迅速、镇痛完善、都是行之有效的分娩镇痛方法，但B组对产妇下肢运动神经阻滞轻微，麻醉平面易于调控，产妇血流动力学稳定，恶心、呕吐发生率低，更具有优越性。CSEA分娩镇痛中，腰麻药选用1.7mg布比卡因更合适。,CSEA,35,第二部分,腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察,CSEA,36,目的,研究腰麻-硬膜外联合阻滞（Combined Spinal Epidural Analgesia CSEA）应用于分娩镇痛的临床效果及产妇的应激和泌乳情况。,CSEA,37,一般资料,按入院先后，病人自愿，选择ASA级，头位、单胎，无产科并发症的足月初产妇90例，分成3组，每组30例，进入活跃期（宫口开至34cm）后开放上肢静脉。,CSEA,38,分组,C组为对照组，未作任何镇痛； CEA组为硬膜外分娩镇痛组； CSEA组为腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）分娩镇痛组。,CSEA,39,方法,待宫口开至34cm时，C组自然分娩。CEA组经L23行硬膜外穿刺，成功后注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼）行硬膜外镇痛，试验量为5ml，维持量为每次710ml。,CSEA,40,CSEA组于右侧卧位下取L23间隙行联合穿刺，成功后，蛛网膜下腔注入芬太尼 2.5g、0.17%布比卡因1.7mg的轻比重混合液共2ml，操作同第一部分。,CSEA,41,改平卧位，调节麻醉上界平面为T101（穿刺失败排除研究范围）。腰麻作用消失后，经硬膜外导管注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼），每次710ml。,CSEA,42,并按入院先后，选取C、CEA、CSEA三组产妇各10例，并于镇痛前、镇痛后30分钟、第一产程结束三点采取产妇肘静脉血3ml，用放免法检测产妇血清皮质醇浓度，分别于镇痛前、第一产程结束、产后24小时采取产妇肘静脉血3ml，用放免法检测产妇催乳素（PRL）水平，同时观察相应产妇的泌乳时间。,CSEA,43,常规监测 疼痛评分 下肢运动阻滞程度评价 胎儿及产妇监测 统计学方法,CSEA,44,结果,CSEA,45,三组产妇的年龄、身高、体重、孕期均相似，无组间差别。观察组产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度镇痛前后均平稳，产程中未出现明显变化，镇痛前后无统计学差异。,CSEA,46,镇痛效果,镇痛前三组产妇均感重度疼痛，VAS评分为910分； 给予镇痛后，镇痛组VAS评分逐渐降低，但CSEA 组评分下降更明显，且镇痛后30分钟内，同一时点VAS评分CSEA组明显低于CEA组，两组比较差异显著（P0.05）； 但镇痛组与对照组比较，镇痛后各时点都具有显著的差异（P0.05）。,CSEA,47,图1：镇痛评分趋势图,CSEA,48,运动功能,CEA组30例产妇改良Bromage评分为5分，CSEA组29例产妇改良Bromage评分为5分，1例评4分，与对照组比较无统计学差异（P0.05）。 （因镇痛期间无法下地评分，因此进入活跃期后各组评分最高为5分）。,CSEA,49,产程及新生儿Apgar评分,活跃期CSEA组142分钟和CEA组153分钟短于对照组191分钟，有统计学差异（P0.05） ； 第二、第三产程差别不显著。,CSEA,50,分娩方式及催产素的使用情况,三组产妇的顺产率、侧切、器械助产率和剖宫产率及催产素的使用率无差异（P0.05）。,CSEA,51,镇痛时间及用药情况,分组 腰麻持续时间 硬膜外镇痛时间 罗哌卡因用量 芬太尼用量 （min) (min) (mg) (g) CEA 244.2545.36 36.257.24 58.8418.36 CESA 146.6532.54 54.4523.57* 10.753.82* 17.205.36* 与CEA组比较 *P0.05,CSEA,52,血清皮质醇的变化,三组血清皮质醇的浓度呈逐步上升趋势； 镇痛组：镇痛后与镇痛前比较血清皮质醇含量变化不显著（P0.05）； 对照组：皮质醇含量增加，较镇痛前有显著性差异（P0.05）； 镇痛后镇痛组皮质醇含量与对照组比较差别显著（P0.05）。,CSEA,53,图2：三组血清皮质醇的变化（xs）nmol/L,CSEA,54,三组产妇血清PRL含量比较,三组产妇第一产程结束、产后24小时PRL含量比产前均有显著性增高，有统计学差异（P0.05）； 三组泌乳始动时间差异无显著性（P0.05）。,CSEA,55,图3：三组血清催乳素（PRL）含量（xs）g/L,CSEA,56,不良反应,CEA组和CSEA组各有1例产妇出现皮肤搔痒，未经特殊处理，随麻醉作用消失而自愈； 没有术后头痛等并发症的发生； 也未见血压下降、恶心呕吐等其他并发症。,CSEA,57,讨论,据调查，分娩痛是绝大多数产妇难于接受的。分娩过程中的疼痛可引起产妇情绪紧张，焦虑以及对母体和胎儿产生一系列不良反应。而且，分娩镇痛对产妇和新生儿也有很大益处，因此分娩镇痛十分必要。,CSEA,58,理想的分娩镇痛应具备下列特征：,对母婴影响小； 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要； 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与生产过程； 必要时可满足手术的需要。 目前椎管内阻滞分娩镇痛是最为有效且不良反应较少的方法。,CSEA,59,椎管内镇痛的优点：,镇痛确实、作用持续、可控性好，无全身麻醉所致的嗜睡、神志改变、低氧及高二氧化碳血症、误吸等副作用及并发症等优点； 另外，降低子宫、胎儿的药物浓度，减少血浆儿茶酚胺浓度，提高子宫胎盘灌注，同时亦改善产妇通气。,CSEA,60,椎管内阻滞包括 ：,硬膜外镇痛或经硬膜外病人自控镇痛PCEA； 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉镇痛CSEA或CSEA后PCEA。,CSEA,61,由镇痛评分（VAS)表可以看出,镇痛后，镇痛组产妇VAS评分明显低于对照组，说明两种方法镇痛效果确切，但CSEA组起效时间明显快于CEA组，且同一时间CSEA组镇痛效果优于CEA组（P0.05）。,CSEA,62,这些资料说明：CSEA具有起效迅速，镇痛效果好的优点，避免了单纯硬膜外阻滞起效慢与镇痛不全的不足。,CSEA,63,由于所有局麻药的PH值均基本与人体相符，具有脂溶性强，分子量小的特点，故容易通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿产生不良影响，包括心脏毒性，呼吸抑制等； 或通过影响母体的血液动力学从而改变子宫胎盘的血流灌注，对胎儿产生间接影响，其影响程度与局麻药的剂量密切相关。,CSEA,64,本研究中，CSEA组局麻药用量36mg明显少于CEA组10mg，故采用CSEA技术较单纯应用硬膜外镇痛更具安全性。,CSEA,65,观察组活跃期时间明显比对照组短,这是由于镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉等放松，因而宫颈扩张加速，促使活跃期缩短，同时由于疼痛消失，大脑解除了紧张状态，产妇得到充分休息，也使产程进展顺利，另外广泛地应用催产素（80%）也起到缩短产程的作用。,CSEA,66,第二产程、第三产程时间三组间无显著差异，表明该方法不延长第二产程及第三产程时间。三组新生儿出生后1、5分钟Apgar评分也显示该方法对新生儿无不良影响。,CSEA,67,三组产妇的分娩方式和催产素使用情况相同，表明该方法不增加剖宫产率及阴道助产率。两镇痛组镇痛期间的BP、HR和SPO2与镇痛前相仿，表明CSEA对产妇无不良影响。,CSEA,68,椎管内阻滞分娩镇痛可缩短活跃期产程时间，但可能延长第二产程，增加器械助产率。本研究CSEA组器械助产率3/30（10%），CEA组4/30（13%）与对照组3/30（10%）比较无统计学差异（P0.05），剖宫产率三组间无统计学差异，但CSEA组6.7%，CEA组10%低于我院3-6月份48.3%的剖宫产率，椎管内镇痛是否降低剖宫产率，提高器械助产率，因为研究组病例少，病例选择无可比性，尚难得出明确结论。,CSEA,69,本研究观察到非镇痛组的产妇（C组）的皮质醇浓度较镇痛组（CSEA组、CEA组）镇痛后明显增高（P0.05）; 镇痛组：镇痛前、镇痛后，皮质醇变化不明显，说明镇痛组有效减轻分娩镇痛中的应激反应，从而稳定产妇的情绪，减少产痛，增加了分娩的顺应性。,CSEA,70,Kehlet认为，盆腔及下肢手术中，区域麻醉能有效地抑制创伤区域的伤害性刺激向中枢传导，从而抑制了ACTH，皮质醇的释放增多。本研究分娩镇痛组各项指标趋于平稳，与Kehlet结论相符。,CSEA,71,母乳是婴儿最理想的天然食品，产后早泌乳与多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键。乳汁的产生与分泌是受内分泌、生理、环境及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程，其中血清PRL的浓度对乳汁分泌起决定作用。,CSEA,72,PRL分泌的调节中枢在下丘脑，下丘脑产生的催乳素抑制因子（PIF，可能是多巴胺）经门静脉循环到达垂体前叶，在该处抑制乳素细胞过多地生成PRL；另一方面，PRF（催乳素释放激素）则可促进PRL生成。当胎盘娩出后，PIF暂时停止释放而PRL呈现喷射状释放，因而产生PRL释放高峰。,CSEA,73,当胎盘娩出后，PRL出现分泌高峰，成为初乳分泌的生理基础，而产后24小时，产妇血清PRL浓度与产妇的乳汁分泌呈正相关。在本研究中，对照组和镇痛组均于胎盘娩出后出现分泌峰值，而产后24小时，PRL仍维持高于产前的水平，但三组间无统计学差异，这与产后泌乳始动时间无差别相一致。,CSEA,74,腰麻最常见的并发症是头痛、血压下降、恶心、呕吐。因本研究选用B-D公司产Duasafe Tray 25G腰穿针，减少了对蛛网膜的损伤，脑脊液外漏减少，因此，发生产后头痛的几率大大降低，本研究中未出现产后头痛的