高渗性非酮症糖尿病昏迷课件

高渗性非酮症糖尿病昏迷,(hyperosmotic nonketotic diabetic coma),定义,高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmotic nonketotic diabetic coma，简称高渗性昏迷或高血糖脱水综合征)。 高渗性非酮症糖尿病昏迷是一种严重的糖尿病急性并发 症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高 而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。,流行病学,高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄为 5070 岁。多数患者发病年龄高于60 岁，男女发病率大 致相同。约2/3 患者发病前无糖尿病病史或仅有轻度症状 不需要胰岛素治疗者，但也可发生在有糖尿病酮症酸中毒 史、用胰岛素治疗的年轻糖尿病患者。高渗性非酮症糖尿 病昏迷的病死率极高，国内外文献报道，以往为40% 90%。近年来由于诊治水平的提高，病死率已显著下降， 但仍高达15%20%。故早期诊断和正确治疗高渗性非酮 症糖尿病昏迷对于降低老年人病死率尤为重要 .,病因,1应激:如感染（特别是呼吸道及泌尿道感染） 外伤 手术 脑血管意外 心肌梗死 急性胰腺炎 胃肠道出血 中暑或低温等 2摄水不足:是诱发的重要因素 3失水过多:见于严重的呕吐 腹泻 以及大面积烧伤患者 4高糖的摄入 5药物:包括各种糖类皮质激素 利尿剂 苯妥英钠 冬眠灵 心得安 甲氰咪胍 免疫抑制剂 硫唑嘌呤和甘油等,病理生理,高渗性非酮症糖尿病昏迷的基本病因是胰岛素不足和脱水。患者 体内胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高， 严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏 丢失。由于患者多有主动摄水能力障碍和不同程度的肾功能损害， 故高血糖脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致高渗性非酮症糖 尿病昏迷。各种诱因可使患者胰岛素分泌进一步减少，对抗胰岛素 的激素水平升高以及血糖浓度的显著升高。脱水和低血钾一方面能 引起皮质醇、儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方 面又能进一步抑制胰岛素的分泌，继而造成高血糖状态的继续加 重，形成恶性循环，最终导致高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生。,1.极度高血糖的原因 主要是以下因素共同作用的结果: (1)体内胰岛素供应不足：可因原有的糖尿病加重或应用噻嗪类利尿剂或依他尼酸(利尿酸)引起；也可因内源性儿茶酚胺含量增加，进一步减少胰岛素分泌而引起。 (2)体内的胰岛素降糖作用减弱：可由感染、创伤、手术等应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用，并可抑制组织对葡萄糖的摄取。应用糖皮质激素、苯妥英钠免疫抑制剂等药物也可使胰岛素作用减弱。 (3)机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等生糖激素分泌增加，导致糖异生作用增强，这是内源性葡萄糖负荷增加。此外，也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入体内，这是外源性葡萄糖负荷增加。 (4)其他：由于重度脱水，口渴中枢功能障碍，主动饮水维持水平衡的能力降低，肾脏调解水、电解质平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖极度升高。,2.高血钠 :部分高渗性非酮症糖尿病昏迷病人有高血钠，造成了细胞 外液的高渗状态，进而细胞内液向细胞外液转移，造成细胞内脱 水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞内脱水和低血容 量休克是出现精神神经障碍的主要原因。高血钠形成的主要原因 有： 血容量减少与应激可增加醛固酮与肾上腺皮质激素分泌而造成高血钠。 严重脱水可引起继发性高血钠。,3.重度脱水与血浆高渗透压 一般认为脱水的程度与病情轻重成正比。酮症酸中毒时平均失水量约为7L 左右。高渗性非酮症糖尿病昏迷时可达1214L。极度高血糖而致尿糖重度增加，引起严重的高渗性利尿。因高渗性非酮症糖尿病昏迷患者常伴有脑血管病变及肾脏病变，可导致口渴中枢不敏感，对脱水引起的口渴反应迟钝，以致水分摄入减少及肾脏调节水电解质的功能不良，从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或尿闭。 同时由于脑循环障碍加速了高渗性脱水与意识障碍的发展。加之昏迷时摄入液体更少，尤其在胰岛素缺乏时葡萄糖通过脑细胞膜异常缓慢，因而使细胞外液渗透压增高，致水分从细胞内向细胞外转移。随着高渗低容性脱水进行性发展，血浆浓缩，血流淤滞而促使在脑动脉硬化基础上发生脑血栓形成和脑软化。由于渗性利尿，使水、钠、钾等从肾脏大量丢失，尤其水的丢失较电解质的丢失为多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步加重昏迷。,4.轻度酮症或非酮症 高渗性非酮症糖尿病昏迷为何有严重高血糖而无明显酮症，发生机制可能有以下几方面： (1)高渗性非酮症糖尿病昏迷病人多为非胰岛素依赖糖尿病，血浆胰岛素水平比糖尿病酮症酸中毒者要高，一定量的内生胰岛素量不能应付在某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要，但足以抑制脂肪分解减少游离脂肪酸进入肝脏和生成酮体，故血酮无明显升高。 (2)高血糖本身有拮抗酮体作用。 (3)明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解，减少游离脂肪酸进入肝脏，肝脏生成酮体减少。 (4)高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆生长激素水平比糖尿病酮症酸中毒者低，生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无明显酮症有关。 (5)有的高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆游离脂肪酸水平很高，而无酮症，这可能是由于患者肝脏生酮作用障碍。,临床表现,(一)前驱期: 高渗性非酮症糖尿病昏迷起病一般比较缓慢，在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。,(二)典型期 : 如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重，常伴循环衰竭：由于患者年龄较大，发病前体内水分的储备即较差，加之伴有高糖利尿严重。摄水功能障碍明显患者脱水情况比较重。体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。,(2)神志及局灶中枢神经功能障碍： 患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。一般认为，本症患者意识障碍存在与否主要取决于血浆渗透压升高的速度与程度，与血糖高低也有一定关系，而与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的表现。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征。从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外。运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达到40以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。,实验室检查,血糖 极度升高， 通常33.3mmol/L(600mg/dl) ， 甚至可达83.3 266.7mmol/L(15004800mg/dl)。 2.电解质 血清钠常增高至150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾查 可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较 少所致的继发性醛固酮分泌状况。在胰岛素及补液治疗后，即使有高血钾者亦 可发生明显的低钾血症。血氯可稍增高。 3.血浆渗透压350mmol/L 或有效渗透压320mmol/L(有效渗透压不包括尿 素氮部分)。按公式计算：血浆渗透压(mmol/L)2(钠钾)mmol/L血糖 (mmol/L)尿素氮(mmol/L)正常范围：280300mmol/L 4.血尿素氮常中度升高，可达28.5632.13mmol/L(8090mg/dl)。血肌酐亦高，可达442530.4mol/L(56mg/dl)，大多属肾前性(失水，循环衰竭)，或伴有急性肾功能不全。,5.血常规 :白细胞在无感染情况下也可明显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量 可升高。部分病人可有贫血，如红细胞比容正常者大多有贫血并存。 6.尿常规: 尿比重升高多1.030,病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿，尿 糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 7.血二氧化碳结合力: 血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能 不全时，血pH 值降低。 8.血酮体 :大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。 9.其他 :血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C 肽测定含量可降低，但均 不如糖尿病酮症酸中毒时明显。 其他辅助检查：脑脊液检查，渗透压及葡萄含量均升高。,诊断,根据高渗性昏迷病人的临床表现特点，和可能存在的诱发因素，结合血糖、血钠和血浆渗透压的测定，可及时做出正确诊断。,鉴别诊断,应注意与其他病症的鉴别和并存： 1.糖尿病酮症酸中毒 可与高渗性昏迷并存。此时，不仅血糖高、血钠高和血浆渗透压高，而且血酮也高，血pH 和CO2 结合力降低，尿酮体强阳性。 2.糖尿病乳酸性酸中毒 高渗性昏迷同时并发乳酸性酸中毒的占50%。 3.脑血管意外 一般糖尿病并发脑血栓形成者以较小动脉受影响多，可有肢体功能障碍表现，但较少发生意识障碍和昏迷的。,治疗,高渗性非酮症糖尿病昏迷是内科急症，病死率很高，必须迅速抢救。其治疗 原则如下: 1.常规治疗 (1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。 补液的种类和浓度，目前多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握： A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。 B.血压正常而血钠150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，血钠在140150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.8916.67mmol/L(250300mg/dl)时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。 C.休克患者或收缩压持续10.7kPa(80mmHg)者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。,补液量的估计，可按血浆渗透压计算病人的失水量，计算公式：失水量(L)病人血浆渗透压(mmol/L)300/300 (正常血浆渗透压)体重(kg)0.6也可按病人发病前体重的10%12%估算失水量作为补液量，一般为18L，平均为9L。 补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充11.5L，前4h 补充1.53L，以后逐渐减慢速度，一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补液46h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。 补液途径：目前使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。以往单纯静脉输注易引起心衰和脑水肿，具体方法：经胃管每4h 注入温开水300400ml，直至意识完全清醒能主动饮水为止。,(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，目前多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。当血糖降13.89mmol/L(250mg/dl)时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每24g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。 (3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。目前不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入12ml 磷酸钾，6h 内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。 (4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内。,治疗诱因及并发症： A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效