2010中心静脉插管相关性感染及护理课件

,中心静脉导管相关性感染及护理,PICC并发症及处理方法,思考题:,1、中心导管相关性感染的临床诊断是什么？ 2、导管相关性感染常见的感染途径 ？ 3、PICC置管后的主要并发症? 4、机械性静脉炎的护理对策？,随着医学科学技术的发展，建立血管通路进行医疗处置已经成为当今医疗发展中不可或缺的一个步骤，同时也成为护理人员最为密切的一项日常工作。中心静脉导管置管是危重症抢救、肿瘤科化疗病人有效的治疗措施之一。然而，无论在国内还是在国外，静脉导管相关的并发症，尤其是导管相关性的感染是医院内感染一个相当重要的课题。,据统计，静脉导管的感染占医院感染的13，仅次于尿路感染。而90的静脉导管感染是发生于中心静脉置管。导管相关性感染的发生将增加医院的成本，延长住院天数，增加死亡率。,一、 中心静脉导管相关感染的危害,导管相关性感染: 流行病学,美国ICU每年16,000例CRBSI 病死率18% (0 35%) 每年死亡500 4,000例 每例CRBSI医疗费用$28,690 56,000 每年费用$60,000,000 460,000,000,CDC. MMWR 2002; Heiselman JAMA 1994; Dimick Arch Surg 2001,国内文献显示， 50以上的ICU危重症病人进行中心静脉插管，且易发生医院获得性血行感染，使病死率和医疗费用显著增加。因此，参与中心静脉输液治疗及其系统维护的护理人员必须懂得输液相关的感染预防知识，减少静脉导管相关感染的发生。,二、 导管相关感染的类型,1. 根据美国疾病预防控制中心对导管相关性感染的临床定义为： （1）导管微生物定植：插管部位无临床感染征象，而导管末端培养发现微生物。 （2）局部感染：穿刺部位2CM内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。 （3）小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。,（4）隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。 （5）输液相关的血液感染：输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原体，且无其他感染来源者。 （6）导管相关性血液感染： 导管培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如：发热、寒战和/或低血压，而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据。,（3）小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。,（3）小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。,（3）小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。,2. 我国卫生部于2001年颁布了医院感染诊断标准试行版，对导管相关性感染的诊断做出说明：,（1）临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 沿导管的皮下行走部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。 （2）病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,三、 静脉导管相关感染的途径,1. 微生物的来源 只要静脉输液系统出现污染，就会导致静脉相关的感染。例如：输液辅助装置、输液器、导管、更换导管及敷料时、给药时等；也可以因为洗手不彻底、在插管或更换敷料时不正确使用无菌技术、皮肤消毒不正确；或者是没有及时更换潮湿、污染、不能维持一个无菌封闭状态的敷料；当中心静脉导管置于带呼吸机插管患者的锁骨下或颈部时，气管插管的分泌物就可能污染静脉穿刺部位。,2. 常见的感染途径,（1）相关的药液 药液的污染是导致感染的主要原因之一，可以出现局部的或全身症状，所导致的后果可以仅仅是局部的疼痛或不适，也可能致死。这些导致感染的微生物可能数量庞大且仍旧不易肉眼观察到。因此，应密切检查相关的输液产品的质量，例如：安瓿或塑料袋是否有缝隙或渗液，液体的颜色、透明度。,（2）相关的给药设备,静脉输液的辅助给药装置。例如：肝素帽、输液器、输液接头或三通开关等，这些设备在生产运输过程中、治疗开始时或治疗过程中，均可能受到污染。所有这些给药的辅助设备一旦受到污染，均可能进入输液系统而导致导管相关的感染。,（3）穿刺部位皮肤 皮肤是静脉输液相关的细菌感染的主要来源和途径。穿刺部位的微生物定植是导致导管相关的感染发生率最高的，同时也是造成大部分的静脉相关的血流性感染的原因。,（4）相关的导管 导管的设计和合成材料是导致感染并发症的危险因素之一。另外，导管的尺寸也是一个主要因素，导管越粗，穿刺时对皮肤和血管的损伤就越大；同时较粗的导管很难用敷料完整的固定好。,中心静脉导管相关性感染: 发病机制,四、 静脉导管相关感染的预防措施,1. 一般原则 A. 在科室实施中心静脉导管相关的血流性感染（CRBSI）发生率的监测，跟踪其发生率的变化，协助识别感染控制实施过程中的缺陷。,B、手卫生：改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,C、最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于操作者而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),2. 导管的选择,A. 预期静脉输液治疗超过7天时，应选用中等长度静脉导管或PICC。 B. 若患者需要长期间歇性静脉输液治疗, 则建议使用完全皮下埋置的导管。若患者需要频繁或连续使用静脉输液治疗，则建议使用PICC或隧道式导管。 C. 目前不主张儿科患者使用抗生素或消毒剂涂管壁的CVC。 D. 在满足治疗监护的前提下，尽可能使用端口或管腔较少的中心静脉导管。,3. 导管穿刺部位的选择 中心静脉导管相关性感染与插管部位的影响,A. 中心静脉导管放置在何处需权衡放置部位发生感染及机械性并发症的风险和好处（例如: 气胸、误入锁骨下动脉、锁骨下静脉破裂、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓、空气栓塞等）。 B. 成人患者放置非隧道式导管时（CVC），尽量使用锁骨下穿刺（优于颈部及腹股沟处）以减少感染的风险。 C. PICC的优势,4. 留置导管,A. 应由受过专业训练的医护人员进行穿刺与护理。 B. 应佩戴清洁手套操作外周静脉导管部位的穿刺与护理，应佩戴无菌手套进行动脉和中央静脉导管部位的穿刺与护理。 C. 行中央静脉或动脉导管穿刺，须执行最大化的无菌屏障（包括PICC）, 使用无菌技术包括戴帽子、戴口罩、穿灭菌手术衣、戴灭菌手套、使用灭菌大手术巾。 D. 任何进行置管穿刺的穿刺次数不应超过2次，以免因多次不成功造成血管不必要的损伤。 E. 由于紧急情况未能严格执行无菌技术操作而实施的外周静脉置管,必须在24小时内进行更换。,5. 导管及穿刺部位的护理,A. 常规要求 当使用多腔导管进行静脉营养液输注时，应有特定的一路导管输入。,B. 导管固定,（1）常用于固定导管的材料包括：无菌胶带、完全密闭的透明半渗透性敷料、或专用导管固定装置等。 （2）当使用无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管针座处，不能将其直接粘贴在导管与皮肤的连接处。 （3）使用透明的半渗透性敷料固定导管时，必须按照规定的操作指南进行。即：如若需要，只有无菌胶带才能置于敷料下。 （4）脱出的导管不应被重新送入血管。,C. 导管穿刺部位的敷料更换,（1）敷料必须维持导管穿刺部位的无菌、密闭的环境。 （2）更换敷料时应佩戴清洁或无菌的手套。 （3）透明敷料应在短期外周静脉导管移除或重新放置时，一同更 换；中心静脉应至少每周更换透明敷料一次。 （4）纱布敷料常规48h更换。 （5）透明敷料潮湿、松脱或污染时更换。,（5）如果放置纱布于穿刺部位，妨碍有效的观察或触诊，应每日移除敷料以便观察穿刺部位并更换新敷料。 （6）短期的中央静脉导管敷料更换原则：纱布最多放置2天必须更换，透明敷料应每7天至少更换一次。 （7）如果穿刺部位持续出血、有分泌物或盗汗的病人则建议使用纱布敷料。 （8）应每日观察导管皮肤连接处，同时通过触摸完整的敷料检查是否存在触痛；病人的病历记录中应反映出对导管皮肤连接部位的常规评估及状况。,6. 中心静脉输液系统的维护,A. 有关穿刺部位的观察： （1）应每天透过敷料触诊穿刺部位； （2）应每天透过透明敷料观察穿刺部位； （3）当病人由发生局部肿痛或有感染迹象，应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部位。,B. 有关输液接口、肝素帽的要求：,（1）应使用适当的消毒剂消毒输液接口； （2）注射、连接端口和肝素帽等在连接前应保持清洁无菌； （3）更换中心静脉导管、PICC等注射、连接端口、肝素帽等的最佳间隔时间至少每7天更换一次；,（4）管道连接的注射、连接端口、肝素帽等出现松脱，应随时更换新的无菌接口； （5）当药物或液体输入前，应使用70酒精或碘酒消毒输液接口； （6）当输液接口不需使用时，需用肝素帽覆盖所有输入口； （7）导管或接口或肝素帽内有血块残留应立即更换；,C. 应移除任何已不再需要的静脉导管； D. 注射前或更换敷料时，应使用合适的消毒剂消毒皮肤；应让消毒剂停留于注射部位并待自然风干，碘伏溶液应让其自然风干至少2分钟以上； E. 在皮肤准备注射前或更换敷料时，勿使用有机溶剂 ，例如：丙酮或乙醚 F. 应24小时内更换所有输液器。 G. 血液标本不可由静脉输液管道抽取，除非紧急或导管不继续使用时； H. 有感染发生时静脉输液系统（包括留置针、导管及溶液）应立即更换。,7. 导管置换,A. 不需要为预防导管相关性感染而常规更换CVC、PICC导管。 B. 短期中心静脉导管一般为14天左右；如果发现穿刺部位有脓性分泌物，应立即更换任何类型的短期性中央静脉导管。 C. PICC导管：根据供应商提供的期限。,临床干预中心静脉导管相关性感染,干预措施,NNIS均值,Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, Milanovich S, Garrett-Mayer E, Winters BD, Rubin HR, Dorman T, Perl TM. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2014-20.,PICC并发症 及处理方法,PICC置管的并发症,穿刺时的主要并发症,穿刺失败 疼痛 送管困难 导管异位 出血、水肿 拔导丝困难 空气栓塞 动脉损伤 神经损伤 心律失常,置管后的常见并发症,静脉炎（机械性静脉炎常见） 导管堵塞 导管相关性感染 导管断裂 导管脱出 血栓形成（危害大） 导管内自发返血 穿刺点皮肤过敏,置管前的准备,一、知情同意的准则（优点、价格、并发症、维护） 二、了解生活习惯 三、了解各种检查：血常规、肝、肾功、凝血机制、HIV、梅毒化验 四、是否有禁忌症：如双侧乳腺Ca手术、上腔静脉压迫综合症、局部感染、损伤、患者依从性等,穿刺时并发症发生原因及处理,一、 送导管困难 症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲 原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤痕；静脉硬化 分叉。送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛。病人 体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时， 易出现导管异位或送管困难。 处理 ：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松 调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝； 选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行 穿刺；一边推注生理盐水一边送管；热敷。,穿刺时并发症发生原因及处理,二、导管异位 症状：阻力感、病人不适、导管可有弯曲打折、无法抽到回血、 原因：异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；病人体位不当 测量误差；在头静脉穿刺 预防：摆好病人的体位再行穿刺；阻断颈内静脉法（当送管达肩 部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠胸）；准确测量；准确 修剪；抽回血。 处理：尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异位入颈静脉，可用 10ml生理盐水快速冲管；改变体位；,穿刺时并发症发生原因及处理,三、 渗血、水肿 症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有 斑纹 原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺 选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部 位活动过度。 预防：用药史；实验室结果；熟练穿刺技术。 处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂； 必要时给予止血剂。,穿刺时并发症发生原因及处理,四、拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；未预先冲管 处理：保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停1-2 分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管,穿刺时并发症发生原因及处理,五、空气栓塞 六、动脉损伤 七、神经损伤 八、心律失常,置管后并发症发生原因及处理,一、静脉炎 静脉炎分级：根据统一的静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记录、管理及跟踪 0级：没有症状 1级：输液部位发红、有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状 的静脉 4级：输液部位疼痛有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出,置管后并发症发生原因及处理,机械性静脉炎 表现： 1、发生在置管后2-10天 2、走形发红，条索状改 变，肿涨，痛 3、局部硬结 原因： 1、精神紧张 2、血管条件差 3、送管过快 4、导管材质 5、患者本身因素 对策： 置管前 1、心理护理 2、冲洗手套上滑石粉 3、预冲导管 4、送管动作轻柔 置管后 1、抬高患肢 制动 2、肿胀部位处理：隔湿热敷 喜疗妥 紫外线照射 如意黄金散,置管后并发症发生原因及处理,血栓性静脉炎 表现： 1、患肢肿胀 2、臂围置管前2cm 原因： 1、导管型号与血管粗细不当有关 2、穿刺时损伤血管内膜 3、与置管技术有关 4、原发病,置管后并发症发生原因及处理,细菌性静脉炎 原因：1、不正确洗手 2、不正确的皮肤消毒 3、未遵守无菌操作技术 对策：1、严格无菌技术操作 2、血培养 3、应用抗菌素 4、拔管,置管后并发症发生原因及处理,化学性静脉炎 原因：1、酒精棉签消毒穿刺点 2、酒精灌入导管隧道 预防处理：1、使用酒精消毒应避开穿刺点直径1cm 2、在肿胀部位涂抹静脉炎膏每日3-4次效果甚佳,置管后并发症发生原因及处理,二、导管堵塞 1、非血凝性堵塞 导管失去功能超过40%由此引发 2、血凝性堵塞 末端开口式导管堵塞中最常见原因,置管后并发症发生原因及处理,1、非血凝性导管堵塞 原因： 1、维护不当 2、药物沉积 3、药物配伍禁忌 4、脂类堵塞 5、导管异位 表现： 1、溶栓治疗无效2、可以看到导管内有沉积物 3、在输入不相容药物之后突然发生堵塞或者阻力增加 4、缓慢加重的堵赛通常提示脂类物质的沉积 护理对策： 1、正确冲管 2、合理输入药物 3、掌握药物配伍禁忌 4、确定导管尖端位置,置管后并发症发生原因及处理,2、血凝性导管堵塞 原因： 1、导管末端位置不对或者导管发生异位 2、胸腔内压力增高 3、导管维护不当 4、末端开口式导管最常见 表现： 1、部分、全部回抽或注入困难 2、可以是突然发生的，也可能是逐渐加重的,置管后并发症发生原因及处理,2、血凝性导管堵塞 预防：1、导管末端位置保持正确 2、脉冲式正压封管 3、严格遵守正确的冲封管、冲管容量以及冲管频率的规定 4、尽可能减少可能导致胸腔内压力增加的活动 应对：1、溶栓治疗使用负压注射技术。 2、尿激酶的浓度为5000单位/ml（10万单位/20ml）,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗：负压注射技术,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通， 尿激酶的浓度为5000单位/ml（10万单位/20ml） 10毫升空注射器,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2: 打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3: 回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度 以使导管管腔内形成负压,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4: 旋转三通，使尿激酶溶液注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5: 旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内保留20分钟，以便发生作用,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6: 用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通 弃去回抽的血液,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7: 用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,前茂企业,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step8: 在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器,置管后并发症发生原因及处理,三、导管相关性感染 临床表现：发热、寒战、穿刺点有脓性分泌物、 严重可引起菌血症 感染类型： 1、出口感染 2、隧道感染 3、腔袋感染 4、血流感染 原因 ：1、穿刺点污染 2、导管接头污染 3、药物污染 4、血行种植 5、无菌技术不严格 6、免疫缺陷,置管后并发症发生原因及处理,三、导管相关性感染 护理对策： 1、做好无菌防护 2、固定妥当 3、限制输入TPN的导管输入其它药物 4、局部感染：每天用纱布换药 5、局部或全身使用抗菌素 6、拔管 预防 ： 1、采用碘伏纱布覆盖导管入口 2、终端滤器应用 3、混合配液的应用 4、建议用含抗菌素的贴膜,置管后并发症发生原因及处理,四、导管断裂 临床表现： 1、药物外溢 2、输液困难 3、无法冲洗 原因： 1、未预冲导管 2、导丝划伤导管 3、不正确固定 4、换药不当 5、高压注射所致,置管后并发症发生原因及处理,五、 导管脱出 临床表现： 1、输液速度减慢或停止 2、无法冲管 3、输液时上肢肿胀 4、输液时液体外渗 原因 ： 1、不正确固定 2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定 护理对策 ：1、缝合固定导管 2、换药方法正确 3、动作轻柔 4、护士及患者宣教 5、专业护士操作,置管后并发症发生原因及处理,六、血栓形成 危害：