AEFI报告卡调查表及填写说明.doc

1. 附件附件1 AEFI报告卡1. 编码（自动生成） -2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 5. 出生日期* 2014 年 04 月 11 日-6. 职业 散居儿童 7. 现住址 8. 联系电话9. 监护人 梁建韶 10. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*生产企业*疫苗批号*疫苗属性*规格(剂/支或粒)接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1百白破长春长生20130720一类支20140816常规20.5肌内左上臂2311. 反应发生日期* 2014 年 08 月 17 日- 接种至出现症状的间隔 1 天 0 . 0 小时/.12. 发现/就诊日期* 2014 年 08 月 17 日-13. 就诊单位 Xx卫生院 14. 主要临床经过* 患儿因发热、哭闹半天余来我院就诊，查体38.5，心肺（-），皮肤黏膜未见破损、丘疹，血常规、尿常规未见明显异常。 起病以来，精神稍差，二便正常，曾于8月16日在我院接种百白破疫苗。 发热（腋温）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6实际温度 .局部红肿(直径cm) *1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 实际直径cm 5.0 .局部硬结(直径cm)*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0实际直径cm 4 .其它症状哭闹 嗜睡 食欲不振 乏力头痛 头晕 皮疹 肌痛 关节痛出汗 瘙痒 麻木 胸闷 心悸 面色苍白咳嗽 流涕 咽红恶心 呕吐 腹痛 腹泻其它 15. 初步临床诊断 免疫接种反应 其它初步临床诊断_ _16. 是否住院*1是 2否17. 病人转归*1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详18. 初步分类*1 一般反应 2 待定19. 反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告20. 报告日期* 2014 年 09 月 16 日-21. 报告单位* Xx卫生院 22. 报告人 Xx 23. 联系电话 188707692185 24. 录入时间 * 2014 年 09 月 16 日（用于统计表7）自动生成25. 最后修改时间* 2014 年 09 月 16 日自动生成26. 录入单位用于区分县级代录乡报告卡的情况自动生成27. 录入人 自动生成说明： * 为关键项目。13附件2 群体性AEFI登记表群体性AEFI编码： 县国标码首例发生年份编号 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 录入时间： 年 月 日 最后修改时间： 年 月 日 录入单位： 录入人： 编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*疫苗属性*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发热（腋温）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*其它症状作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*是否严重AEFI录入日期最后修改日期录入单位录入人说明： * 为关键项目。附件3 AEFI个案调查表一、基本情况1. 编码*（自动生成） -2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否5. 出生日期* 年 月 日/6. 职业 7. 现住址 8. 联系电话 9. 监护人 二、既往史1. 接种前患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 2. 接种前过敏史1有 2无 3不详如有，过敏物名称 3. 家族患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 4. 既往异常反应史1有 2无 3不详如有，反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 疫苗属性* 6. 有效日期 7. 有无批签发合格证书 8. 疫苗外观是否正常 9. 保存容器 10. 保存温度() 11. 送检日期 12. 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期 6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员 10. 有无预防接种培训合格证 11接种实施是否正确 七、临床情况1. 反应发生日期* 年 月 日/ 接种至出现症状的间隔 天 . 小时/.2. 发现/就诊日期* 年 月 日/3. 就诊单位 4. 主要临床经过* 发热（腋温）* .1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6局部红肿(直径cm) * cm.1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0局部硬结(直径cm)* cm.1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0其它症状哭闹 嗜睡 食欲不振 乏力 头痛 头晕 皮疹 肌痛 关节痛 出汗 瘙痒 麻木 胸闷 心悸 面色苍白 咳嗽 流涕 咽红 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其它 5. 初步临床诊断 其它初步临床诊断_6. 是否住院治疗*1是 2否如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/7. 病人转归*1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详 如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖1是 2否尸体解剖结论 八、其他有关情况1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程 2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况1. 反应获得方式1被动监测 2主动监测12. 报告日期* 年 月 日/3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 年 月 日/7. 调查单位 8. 调查人 十、结论1. 做出结论的组织*1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构组织级别*1省级 2市级 3县级2. 初步分类*1一般反应 2待定3. 反应分类*1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定 如为异常反应，机体损害程度* 参照医疗事故分级标准4. 最终临床诊断*主要临床诊断* 其它主要临床诊断_次要临床诊断 5. 是否严重AEFI*1是 2否1是否群体性AEFI*1是 2否2如是，群体性AEFI编码 6. 是否给予异常反应补偿*1是 2否如是，补偿金额 . 元,.补偿时间 年 月 日/7. 是否给付其它费用*1是 2否如是，给付金额 . 元,.给付日期 年 月 日/8. 录入时间 年 月 日/9. 最新修改时间 年 月 日/10. 录入单位 11. 录入人 说明： * 为关键项目。附件4 AEFI个案调查表（卡）填表说明一、基本情况1.编码*：县国标码6位乡报告单位编码2位发生年份4位编号4位，系统自动生成。2.姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。3.性别*：选填1-男 2-女。4.是否孕妇或哺乳期妇女：选填1-孕妇 2-哺乳期妇女 3-均否，仅当性别为2-女时可录入；性别为1-男时，不可录入该变量。5.出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。6.职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 99-其他。7.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。8.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。9.监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、既往史1.接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。2.接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。3.家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、过敏性疾病、精神病、癫痫、惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。4.既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按 “疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按附件6 “AEFI临床诊断编码表”填写。三、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。1.疫苗名称*：按 “疫苗名称编码表”填写。2.规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。3.生产企业*：按 “疫苗生产企业编码表”填写。4.疫苗批号*：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。5.疫苗属性*：选填1 一类疫苗 2 二类疫苗。6.有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2005年3月31日”； “有效期至2004年8月”,则有效日期为“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。7.有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。8.疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。9.保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。10.保存温度（）：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4，填写“4”即可。11.送检日期：按“年月日”格式填写。12.检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填1-是，2-否。四、 稀释液情况1.稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。2.规格（ml/支）：每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。3.生产企业：填写生产稀释液的企业名称。4.稀释液批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。5.有效日期：有效截至日期，按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。6.稀释液外观是否正常：判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。7.保存容器：接种过程中稀释液保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。8.保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4，填写“4”即可。9.送检日期：按“年月日”格式填写。10.检定结果是否合格：稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。五、注射器情况1.注射器名称：填写注射器的商品名称，例如BD等。2.注射器类型：选填1-一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。3.规格：注射器的容积规格（ml数），只填写数字（保留1位小数），如0.5ml，填写 “0.5”。4.生产企业：填写生产注射器的企业名称。5.注射器批号：填写注射器或包装上标明的批号。6.有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。7.送检日期：按“年月日”格式填写。8.检定结果是否合格：注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。六、接种实施情况1.接种日期*：按“年月日”格式填写。2.接种组织形式*：选填 1-常规 2-强化 3-应急 4-其它。3.接种剂次*：疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。对于同种类疫苗，如含麻疹类疫苗，如果原来接种麻疹疫苗，本次接种麻腮风疫苗，则接种剂次为麻腮风疫苗的第1剂次，需填写“1”，而不能填写含麻疹疫苗的第二剂次。同时接种两种疫苗时，如同时接种DTP第1剂次和OPV第3剂次时，对于DTP疫苗的接种剂次应填写“1”，对于OPV疫苗的接种剂次应为“3”，而不能按照当时接种顺序填写接种剂次。4.接种剂量（ml/支）*：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”，注射疫苗为“ml”。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5”。5.接种途径*：选填1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。6.接种部位*：选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿 6-其它。7.接种单位：填写接种单位代码，即县国标码6位乡编号2位接种单位编号2位。8.接种地点：选填1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它。9.接种人员：填写实施疫苗接种的人员姓名。10.有无预防接种培训合格证：接种人员有无上级部门颁发的培训合格证，选填1-有 2-无。11.接种实施是否正确：根据对接种过程的调查，判断接种实施的全部程序是否正确，选填1-是 2-否。七、临床情况1.反应发生日期*：反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。接种至出现症状的间隔：系统自动根据反应发生日期-接种日期进行计算，间隔2天的，系统自动录入天数（2-9999天）,不录入小时；如果间隔2天的，需要手工录入天数和小时数，其中小时数保留两位小数，需换算，例如30分钟，应天0.5小时。2.发现/就诊日期*：责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。按“年月日”格式填写。3.就诊单位：指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。4.主要临床经过*：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等情况。发热（腋温）*：填写实际温度，系统根据实际温度判断1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-38.6 4-无。局部红肿(直径cm)*：填写实际大小，系统根据实际大小判断1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。局部硬结(直径cm)*：填写实际大小，系统根据实际大小判断1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。其它症状：选填10-哭闹 11-嗜睡 12-食欲不振 13-乏力20-头痛 21-头晕 22-皮疹 23-肌痛 24关节痛30出汗31-瘙痒 32-麻木 33-胸闷 34-心悸 35 面色苍白40-咳嗽 41-流涕 42-咽红50恶心 51呕吐 52腹疼 53腹泻99其它，如为其它需填入详细症状。5.初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表”填写。如为其它，手工填写病名。6.是否住院*：选填1-是 2-否。如是，医院名称：填写住院医院名称。病历号：填写住院医院的病历号。住院日期：按“年月日”格式填写。出院日期：按“年月日”格式填写。7.病人转归*：选填1-治愈 2-好转 6-加重3-后遗症 4-死亡 5-不详。病人转归应及时订正。如死亡，死亡日期：按“年月日”格式填写。是否进行尸体解剖：指是否对尸体进行病理解剖，选填1-是 2-否。尸体解剖结论：按尸体解剖诊断书上的死因诊断结论填写。八、其它有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程：描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、储存、接种等各环节的操作过程。2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况：描述调查者辖区内同品种同批号可疑疫苗近1年内的接种数量、发生的反应和人数。3.当地类似疾病发生情况：描述当地近1-2年内类似疾病的发生人数、发生率。九、报告与调查情况1.反应获得方式：AEFI是通过被动监测（或称常规监测）报告方式还是主动监测（即接种人员主动随访）报告方式获得，选填1-被动监测报告 2-主动监测报告。2.报告日期*：反应最早上报的日期，按“年月日”格式填写。3.报告单位*：填写反应报告的责任报告单位名称，如“某某医院”等。4.报告人：填写反应报告人的真实姓名。5.联系电话：填写报告单位的联系电话。6.调查日期*：按“年月日”格式填写。7.调查单位：填写对反应进行调查的疾病控制机构名称，如“某某CDC”等。8.调查人：填写反应调查人员的真实姓名。十、结论1.做出结论的组织*：选填1医学会2调查