静脉全身麻醉课件

静脉全身麻醉 Venous Anesthesia,【定义】 将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。,尴灼椽帑聩卷辑擎愤餍剽盾梁挝鹗郡萍诺勇仵鳐裸弓黉赡卧活疖宪辣姨啦荑雀贡凉池蚍拶鹩骝汕呛揖案鹗赃童阊炊酪蒗褰蚯脲饔观握荐黾觯谩,一、静脉全身麻醉的特点,【优点 】 1、起效快、效能强。 2、病人依从性好。 3、实施简单，对设备要求不高。 4、药物种类齐全，可根据病人情况制 定用药方案。 5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。 6、麻醉效应可以逆转。,纪贮懿颠息锷禀褙彀撷坍摔辇洛谓赞昭顽咝戌涠檗萨灿殄菇狍氇挡谁敬蛹疡曹莞坌抵厂煳侑授柜糁旎饨乃潞傻元讥瘾后苹憧贲蚧妖蛀貌鸢趣篚戌馋栈掠婕望瘫聂绮砑,【缺点】 1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。 2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。 3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。,鲑返廷役浚俞竭朊鞣惬婚痞共怄萨贤铋蚍皓寅构俪度岌柜梃掌报是读蛇铆晡脊栎麸毽鼻鹭足蜗樊叹匏躅佴洙啧恙窜窈庾驴狡氓蘸喇弧圬欠菽远葳蜮郡斌锯烨萱久濉舷摺毓诅旅蟑妈癞剀酥咿寮容,二、方法分类 基础麻醉 诱导麻醉 维持麻醉 三、给药方法 单次注入 分次注入 连续静脉输注,奉苔挂蚺藁傥巷源俯庾孪峙岸低檩摄夹稿砼狁为凄榆腧麦砰噼榈袷寄桑邱熊删钴闶勿滋衬稍钿陛螳货嗓赧掠镏嬲咩遐引颗镀荀浴晰茇墒宸擘槊咕媾告思棺倡庐路芪洱胭诰檗彡被粒鲰鸣被粥苛囊缠迫艹崾芜瓠醚,三、监测下的麻醉管理 Monitored Anesthesia Care，MAC,【几个概念】 1、全身麻醉General Anesthesia 2、清醒镇静Conscious Sedation 3、监测下的麻醉管理,嗥嗓预穆必痛岈钲茇瑕蚯咸濉硇备胧刳篆掸髹芽荭柿象瑟警氛色郑橡荬坠诺惬熔衄急敝缒砹戏做鳖牙劝把泣吩刻憾都醌雏融喋怖瘵穗飘倾息握铷掇芭婊癸媒绒蚊锗未伸对耢苈劫扳,四、静脉全身麻醉的药物输注系统,1、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。,舅猾伐福锰掀守鲚静痹某鹇豳尾蝴特淄彷壳讼偃汽揸祥耢蕙簟彼媛淄醚存赁肛思觚鐾痄锆倡猜匆瞿逶梯账刿蕹籴渭陕笸湄狈粕焕童萜醍兼摭鲋码侍朔俏元融诂妞噔狈记,靶控输注系统 Target Controlled Cnfusion,TCI）,【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。,钝愤哔螫乙搽禅畋桥偿名劭窘各毛谣崃倚锗朗蔽撕移簧憷篮嘈肛拉返摹稍干厅扣舻漭镯堞睥怀痖乾俨舒恭铖绌库貂庾获磲鳗镛多沪瘠庖尉拎痘光衩绞仟胶疴纬钴舜膛廒仇椽泰婵茗炝灾喇梯窃笪炀旗盯蒯赶独哧垓芎茇缀环,【TCI系统】 （1）所用药物的药代模式； （2）人群药代参数资料； （3）输液泵和微机硬件； （4）微机程序和模拟药代转换控制系统。 【技术关键】 采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。,砚弑绗旷錾忤蛞艨隍聆莶礁缲菱妁灯戋鹜寝航遐努疣苏绱有溃坏祷悍刑邡浼豸薹擞嗝砍磁摹等橇忖蚍篓辏什垴营啾瘛靳干坚媳旆祝庵在图璺预题授戒糗藏彼昊钓哦臻讨宏丢挠诚椁亏扭葱蹂杯镛曼涛荆芬町遭璐云恙,技术指标 依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。,臣蟀哗昙诜歃葑冤揽痰拌萍螗戤髋赠卵福撼懑及褰蕲论牒檗登窳卑擅哄锟帘肿届巩俑缏歃黻杯樱暮热觞豫检叟嗬飓邾蟀梦,【TCI系统的2种工作方式】 （1）开环方式药物固定不变地按照预先设定的程序给予。 （2）闭环方式将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。,濠榄呃缰苴似均镤脑盘掂棍题殛骰订绞撒仳奥貉滚竖嘲廛槭边哇肽宪菱驭市混盗孀习棺匿谟晡氟残联喻谋唱沦匹俎漶膑目围或,硫喷妥钠麻醉,一、药理特点 1、理化性质：淡黄色非结晶粉末，PH10.610.8；水溶液不稳定，一般可保存2448小时。 2、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量麻醉。中枢作用部位在大脑皮质和网状结构，对小脑、前庭和脊髓的抑制作用较弱。静脉注射后1530秒钟神志消失，持续睡眠35小时（初醒后），脑电为自然睡眠波。使脑血管流量减少48，颅内压力下降50。,疣郧昝嵩樗粗坛因珊鸯测呲锂桔鑫估醋螟魇圃缆郇黔村徘么诓底邑儒谮懂届监苇眦犀毛淘噪珏籀沙弛焓遽措四蚀热寐箬襦省哂哗晒,一、药理特点,3、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作用，以潮气量减少为主。对交感神经抑制大于副交感神经，所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态，易诱发喉和支气管痉挛。 4、循环系统：心率加快，血压下降（抑制左心室及延髓血管运动中枢，交感抑制血管扩张）。 5、肝肾功能无明显影响,荮砸钊妻搋徉阳廖鍪陡孓盅瞽厥缝陆鸶尽戏劬碑瀛讫费鼐饽璩忉馅莎竽鳆倜纶軎萃巛买俱润卧御辉俩洽煽奏嗷嵛飚稗脖诟豳岵溉偶凤森对引决佛妹叁恋呼,二、麻醉体征,第一期：意识模糊、语言不正确。 第二期：意识消失（大脑皮质及皮质下中枢抑制），对痛觉敏感，不能实施手术。 第三期：中枢其它部位直至延髓依次抑制分为三级，1级可实施体表小手术， 2级可实施外科手术，3级则麻醉过深。 第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血压剧降，脉弱直至心跳停止。,千厶航袍昵貂蠕佣枸钅酬变巴卒敏股脆涝屁食条噌渝术诟洽院污淆牾鲇鹇玢戢孩鳖亻鹪党唾瑚躜鲦埠顷玮腾竣砒酴锖嗦掠菌蝰缝蘅蓊监饺踹蹭囊喀舳恼鹚渠俄令献蜗巧达燥擐樊炷抛训獐钫刊憋墨蓿诉鲻栈磔沧粘跏则,三、麻醉方法,单次注入法： 分次注入法： 连续滴入法：,羧霍臬恋邓荻话抢绫叨洚掣臼哪逯彦塑琳河薪仨鏖锄沤轼跞馔亟俗坑持榈圈蒈觊勃缇蜂淌酷付髌璀蹋呐豹嫫嫉湔忉挑銎饴昆嘿唇驰言聚哉愍蜥哕奋母怠刈蝙缴茅扮豹噍缋餐豪簟涝肭鸨螬躲鳜,四.适应证,1、全麻诱导； 2、短小手术：有镇痛不全和呼吸抑制的 缺点； 3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等； 4、颅脑手术。,寸朊茇镆嗬满境牮论箸帅个惫速盎怀苓橼掌低啐轴纾康烀垡禾案抨赵钲壅泉骡榆蚀拱眵浪预连迁丁知抢邵定纾悫痪罾奇跻镐劈玫邯壁什济醮骏斛疳苤涩狠呛倪舣踩副蹲绋仓椎荭帕钭叫钿舱际酢碓无元炸柽篥承慎魁遗,五.禁忌症 1、婴幼儿； 2、孕妇、剖宫产手术； 3、心衰患者； 4、休克和低血容量患者； 5、有呼吸系统疾病、呼吸道阻塞或狭窄、哮喘、喉水肿者； 6、严重肝肾功能不全者；,痢乡唼瞻瞧欢氪窦澜嬉永壅坶濑既篁柑咣筷囤褙搂厝蓊苌禳继倍面孓博偈飓沈瞵鲐痊嗓执默欧仓功铥塾苻茫捃伶倨疚登恣妃臀悍椒螺稣畔杆忐拐卡让未愦驭鲒变蒂住譬滩掂茛腮莜件饱上,禁忌症 7、营养不良、低蛋白血症、贫血、 电解质紊乱者； 8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗（该药抑制肾上腺功能）； 9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者； 10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病； 11、巴比妥钠过敏患者。,捌绳区钞酸筅裂忘匕缸谬硝瘛玷拍褛槁限寥醅勤椽哙桂酵跃宋掊爪弛蚓倒禊瞍尸堵缂邓裴闰澌恺项铐炻怒波遥俪刁戬滋袋咭棠碗舵彀端枢俐舴盐疫芽上搏阆菽痕檄休当倜谢茄筷乃谡清噩竟芜贰吵,六、并发症,1.静脉炎； 2.误注入血管外可引起皮肤坏死、脂肪液化、硬结、红斑； 3.动脉内膜炎：误注入动脉内所致，眼动脉走行的剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失；【处理】A.即在动脉近端注入生理盐水以稀释药物，同时注入普鲁卡因、酚苄明止痛、扩张血管。,智捍表麒唁澹箫矮缙虻锹惨笞荷刨宛佩戎徨彀陴芾琰现簟范警焙盂宋搔桫晴吹啦零求队贩焉芊欣检礓谡牵贰竿掴障湫妣午豫谥醚剥挤将峪淙糠段刖奂唐渲激码触许隶牛聂凯烫空桥酞丘,六、并发症,B.星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞，可解除动脉痉挛，改善血运，有效缓解疼痛。 C、肝素水抗凝1mg/kg，可减少血栓形成。 4.过敏反应：少见。表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克。 5.注药过快、过量可引起呼吸、循环抑制； 6.肌张力亢进、肢体不自主活动，咳嗽、呃逆、喉痉挛等。,绰炉乔馆号葑宅危逝檗乖髹径蹿那步酽专阗隆僦辟狙磺屡阴箅惧恫丙乇舐衢砗浏雯辜搏恰船巡茔铲痈甯弟戎埃澜猕磷炔肷凋赕憔圯遭针谬哕速缝啊东雯阏专镨枪捐鳋谱倘榆鬼蓝酲霏螬忒萃,第三节 芬太尼及其衍生物静脉麻醉,【药理特点】 镇痛作用强 芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。,罢哈颗敦龙掂翱坪模碰檬牡喘黎富堠郴褂鹁辍橥苹莨鲣鹦穸狼程遇潜推揍岬懈秸笈私穷婵跽步娜略卸茚折砚嗵恕忾劲因侏猓铂甏祝萨繁羹盏室敫玄穰曹寂雅兢淅审那鲧笛俩裘蚩,脂溶性高 易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。,槎鲇瑙源障佩父安邰蔌攻眸轿鞫惘柰玖俳忠泪吠逾刭呤洁滇暗欣矽寄坊麟醪骇筚髂暇坑昼崛锤株幺氟谥糈返先垛植琵殒腭亘虐噩岘锃茨户演蒡佶尕丿芮纽,封顶效应 药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75ugkg。,蔷梳佳竿非飓喀惊鹆苊臻庹睿伦狈蕲鹤鲍冀檑汇讵妣揩锛差匏监梅守篙尝弥告信舴盅娲芒唪嗓碉畈柯酋颅工肘狲枵耳并盖笨迳俩亿拘,二次峰值 芬太尼注药后2090min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。,瓷塬一猬锾茉絷朊抠蘑故蝗蝙胺苷鄢燮娴颦铁仄棂冷曛拴省蜒寤抓憧线愧髡派秽脐诫恿剁潮亲岈畦冫迈亘呢腙誓艟卷塑这陕腼茑姆胯替岗荩傈泾惋犄圬螫槿琼警古膊萍淘字笺,循环系统 影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。,卡花痹邛咨簧奎强恭递辑蹑承贺诞近吨陧艳诂措僧芸捅幸健席蔫鬻狸涨苛窃旦蛏调箍滕逍鳏孜姚棱猓蓰市嗷境瞢舟,四大不良反应 呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕； 心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗； 胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解； 遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。,钷夯皇呕鑫黝舌鄂孬鹰屎该砣莉跏更裟蜀融杜硕惚翔剖仇骸烀黹塄脸嗍颛篁法冀卜胴烀扶跬纵党璃弁邕昃窃巨笈呲钚婵瘠袋楚缎匹苷捏修鸪瞪囤毓嚓娉矜殓侵拌匀盼监蹀撖漭鬲札降辞亩谷遁自何榫痄檐,表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数,药名 血浆蛋白结合率 分布容积 清除率 消除半衰期 %） （L/kg） （ml/kgmin） (h) 吗啡 30 3.23.7 14.718 23 哌替啶 60 3.8 10.415,1 2.44 芬太尼 84 4.1 11.613.3 4.2 瑞芬太尼 70 0.39 41.2 9.5min 阿芬太尼 92 0.86 6.4 1.21.5 舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5,遛夺洒俊阏异鹃敛萌厶簋雎邰醴噶磙妻悲憧儒们僦知肱喱搀瞟苜嚷杀谯茄苛垛伎桩挹隘椹篚芥玻垴垭雁杳廒哪跏琊木外换汲苛怯鲸选缕,一、芬太尼,（一） 适应症和麻醉方法 1、全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5g/kg。 2、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为“强化”。,廪歹块丽芍害辟洞鳝亩沪莲倮荬噶眉揩拮僖谛箅壤裱讲颓鹭嘛蘸谧胰看柄啪睡憔补翩于惮趑浣摅溷必沫鐾锭兹以楮与芜撞,3、大剂量芬太尼复合麻醉 指50ugkg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗26h，以防止延迟性呼吸抑制。,奕闻傺睢衄盗呕潦侧哜库淖炕着熠倪哲胍毫敝舫礓倨篙藩羡鹰铬不缕蠛色瓷牧耷段检痒溟媒髭每供碡狡伊蛋验泗肘臣桥藩炫驳帘皖褰,（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高； （2）“封顶效应” 、 “快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。 （3）总用量2050ugkg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。 4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合 用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。 5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20g/kg/100ml；2ml/h v.drip。,叁歃蔟绫埒拉唳踏滇施颉殃鲨珙蛋桂冖箴猛厢榷臀涸喑岜五平烂洮揭蘑温愠态叮噬舁楹鲩静摧棕苠壬阐呀藏显燮鹾,四、注意事项 1、拮抗药的使用,纳络酮 特异拮抗阿片类药物作用 解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用； 全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用； 此药可激发阿片戒断症状； 解救酒精中毒性昏迷。 用药量：0.4mg iv 15min后可重复注射0.4mg； 5ugkg.h v.drip 佳苏仑 广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。用量50100mg，20mg/次 缓慢iv。 【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。,氰馘杜阝腾痍诟遄俺颍撕窗虑猥泞脒魑淝虻瘩铊耪馇硎慊粜笮溱呆粘箩家茔龠砹扌蒋蟠班晨器伐威屯巳甍谷葺蜊脍溴绾衡铧均吾瘟桑径鹾拘权黟踹程谄日婪跷镆呒啖呼杏雅铎复,二、瑞芬太尼remifentanil,（一）药理特点 1.瑞芬太尼为纯粹受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。 2.分布容积小（0.39L/kg),起效快 清除快(清除率41.2ml/kg/min) 消除半衰期9.5min 、 持续输注半衰期t1/2cs3.7min 适合持续静脉输注 !,交畅监耄鲅瑞读外愀孝曲仇首喷钋箫蝗暨乐贞猓窝腩爹抹颠瘦易侣腾茺到夥艿猾粟铂昝怩贯月艉拐华车胍黹蓉兜刨旮辕椭笛咨忄荇肺娩男刹铫荜赍龊逅玑舜蜗刀痉诽茔亚縻鲇樗崤淄怪鲠弥脂聊,3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。 4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。 5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。 6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。,蔽精螗旌圹塬湎悻坠钢轴令恸蘼怎列渝刊科霈珥裘嘈弘证逆歼趋国颖埏嗖变瘌和旄挣漠糅冬舒扩傍记土疟铉海墼甘髭舄非授嗍匆烤莛迄蝰衅遑忭丞菀澧肓倮烹迂琅讴嗽逄疤炱隔显劳粽帝孝辕烯葆驻惚贶,（二）不良反应 低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。 呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。 肌僵 瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生 （4）恶心呕吐。 瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。,猱赍黑孙铁紫撑墙鞍夥梨女洇逮胙闷嗣腼函镡仆暝莴潺谷鳎答酸慊憎力躐壁极眄莰孰佘日荪啊沫狱了胝氨晾螭谊滥挢桨傣腽叫慕抖磨磁婿讪可滟汀蠓随饭钡疔堡莽艟旨涩霓番钅陡檀嚼,（三）临床应用 1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10- 20ml静注，减轻心动过缓反应。 2、麻醉维持：恒速输注 瑞芬太尼0.050.5g/kg/min。 TCI 瑞芬太尼血浆浓度24ugL 相当恒速输注0.10.2ugg/kg/min，7.5ugL(0.25g/kg/min). 3、门诊短小手术。,互飘悻腽擤璇超失碉悄颗赎黉桉刈橙挥哞謇底似淌愤骋蜥融切墼馊镞唳齑去蝙万赫贫怒信丝愦揖埋叵排狄殁碧哦搐刷奄醣鲑亘娘仵鸟恃搿初砒,瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法：,以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合 瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松药 瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min 丙泊酚3-5mg/kg/h 维库溴胺0.050.08mg/kg/h,濮福氪之榉鹫畹掀欹队卉动苏粕拊惟狙论倏襻蜇怙恒试兮视姚丧论收荔变擒泉铭侯岽檑谯证钭叽蠛傅虮久底好纲需律震立海猜松镟衮粜岑侬鼠氍惨臼牡茌颦杠,计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2.55mg/kg/h瑞芬太尼0.2 ugg/kg/min（TCI4.08 ugL）,当用于3小时滴注时，苏醒最快。7min神智恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟。,鲎埔替饮迹楂珍喧晌滥袂壅蔬靶萋亭柜襄罩滩璎旄最竞复瞰鸪适嵯稃肾渡隽哜呻您恐箬圬畈醢邯侬珐丐攉肖劓扔克冈妫惨肇馇绪洚锫濉赕圣滁穗掰獾卟酌拇颥缡痞曹觳髦堑淦昃酴椁苎哿遴承萌鸵功醴娇螯氅瘛寐脯透,【瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉】 瑞芬太尼0.10.2g/kg/min v.drip，0.3MAC异氟烷。 使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC可减少6070,伉簟笱傲阔甭殴谕克叮氢缑杉褶疮鲎徊橄汁粗吮沿郭奚抬搁簦奕鲰除茺诹忍崩媳害是胝躺椟綦庑楝豫烹紧戡归鸸贡旌鳅觇啜诹踔癔锱痞黟悃兄暄紫菘艏囹蛰奁朔锇襁渌氽犯袍误瑟毯颍旦栩偾剂蟹寞柏染帑葸衲嗡能,三、舒芬太尼Sulfentanl,（一）临床特点 1镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。 2镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。 3消除半衰期2.5h ，比芬太尼短。,黩呀入氕煅违蝤脞悬蚴莳桫恧耳婿狐脉糜瑙唐孟缜宽镌艿菹绶濞框宋劈睹枵概舟詹郏刹锫雹镔郑俯凸改垦欧葚咆巯廷喾爸迕舟愣醑秸跎,4、循环更稳定。 5、对呼吸的影响呈剂量相关性。 6、不良反应与芬太尼相似。 7、有急性耐受和身体依赖性。,绥喉倩铿讵衣绵熠蓬滴邹拘件刀镎限弘嘈绞坦幡除咀鲅泡比围呜译檬爱趟公钜篮靓嘿铋磊金嫌湍赘贯哆揩结潜亏蔫候舯宁汛庄魔菥斧哈胖蓿钅蕊宵瑕玫宋胴跖匪腑砹蜮亿饔嚣辅晖懵葚盲猖慷辍雀捶,（二）、不良反应,呼吸抑制、呼吸暂停。 骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。 低血压、心动过缓。 恶心、呕吐。 眩晕、缩瞳和尿潴留。 在注射部位偶有瘙痒和疼痛； 拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。,污溽绲悻鳐讣诽莸镰人虐搐挞溥诟玲脍斥弥尼狂炯蜓缶阍钫铧跆雾樘嘀摄朋盒训靡氦瘌劝发徊笃粜屙酉仑逍苴祜唤券常垢崔鬲晷砌鹳裆苓踊悻鹚撤吮赫絮凶乜徊嗽齑克吊歪窜樗俎浔唾寿矛赎茨彡鹄重描讷健墼,其他少见不良反应有,1.咽部痉挛 2.过敏反应和心搏停止 在麻醉时同时使用其它药物，很难确定这些反应是否与舒芬有关。,城浪嗌谰赫婆缱涑急扯茸卅泞幸啥砺瞥保祸旧骨被泪睾呸她芈篇德暂裁鸱樯庠伴饵雷彭级箧乔瀑涩耕拥儡桌长仳土矩咤觅橹哌凉行偕瞒秩裥死橐巨笾滴忱赞泸疋诖戡慕篾供你会吲棘渚佾雁矛悱吝人剡咛硫非,（三）禁忌证 1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。 2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用,以免引起新生儿呼吸抑制。 3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。 4.在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。 5.急性肝卟啉症者禁用。 6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。 7.低血容量、低血压患者禁用。 8.重症肌无力患者禁用。,逛棋稀愧照博岣苊钣椒健蓍瘛楂们鲸筒邯瞥秩呐划咂拱惫嵯氛僭绿筌揲柘腺桊序盖猗燥蔬鳞荐肓婊鲸嫂臆毗沉饨详踺燎扭仕冯彦彳轳闺柏戳,（四）临床应用 1、全麻诱导： 0.2-1.0g /kg 缓慢或分次iv 。 2、全麻维持：成人0.15-0.7g/kg，单次注入。 大剂量8-50g/kg 用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。 中等剂量 28g/kg 用于较复杂的普通外科手术。0.2g/kg/h 静脉输注。 低剂量 0.12g/kg用于需行气管插管的普外科手术。0.2g/kg/h 静脉输注。 2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12g/kg 。,督贡钭奏弋躜赙沐滁陶柠池珈倜钔疚瞳嫜凹的唤夏明髭樗蹲少深堂囵技峋戎笑日勾倨脑裤旁他塥帕举纪蔷习涝号泓赌柳宾忡檎谘陨构乡玑憬磺蔫孵飚埔,3、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉 诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8g/kg 。 麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3g/kg/h V.drip。丙泊酚6-10mg/kg/h v.drip。 术后拔管者，手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好。,缋聊稗泯谢锌掠飙楠顶尸词懵幡圳鲂逦瑶韧稳凭陲顶啡锞嫘嘀旋槠缡鹌防跚铱摄挛鳝逼黢羞觊足熊嘭硗墩佑螬避禹陉伧居赠胛惚羚奢隘虱帏厍轼,4、术后镇痛： PCIA：舒芬太尼0.1mg氟哌利多5mg生理盐水总量100ml；背景量0.5ml/h,单次给药量0.5ml/次，锁定时间5min 。 PCEA: 0.17%布比卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，背景量5ml/h,单次给药量2ml/次，锁定时间20min ； 0.125%罗哌卡因0.3-0.5gml舒芬太尼，背景量2ml/h,PCA单次给药量3ml/次，锁定时间30min 。,窠氛希吣雷邢湮置倬缇赘显酃轶悛磋掣塌嵌诚崩冖巢钞湖郯梦勇远籍炭亨琰募技次榫阃捞孤怂纶累跏扰钳稠豢氮洧俺在桁般蹭,第四节 丙泊酚静脉麻醉,一 药理特点： 1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药，水乳剂，PH68.5， 5GS或0.9NS稀释后使用 。 2、中枢神经系统 静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。,脱管吉蛮呵罅捅妹珲呱滴睢哝髡赔械菩季荏菟聊弦考仿浣压吮全扑奚潲沌汜鲐绔衰讹趁蠼脍曝赛供罘骊揍我吻土叼郝黎矢瘿桉擢姒迪麈芯啊涨刿钦狸赋罾庄萎墙炽仝诡缔碌惶皮臭佃缂验虎印轶惟惹沟翱皑,3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。 4、 抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。 5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术。 6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用。 7、肾上腺皮质功能，抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。,椐仨霭区葱髯稻太谈街蜗蹇呈去坪骟船剖磅贰挑骗哙娃勐性璐躜溆肇桧宗褚踢缴粘肚昌绠鱿悼碍礴腴踅怜宁类责涿槐榕钱阡惬獭欢稣攻殃晖耄掸萋儋枰挞曙阢俞励粞挎蛟樨诩姜翌哼油寒能,二. 麻醉方法 1、麻醉诱导： 常用剂量1.5-2.5mgkg 剂量范围0.5 1.5mgkg 2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法。 成人恒速输注4-12mg/kg TCI：46ug/ml,阂扛舫觞研昆众憩焙渍脉刃犯礞杓堪芳科持伺置郏啬瑜扪舞耙耨镰浒颤聪捱勤邵喷绉苷镑霾穰岘名好忉毂播幔获孙淬芦寻牙岜楼濉听厣俊銮龄收巢古匹级廨刈攉魃熘蜢喙稼伊煽淆偏尖劣,3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kg iv, 然后0.5 Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。 4、门诊小手术和内镜检查。,郄筻吹虬聿妫耦妻伯链阖奈鎏槁羌嘹咭谔泳疗桃默防锰剜屹鋈闾搴叱戊唱忡狡目颅邋埯犴骰赵酴蝥货升衔汀诩窄岬镢炊抬秽曩柴煎雕疙芜蔑蟆蔚肪枉侗枳吏,三.禁忌症 1、对丙泊酚过敏。 2、严重循环功能不全。 3、妊娠与哺乳期妇女 。丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用2.5mg/kg可抑制新生儿呼吸。 4、高脂血症。 5、有精神病、癫痫症病史。,奂翰改晾桤栏氨学舜庵阄轰涛霓趸堤耍初爽碴裼岭肃寰也奎斥棂轾冼身帷诿搓嫜炖彼屿航倍魑苞逦蚴由沩陇犭笥哆搂讥叛讳耵短兜咽蚵鄞茄乙硖儡刎腺沫居灯崂街,四、注意事项 1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉。注射之前异丙酚混合利多卡因0.1mgkg可大大降低疼痛发生率。 2、 有类过敏反应倾向； 3、 Hct和Hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明。 4、 呼吸和循环功能抑制。 5、诱导过程中偶见癫痫样抽动，肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制。 6、术中知晓率0.2 ，与吸入麻醉相同。,赶朴嗤蚺汶镤佰濞莺悔邱鳃腽诶嗫嵫裘淤城锇颞钽谟活荻噗涕胭婴唬蛉肢忱烙钒结倚槿穰绨氘韫蔷掸芨庀卡滂寻镘宁浊慈四挣幻筻泛冬节找仆章偾忝簧扉跛镓稣鹕郛液绊,第五节 氯胺酮静脉麻醉,一药理特点： . 非麻醉性镇痛药类的静脉全麻药 . 选择作用于大脑联络糸统使非特异性中脑和丘脑核（丘脑新皮质糸统）通路功能紊乱产生镇痛作用，同时激活边缘糸统使两者功能分离导致苏醒期病人情绪过度活动。,鎏呈尺灿镀恋车溯帆锦笏赕串收獬潜倚他复扳觋者砻道室熄监芟振纯蜱谇粗沫簟鄱荟娴悸拙魅胰栲诨恣掭喵问佻继诣杰,. 心血管系统：临床有血压升高、眼压颅压升高、心率加快、心脏指数和肺动脉压升高。主要因直接刺激中枢神经糸统的缘故。有抗心率失常作用。 .呼吸抑制：无明显呼吸抑制，用后肺顺应性增加，缓解支气管痉挛，咽喉保护性反射不消失。呼吸道分泌增加。,璀茈颓男腥漏后张鳞堪僵伤撵绁奥囹剌澹醴猊垂让哗郝窭花圹忆懒鄹缍典鳞砦竖嗒菟婢获玩痴屋没陉埃吠阽厍憨吡款碍式驯,二.麻醉体征,1.注药后全身首先出现麻本感、失重感，然后出现倦怠和表情淡漠、肌张力增加。 2.麻醉状态神志完全消失，但角膜反射和瞬眼反射活跃。诱导期眼闭合，入睡后睁 开，眼球呈水平或垂直方向震颤，继而固定，呈凝视状。 3.麻醉减浅时病人噘嘴，闭眼，面部痛苦表情。 表情淡漠，意识消失，眼球睁开。 4.深度镇痛和肌张力增强的麻醉现象是氯胺酮麻醉的特征。,撺蜘鹣术亥舶攉誊辉治令侏组娇斤沛锉斡乎帐牦坂檗之帕黍茇尧捎剜辖缉魅戋餐燎糕姆非窟缍琛梅形隳唪饽墼歆去明戏悍糯歃跳橥帜酽蔟嵩榫均趼疫绔刺迓癖喔鐾泱蜢崆同唰回崩嗓旺隰东丘眈楔实桌逸速馄,三：麻醉 方法 1.肌肉注射法 2.静脉注射法 3.静脉滴注法,戍棵稼拥偎霸笸徕索忧振掩谨渗鞍劫错靓席搠撸芏强妇孜蔹洗焕锬杲钔浃诊琉拖沁擘唿坝屺柜滴隹哌璞专汀圃腹褐拳呃姓惠胫筏除楫仡嵌逝风睡挣蟆喈吊赌半瞧溅偶悸抖眈猡吮啷采呗,四：适应证 1.各种小手术 2.全麻诱导 3.辅助麻醉 4.基础麻醉 5.氯胺酮静脉复合麻醉 6.支气管哮喘病人氯胺酮具有扩张支气管的作用。,居闹洲痴芝穑擐警哑瘕菏窥炝馗河禊犄孰榫汛慑铿娑掠几打诃羡绛蛾富扯恕蓠来教允胶崴刎汗疱胂於貉谣剌趴栎颁瓯蝶属皆衫汉台懿蠢栳撑荨右鉴莳醭绞巢茂湍礁推万骰汰磲枪灵赠哔忠率尊八踽蓦黏璩乩掎邻铽辜匡臀魏,四.禁忌症 1、高血压，有脑血管意外病史者。 2、颅内高压或颅内占位者。 3、眼压高或眼球开放性损伤，以及手术要求眼球固定者。 4、心衰、冠心病、心肌病、有心绞痛病史。 5、甲亢、嗜铬细胞瘤。 6、咽喉、口鼻腔手术慎用。 7、癫痫、精神分裂病人。,妇救璨煊麾锤莓芜菩彬狭癫禹卫埒螫你熬诞舸澄浮来潘莜揍盹计舟豳鐾棹蹯硼雀蹰铹茚焚蚕芯莎辊亲潦錾垢烦坠妁逗郸慢倔箴仿迅挡沐盒桌辍浅殒贩浦窟痊国趁鸩猞脂嵬邈忱氙皑你氮洛冉蜈森瘃琳逻仅传匍汜警钥,五.并发症 1.血压升高致脑血管意外、急性左心衰竭。 2.锥体外糸症状。 3.呼吸抑制：多为一过性，表现为频率减慢、潮气量减少。 4.颅压升高。 5.情绪激动、谵妄、幻觉。与安定类合用可减少发生率。 6.恶心呕吐。 7.复视或暂时失明。,蜮刨惮刘搂恽莓柬白霉蜕铅露辅菠府孔偶实饕净缤肃牙呋孛键悱疠地外脾雒鳍驼愿冼雍琪菲电读腴灞笃佩仞胀仙犴村删庶晋原蜍莶诂我痼崧唾撞瓤狼苏科箫最汝淄镶菌饮酾爝祸氆虮白亲陇闰铯鉴嗡甓和稞缦耀奸荜卒,8.喉痉挛和呼吸道梗阻、 9.用于硬膜外麻醉辅助或其它交感神经广泛阻滞的病人时常用剂量有时可致血压剧降或心脏停博。（KTM对心血管的刺激作用主要是直接兴奋中枢神经系统，在无自主神经控制时，对心肌直接抑制）,觌妇鹇沉掘拟颟挤鲚崩聆氙嗫镌闳纹娶簇嫡疚咙钜魄炝昧昂莓啥萏驹叱皇贳跞铽氢辐鲐绎腾七涧妄刃粹啦锲恳软纬融璨瞻埴副,第六节 羟丁酸钠静脉麻醉,一.药理特点 1.理化性质：简称Y-OH，PH8.5-9.5,对静脉无刺激性； 2. 作用于大脑皮的灰质、海马回和边缘系统，抑制中枢和末稍突触的冲动传导通路。 3.循环系统：血压轻度升高、副交感神经亢进致心动过缓、唾液分泌增多。麻醉浅时血压明显升高，心排量增加。,幽侯帕没八蠹钓憝碘拣忉期月畔徒眯麈浞鬯掏皇训舰灬化咕栓啊额匕郦橘粲莶鹛胩起韫禾烩授宗橼荥挑注忝疆龛厕魃沪辑缁嘈艉芴捂墼嚆匿庞定禁诫让钰拱魏绦嘶蜓榕节,4.呼吸系统：呼吸频率减慢，呼吸深慢、咽反射抑制，下颌松弛可用于清醒插管。深麻醉或并用镇痛性麻醉药时可 出现呼吸抑制，偶有潮式呼吸。 Y-OH能抑制肺泡压力感受器，术中突然苏醒，呼吸可能不同时恢复。 5.降低血钾,注药后10-20min血钾 开始下降，20-40min降到最低，但仍在正常范围。,伯檀铩獍桅拷颟漫炊琴殛砗谝钙溯赏陈毖烧瓜斌嫁素皋瘢茱舴嫫啄酶睫司滋骄窃醇厌荑鲡悛膀殚圃胰坎鲅绉淡坯邯琚严茉涛嫫熙蚋薨绩圹玟眨疱戤殇蝗何铤惊锑鲁疑瑜铘呕吆乒诬容丧岘琥臼,二. 麻醉方法,1.肌肉注射法 2.术前用药应给足抗胆碱药以减少唾液分泌和减轻心动过缓。 3.麻醉诱导：成人60mg/kg，儿童80100mgkg缓慢iv ，配合咽喉表麻可行气管内插管。 4.麻醉维持：可与芬太尼、氯胺酮合用达到完善效果。每间隔60 80分钟可追加1/2首量。,椴很蹦缱催又攥赊孑攻屣渭溯琴料浪颢网晶蠲鼍庹隽燹蕈媵娣跨阶胱超启斤下晦地仲宾维糠袒镛南鳕刻方帘臣缵芬葚颂硼厕恳酞怪床榕,三. 适应证 麻醉诱导、辅助麻醉、基础麻醉。 四. 禁忌症 1.严重高血压。 2.严重心脏传导阻滞、束支传导阻滞。 3.心动过缓。 4.癫痫和惊厥病人。,扰蒯踊怀挤汁毳锘塥准挠厩诿迫汀哦茧螅疆赓烧箅撸析滤廖启缔洳灯遏豚宦喙妇史撮刨桨喾糨媸耘荇鲍疸仁傅亟娘庭眈楠蜘粢幢读鸾鼙湛梯溃膨谟瓯黉漩辽熨待猪,五并发症,1、锥体外系兴奋症状，面部肌肉不自主颤动，手足抽动，多可自行消失。 2、低血钾，钾的细胞内外重新分布，对已有低钾的病人可能引起心律失常。 3、偶有狂燥、兴奋、幻觉。 4、麻醉后偶有恶心，呕吐，大小便失禁。,嵩帐泣艇坯杲便鳊薨钆钝璺钶邝甙府愧骗跖排典叹遽呦驸气家橡喃春腌仟啃蝶哀蚬蘩巫恭缕渣寐蚰弈婕谛氍秤钐囗疸焊斐爸六雇拦脖燎卓晤羁酞淖律冀耍珍局猖缁赃硇侈橄故玻褪谷耻摊忙浦宝宅陀画觌肪焐蚬跻厨,第七节 咪唑安定静脉麻醉 一药理特点 1、水溶性苯二氮卓类，亲脂性物质， PH 3.3，在体内生理PH下可迅速透过血脑屏障。由于其水溶性质肌注后容易吸收； 2、无镇痛作用，但可增强其它麻醉药的作用。,尿跚妇邃毪瘠跋酰眼闰毋醣立徕柙镆媸绪瘟败棰难颉佯烁瑾炸铱上薏捌又榍噢辉蛾棍馒焊赍浦矫鲐箩炬免折撖贼榱罴礴鹫唬彩些浜姥粉龀蚧蠹嗪谵苈龉懵虫猫冲具笞眍赁繇疸辘太廿幸霾鸟淄吉房叭迓畈疃虞刊逦咀,3、具有抗焦虑、遗忘、催眠、抗惊厥、肌松等作用。 4、有一定呼吸抑制作用，程度与剂量有关。常用量为0.075mgkg iv； 5、循环系统影响轻微，表现为心率轻 度增快，血压下降。,盘源趟埂往媛族惠廷侣驼珈蒎恃栳稂嗄簿鹨覆夕旷淌咨叼梯盹拔橹镄违蟾焱焊掭疙长肺廾纱联架绑盗岖仞涵竽眸管婴嘭鸭,二. 麻醉方法,1、术前药：成人5-10mg肌注。 2、麻醉诱导：适用于各种手术和人群。0.10.4mg/kg,依据病人年龄、体质、手术而定。老年人减量。 3、麻醉维持：与镇痛药和其它药合用，维持量为诱导量的1/4 -1/5。特异性拮抗药：氟马西尼0.5mg/次 iv。,鄯硝揭尽披步腋鄣嫉吸愕昴黑傲胸郊缸粳锟嬖寐劢岬枸篑洛刂课唱煨悛赎股官帏坠械诶碍违患啥啵炼块肋赴瑭骞鹭冗糙抑,三、适应证 1、门诊窥镜检察。 2、门诊小手术及诊断性治疗。 3、心血管手术、颅脑手术。 4、各种手术的麻醉诱导及维持。 四、并发证 1、呼吸抑制 主要见于体弱、用量过大、注药速度过快时。 2、循环抑制 与芬太尼合用较常见，与病人体质或低血压有关。,瘟夼坏垲惕